1、胺碘酮的临床应用刘少稳刘少稳上上 海海 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院心内科心内科胺碘酮发展简史,:胺碘酮(，)为含碘苯呋喃衍生物90ys196270ys80ys2000ys冠脉扩张剂冠脉扩张剂CAST特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口口 服服静静 脉脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天数小时之内 生物利用度35-65%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物
2、肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少药动学特征药动学特征血浆浓度血浆浓度各脏器分布各脏器分布心肌浓度心肌浓度临床疗效临床疗效肝脏代谢肝脏代谢DEA胆汁胆汁胎盘胎盘乳汁乳汁生物利用度生物利用度负负 荷荷 量量分布半衰期分布半衰期代谢半衰期代谢半衰期达峰时间达峰时间半衰期半衰期生物利用度生物利用度 多通道阻滞剂多通道阻滞剂类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)(类药物类药物)非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体(类药物类药物)钙通道阻滞钙通道
3、阻滞(轻度轻度)(类药物类药物)房颤的药物治疗维持窦律Pts without Recurrence(%)100806040200Days of Follow-up0100200300400500600Sotalol(n=101)NEJM 2000,342:913治疗策略的转变治疗策略的转变?平均随访年例房颤患者（至少合并一项血例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组维持窦律组 控制心室率组控制心室率组 窦律维持率窦律维持率 心室率成功控制率心室率成功控制率 全因死亡率（全因死亡率（)缺血性脑卒中率（缺血性脑卒中率（)两组患者的生活质量、心功能指标差两组患
4、者的生活质量、心功能指标差异均无显著性异均无显著性研究诠释研究诠释v节律控制组窦律维持不充分节律控制组窦律维持不充分()()，心率，心率 控制控制组转为窦律，稀释了两种治疗策略间的差组转为窦律，稀释了两种治疗策略间的差异异v抗心律失常药物的致心律失常作用增加了抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率死亡率v节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件达到和未达到要求心室率无事件生存率达到和未达到要求心室率无事件生存率.心室率控制不改善预后心室率控制不改善预后窦性心律降低死亡率窦性心律降低死亡率.v 新发持续性房颤给予次电复律新发持续性房颤给予次电复律v 房颤频发，
5、症状严重房颤频发，症状严重v 房颤初发不频发房颤初发不频发不用不用v 老年老年控制心室率（循环障碍复律）控制心室率（循环障碍复律）v 有卒中危险因素有卒中危险因素华法林华法林v 一个以上抗心律失常药物治疗无效一个以上抗心律失常药物治疗无效消融消融 房颤药物治疗房颤药物治疗概要概要 .急诊控制 ()无、不伴旁道 、()其他药物无效 (、)()普酰胺依布利特丙吡胺 (、)()、无旁道 地高辛 (、).慢性治疗 ()通常情况 (、)()、无旁道 地高辛 (、)(、)反复发作的持续性房颤反复发作的持续性房颤永久性房颤永久性房颤 心室率的控制心室率的控制 （）（）,.():.伴心衰的房颤患者单纯应用地高
6、辛不改善预后药物 给药途径 天 天 推荐力度 循证依据 推荐力度 循证依据多非利特 氟卡胺 依布利特 普罗帕酮 胺碘酮 丙吡胺 奎尼丁 普鲁卡因胺 地高辛 索他洛尔 房颤的药物治疗房颤的药物治疗转复窦律转复窦律证 实 有 效效果较差研究较少不应使用 房颤的药物治疗房颤的药物治疗窦性节律维持窦性节律维持 氟卡尼氟卡尼 心律平心律平 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮多非利特胺碘酮多非利特 无轻微心脏病无轻微心脏病双异丙吡胺双异丙吡胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺奎宁丁奎宁丁考虑给予非考虑给予非药物治疗药物治疗左室肥厚左室肥厚氟卡尼氟卡尼心律平心律平心功能障碍心功能障碍 冠心病冠心病 高血压高血压索他洛尔索他洛尔
7、胺碘硐胺碘硐胺碘酮胺碘酮双异丙吡胺、普鲁双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎宁丁卡因酰胺、奎宁丁胺碘酮、胺碘酮、索他洛尔索他洛尔是是否否胺碘酮多非利特胺碘酮多非利特 房颤的导管消融治疗房颤的导管消融治疗 PARSPVLPVRIPVLAAPA急性心肌梗死，心室率控制急性心肌梗死，心室率控制()控制室率的药物 阻滞剂、非吡啶、洋地黄、胺碘酮()指南推荐药物 静注胺碘酮，减慢心率，改善功能 、静给阻滞剂和，用于控制心功能 良好的心室率(无哮喘、无)、伴和，静给洋地黄 、患者不能接受类药物 、连续例伴心室率在连续例伴心室率在 以上的患者以上的患者,例重度心衰，例肺水例重度心衰，例肺水肿，例心源性休克肿，例心源
