1、机械通气无创呼吸机通气模式介绍及临床应用无创呼吸机通气模式介绍及临床应用瑞思迈瑞思迈(中国中国)长沙厚德医疗器械有限公司长沙厚德医疗器械有限公司 刘刘 铸铸 2017.2.122017.2.12机械通气的概念 机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的分类 根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创机械通气 概念:指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。无创机械通气无创机械通气是指通过口是指通过口罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建
2、立方式与呼吸机相连或无须建立人工气道的方式而增加肺泡通人工气道的方式而增加肺泡通气的一系列方法的总称。气的一系列方法的总称。具有创伤小、并发症少和使用具有创伤小、并发症少和使用方便等优点方便等优点无创通气明显益处无创通气明显益处 非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的临床治疗益处无创通气的临床治疗益处10 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September1)
3、1)神志清楚，合作治疗神志清楚，合作治疗(二氧化碳储留除外二氧化碳储留除外)2)2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)3)血流动力学稳定血流动力学稳定4)4)无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部损伤面罩的面部损伤5)5)合适的鼻合适的鼻/面罩面罩11 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September1)1)呼吸心跳停止呼吸心跳停止2)2)自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷3)3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）、血流动力学不稳）4)4)面
4、部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形5)5)误吸的可能性极高误吸的可能性极高6)6)不合作不合作1 1、任何轻中重度急性呼衰（、任何轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者无创通气的实施准备 1.病人教育：教育的内容主要有：治疗的作用及目的连接和拆除的方法治疗过程中可能出现的各种感觉和症状，帮助病人正确区分吗正常和异常情况治疗过程中可能出现的问题及相应措施指导病人有规律地放松
5、呼吸，一边与呼吸及协调鼓励病人主动排痰并指导吐痰的方法嘱咐病人（或家人）如出现不适应及时告诉医护人员 2.连接方法的选择 协助病人摆好体位，选择好给氧的通路 选择适合病人脸型的罩并正确置于病人面部，鼓励病人扶持罩，用头戴将罩固定 调整好罩的位置和固定带的松紧度，使之佩戴舒适且漏气量最小。3.密切监测 病情监测：意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫的缓解情况、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血气分析、心电图、面罩舒适程度和对呼吸机设置的依从性。通气参数的监测：包括潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数的设置是否合适，是否有漏气以及人际同步性等。通气模式的选择通气模式的选择CPAP:持续气道正压通气模
6、式 有创通气的PEEP S：自主呼吸模式 约等于有创通气的PSV模式 ST：自主呼吸/时间控制 约等于有创通气的PSVF模式 T：时间控制通气 约等于有创通气的PCV模式 PAC:与ST的区别iVAPS 以肺泡通气量为目标 智能化的压力支持容量保证CPAP:CPAP:持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿 优点、缺点恒定目标治疗压力病人吸气S(S(自主呼吸模式自主呼吸模式):):压力时间患者吸气触发S模式S模式T(T(时间控制通气时间控制通气)：完全依据机器的设定值进行工
7、作 使用的几率很小TTPAC(Pressure Assist Control)模式模式 通气的开始可由呼吸机或患者触发，吸气时间、切换、呼气阶段均由呼吸机决定 类似有创的压力型辅助控制模式，或带触发功能的T模式iVAPS(intelligent Volume Assured Pressure Support)智智能容量保证压力支持模式能容量保证压力支持模式iVAPS通过自动调节压力支持和提供智能后备呼吸频率达到并维持目标肺泡通气。并保证舒适性和同步性。iVAPS 目标肺泡通气目标肺泡通气Va=分钟通气量-死腔量XRRVa反应了真实的通气量，排除了呼吸频率变化引起的过度通气或通气不足。输入的身高
8、（或双臂伸展长度）确定了死腔量什么是什么是IPAP IPAP(吸气相气道正压吸气相气道正压)?)?IPAPIPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。触发后输送的高压相压力。作用：作用：IPAPIPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2CO2的的排除和氧合作用越大。排除和氧合作用越大。TTIPAP大小参数设置官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-2
9、5cmH2O。IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。注意：需不需要增大通气量有无肺大泡 不同的疾病、不同的时期 怎样调节怎样调节IPAP?IPAP?什么是什么是EPAP(EPAP(呼气相气道正压呼气相气道正压)?)?EPAP EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相是呼吸机在
10、病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。压力。作用：作用：EPAPEPAP相当于相当于PEEPPEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善改善V/QV/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型型呼衰）；恰当的呼衰）；恰当的EPAPEPAP可正确影响血液动力学（急性心源性可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的肺水肿）或过高的EPAPEPAP抑制心血管系统（心率加快，血压抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用下降）；采用PEEPiPEEPi的的80%80%值的值的EPAPEPAP可以对抗内源性可以对抗内源性PEE
11、P(COPDPEEP(COPD和哮喘患者）。和哮喘患者）。TTEPAP大小中华医学会官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎样调节怎样调节EPAP?EPAP?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。在S/
12、T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。Max I:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（Ti Max）的和后备呼吸频率（Respiratory Rate）的设置。怎样调节怎样调节呼吸频率呼吸频率?Ti ControlTi ControlTMTM吸气时间窗控制技术吸气时间窗控制技术Ti Max Ti Max:限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换Ti Min:T
13、i Min:防止限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。注意：COPD患者IPAP Min 尽量设定为最小；怎样设定最长吸气时间（怎样设定最长吸气时间（IPAP MaxIPAP Max）和最短吸气时间（）和最短吸气时间（IPAP MinIPAP Min）限制）限制方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值方法二：也可以先将IPAP Max调大，IPAP Min调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.20.5秒作为IPAP Max，减去0.2秒作为IPAP Min注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的
14、进行新的设定IPAP MAX和IPAP MIN设定怎样调节怎样调节上升斜率上升斜率/上升时间上升时间?上升时间300ms上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。调节范围=Min，(90)900ms，单位：ms=毫秒作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改气道湿化的重要性：纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性湿化不湿化不足足气道湿化方法减少经口漏气多喝水使用加温湿化器根据患者需要调节合适的档位美国呼吸治疗协会（美国呼吸治疗协会（A
15、ARC）推荐）推荐吸入气体温度吸入气体温度 33 33 2 2吸入气体绝对湿度至少吸入气体绝对湿度至少 30mg/L30mg/L氧气的连接给氧方法不当或氧浓度低给氧方法不当或氧浓度低-一般选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有一般选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有效效吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50%用氧注意：从机器出气口侧口氧接头上氧，氧气湿化瓶中的水倒掉，流量大于普通氧疗无创正压通气参数常用参考值无创正压通气参数常用参考值参数 常用值 潮气量 612ml/kg 呼吸频率 1220次/分 吸气流量 递减型、峰值为4060L/分 吸气时间 0.81.2秒 吸气压力 1025 c
16、mH2O 呼气压力 45cmH2O（型呼吸衰竭时用610cmH2O）观察人机是否同步不同步原因a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、疼痛；d、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；e、肺不张、血气胸等；f、胃潴留或尿潴留。处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；使用注意事项：避免强求患者闭嘴呼吸 张嘴呼吸是患者在通气阻力增加或通气动力不足情况下的代偿方式，可显著减少呼吸阻力。强求闭嘴、用鼻腔呼吸必然导致呼吸阻力的显著增加和对面（鼻）罩的不耐受，此时需要增加通气压力，一旦通气辅助足够，患者自然会闭嘴。避免强求患者根据医生的指令呼吸 现
17、代呼吸机的同步性显著改善，在通气模式和参数皆合适的情况下，呼吸机会根据患者的需求自动、迅速的调节通气;若医护人员不断发出吸、呼气指令，反而更容易发生人机对抗。减少漏气 尽管现代的无创呼吸机有强大的漏气补偿功能，但漏气也会导致氧气的大量流失 是Fio2下降，反而容易出现SaO2的下降。选择适当的最低压力 既要避免通气压力不足 也要避免通气压力过大 否则也会导致漏气量增加和SaO2的下降患者的选择 包括轻重度和数量的选择。对缺乏无创通气或呼吸机应用的操作者而言，选择太重的患者不合适 选择太轻的患者依从性更差；而病情较重、有明显的呼吸肌疲劳的患者对辅助通气的需求高，依从性好，应首选。若操作者有熟练的
18、操作技术和技巧，则可根据实际情况选择各种病情的患者。无论是家属还是患者 都有较强的从众心理，一位或两位患者应用呼吸机的依从性差；而不少于三台呼吸机同时应用，形成一个群体后 则操作容易得多。监测 要随访动脉血气和经皮SaO2监测，但更要重视临床表现、机械通气波形图的监测和影像学资料的观察，特别是临床表现。呼吸、心率增快，大汗、张口呼吸，辅助呼吸肌活动，三凹征阳性是呼吸阻力太大或通气不足的表现，更多情况下是呼吸机参数调节不当所致。呼吸机的常规保养与消毒1.环境温度、湿度适宜。2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。3.电源要有稳压装置，电压不超过220V的10%。4.防尘保洁，空气过滤网定
19、期清洗（1次/周）5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温28-23C，随时补充湿化器内蒸馏水，每天耗水300-500ml。6.滤水杯内冷凝水及时倒掉。7.呼吸机管道脆、易折、易破、漏气，因此固定应牢。8.管道消毒按程序进行。9.机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭。10.机器平移、防倒、定期通电、检修、整机功能测试。11.每次用后行性能及使用时间、人次登记，以便进行,成本效益分析。常见原因常见原因处理处理漏气管路面罩连接不正常/未选用标准面罩 管路面罩连接是否紧密/选用标准面罩管道脱落管道脱落机器传感器未感应到管路连接 重新连接管路压力过低压力过低通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足通气回路
20、脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管接好管道；套囊适量充气或更换导管压力过高压力过高呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机对抗；叹息通气时折、导管移位；人机对抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置吸痰；调整导管位置调整报警上限；药物对症处理调整报警上限；药物对症处理MVMV过低过低气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸对因处理；增加通气量或兴奋呼吸MVMV过高过高自主呼吸增强；报警限调节不适当自主呼吸增强；
21、报警限调节不适当适当降低通气量；调整报警限适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度吸入氧浓度气源故障；调节气源故障；调节FiOFiO2 2不当；氧电池故障不当；氧电池故障对因处理对因处理窒息报警窒息报警常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人对因处理对因处理呼吸暂停呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理对因处理无排气口面罩报警无排气口面罩报警使用无排气口面罩或机器探测不到排气口使用无排气口面罩或机器探测不到排气口压力流量传感器有偏差压力流量传感器有偏差选用有排气口面罩或清理面罩排气口选用有排气口面罩或清理面罩排气口校准压力流
22、量传感器校准压力流量传感器系统错误报警系统错误报警呼吸机常见报警的原因和处理呼吸机常见报警的原因和处理常见的不良反应和并发症 1.口咽干燥，排痰障碍 2.面罩压迫皮肤损伤 3.紧张、恐惧 4.胃胀气 5.漏气解决方案 1.口咽干燥，排痰障碍 原因：无创通气高速的气流未得到充分的湿化，气体进入口咽部后带走大量水分，引起呼吸道失水增加而出现口咽干燥，造成痰液干结，不易咯出。护理对策：进行无创通气时避免张口呼吸，说话。防止气流冲击加重咽痛。鼓励患者咯痰，配合叩背、雾化吸入的方法，必要时经口吸痰清除口咽部分泌物。解决方案 2.面罩压迫皮肤损伤 原因：固定鼻面罩时固定带过紧，影响面部血液循环。通气时间过
23、长，有研究表明!，持续口鼻面罩通气48H 以上，皮肤损伤率高达78%。护理对策：选择合适的鼻面罩，调节固定带适宜的松紧度，密切观察患者使用面罩情况 佩戴面罩时垫塞干净的敷料或人造软垫于鼻梁、额部、下颌,使用额垫同时还能减少鼻面罩的上下滑动,从而减轻对皮肤的压力，增加舒适感。必要时局部涂软膏以减少摩擦。解决方案 上机后68 H取下面罩休息35min,此时采用鼻导管吸氧,氧流量56Lmin,避免患者缺氧,并采用局部按摩等方法预防面部并发症的发生.一旦皮肤发生红肿、破损时,用抗生素软膏如百多邦、金霉素软膏敷于创面,保持局部清洁干燥.轻揉局部,促进愈合.解决方案 3.紧张、恐惧 原因：由于患者对无创呼
24、吸机的性能,使用目的以及自身病情缺乏相关知识造成.护理对策：在使用无创呼吸机前向患者耐心做好解释工作,说明无创通气的必要性、安全性、有效性、原理、操作程序,取得病人的理解与信任.解决方案 4.胃胀气 原因：通气模式选择不当,导致人机对抗,使患者产生腹胀,并加重呼吸困难.长期卧床患者,胃肠蠕动减慢发生腹胀、便秘,各种毒素导致的肠麻痹,加重腹胀.护理对策:做好基础护理,保持患者大便通畅;清醒患者使之半坐卧位,嘱其闭口用鼻呼吸,减少吞咽动作;长期卧床的患者需勤翻身,必要时可予以小茴香或芒硝热敷肚脐,同时予手法按摩,行胃肠减压,加用促进胃动力药的方法减轻腹胀.解决方案 5.漏气 原因：鼻面罩的大小不合
25、适,角度调节不平衡 护理对策:根据患者的脸型，选择配戴合适的鼻面罩，并调整固定带长度，以两侧系带各能放一小指为宜。注意鼻面罩的密闭性，若患者面颊部极度消瘦出现漏气，可在漏气处垫块小纱布。对于使用鼻面罩的患者,治疗期间嘱其尽量保持嘴部闭合.对于不能很好配合,口腔漏气较多的患者,可使用口鼻面罩或使用下颚带.使用后的保养与消毒 呼吸机一次使用无论时间长短都要进行消毒。(1)硬件的消毒呼吸机外部消毒：用酒精纱布擦净后，用紫外线照射，禁用过氧乙酸或甲醛熏蒸。呼吸机内部的消毒：使用后给予清洁、洗尘、调试和保养要求由专业人员进行操作。总结总结:无创呼吸机的应用有赖于患者的积极配合及医无创呼吸机的应用有赖于患
26、者的积极配合及医护人员的熟练操作，也有赖于护士的自身素质和观护人员的熟练操作，也有赖于护士的自身素质和观察能力，要求护理人员必须有冷静的头脑、精湛的察能力，要求护理人员必须有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，以及善于分析问题和解技术以及良好的职业素养，以及善于分析问题和解决的能力。进一步增强患者的舒适感和耐受性，提决的能力。进一步增强患者的舒适感和耐受性，提高无创呼吸机治疗的效果。高无创呼吸机治疗的效果。谢 谢1.对于整个市场而言，生产要素的供给与一般产品的供给曲线一样，也是一条向右上方倾斜的曲线2.但是由于不同生产要素各具特点，所以并非所有要素的供给曲线都是正斜率曲线。3.如果有人以
27、推销员、修理工等身份要求开门，可以说明家中不需要这些服务，请其离开；如果有人以家长同事、朋友或者远方亲戚的身份要求开门，也不能轻信，可以请其待家长回家后再来。4.要经常收听收看天气预报，密切注视天气变化，了解掌握灾情预测预报，做好防洪自护。要认真学习有关汛期防灾抗灾的知识，提高自我保护能力5.避免将一般细节性的讨论过程发送给领导。领导更关注结果，而不是反反复复地沟通过程，可以将阶段性成果发送给领导。如果是重要事件，领导需要直接参与或了解过程，则必须发送或抄送。6.态度是最根本的问题，态度在某些时候起着决定性的作用，态度是行动的前提，态度受价值观的指导，态度是为人处世的基本原则。凡事态度积极，就已经成功了一半！7.客户才是企业真正的老板，如果企业丧失了客户，就失去了生存的基础，所以给客户提供卓越而周到的服务是企业发展的重要策略，企业必须重视客户服务。8.增加服务意识，不仅对企业有利，更能提高员工自身的服务技能，对个人的成长和发展都有着紧密的联系，可以丰富职业生涯，使自己成为专业型服务人才。