8、性休克 .例例()在内转为窦性心律，例在内转为窦性心律，例()在内复律。时窦律在内复律。时窦律组心率从降为组心率从降为()，未复律组心率从降为，未复律组心率从降为(周者周者 改口服改口服 二周后二周后l （）l 或引起血流动力学障碍给予非同步电或引起血流动力学障碍给予非同步电 复律，复律，(，)()()；持续单形性伴有心绞痛、肺水肿或低血压（持续单形性伴有心绞痛、肺水肿或低血压（）给予同步电复律）给予同步电复律()()()()无脉电除颤无效者首选胺碘酮静注或无脉电除颤无效者首选胺碘酮静注或 后，再次电除颤后，再次电除颤()()持续单形性，血流动力学稳定持续单形性，血流动力学稳定 胺碘酮胺碘酮
9、，如需要隔可重复，如需要隔可重复 静滴静滴 ()()静滴静滴 ()()(，)持续性伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律持续性伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律不能转复或转复后复发，选用静注后口服，维持窦律不能转复或转复后复发，选用静注后口服，维持窦律 （，）（，）段抬高心肌梗死中的应用段抬高心肌梗死中的应用 室性心律失常的诊疗和心源性猝死室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南的预防指南v与 和 合作共同完成v 胺碘酮总的长期生存益处还有争议。v 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益v 荟萃（)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝
10、死和总死亡率。受体阻滞剂是基础治疗（比索洛尔、倍他乐受体阻滞剂是基础治疗（比索洛尔、倍他乐克缓释片）克缓释片）临床症状重、临床症状重、受体阻滞剂治疗无效受体阻滞剂治疗无效选用胺选用胺碘酮碘酮血流动力学不稳定、致命性室性心律失常血流动力学不稳定、致命性室性心律失常；室速发作频室速发作频导管消融治疗导管消融治疗合理应用合理应用受体阻滞剂和胺碘酮可减少放电受体阻滞剂和胺碘酮可减少放电不能用类抗心律失常药物不能用类抗心律失常药物伴有器质性心脏病室性心律失常的治疗伴有器质性心脏病室性心律失常的治疗在中特殊地位(1)延长复极时间，但不同于其他类药物，即使(2)显著延长，几乎不发生，使用不需监测间期(3)(
11、)在快速心率时表现钠通道阻滞，但不影响室内传导，可用于和宽波者，无类药物的促心律失常作用(4)()具受体阻滞作用，相对较弱，负性肌力作用被延长纠正(5)()对病态心肌钙通道阻滞作用小，不带负性肌力作用，可用于心衰(6)()按经验给药，无需电生理试验或指导与药物相互作用抑制经途径代谢的药物，包括()抑制，降低代谢()抑制，降低代谢()抑制，降低和代谢()抑制地高辛肾脏排出，抑制糖蛋白膜转移系统 因此，服用要注意干扰其他药物的代谢（）、减量、()应用绝对禁忌症()甲亢甲亢()肝硬化或其他严重肝脏疾病肝硬化或其他严重肝脏疾病()弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化以前应用该药有过严重不良反应以前应用该药有过
12、严重不良反应不良反应肺毒性()()最严重的毒性反应，年发生率；研究中，年随访停药，是因肺脏毒性而停药()表现咳嗽、气短、发热，肺间质纤维浸润、弥散功能()原因不清，可能与过敏反应和大面积的磷脂沉着有关，可出现在治疗的早期()或晚期(月)()早期认识、及时停药，可用皮质醇，多数病例可逆()易患因素：老年人、维持量、长时间用药不良反应肺毒性）“肺毒性”诊断：症状二氧化碳弥散功能()下降（敏感性，特异性）:.,.()肺纤维化是否可被预测肺功能？.,.()研究也发现既往有肺部疾病者有较高的死亡率，但胺碘酮的应用并不增加这些患者肺纤维化的发生率和总死亡率。不良反应甲状腺（）机理:胺碘酮，有机碘(正常)反
13、 增加 反 增加 减低 增加 胺碘酮胺碘酮口服影响甲状腺生理，是治疗的正常口服影响甲状腺生理，是治疗的正常甲功反应，月后多恢复正常甲功反应，月后多恢复正常慢性作用机制()降低细胞内水平 抑制、进入细胞 抑制转成 抑制与核糖体结合()参与膜钾通道的基因表达(如 即)()干扰了钾通道的功能 .甲状腺功能亢进的预防和处理甲状腺功能亢进的预防和处理开始应用前测定开始应用前测定TSH，FT4，FT3TSH正常正常每每3-6月重月重复一次复一次TSH0.1 IU/L,FT4和FT3正常或仅轻度升高，2-4周复查甲状腺超声和多甲状腺超声和多普勒检查普勒检查如有可能停如有可能停用胺碘酮用胺碘酮TSH4.5 I
14、U/L,FT4正正常或升高常或升高,治疗时间治疗时间6月亚临床甲减月亚临床甲减TSH4.5 IU/L FT4减低临减低临床型甲减床型甲减有症状或怀孕：有症状或怀孕：甲状腺素治疗甲状腺素治疗无症状：无症状：3月月后复查后复查TSH甲状腺素治疗甲状腺素治疗 Basaria.Am J Med 2005:706TSH4.5 IU/L,TSH4.5 IU/L,FT4,FT4,治疗时治疗时间间33月，观察月，观察不良反应肝毒性()()转氨酶()升高，年发生率()很少有自觉症状，个月查一次肝功能()高出正常倍应停药，除非有危及生 命的心律失常()并发肝硬化极少见，但致死性不良反应肝毒性 爆发性肝炎聚山梨醇酯
15、 :.,.().,.().不良反应神经毒性（）()共济失调、震颤、感觉异常，外周神经疾病所致 剂量降低周时减轻,年发生率 .,.()()视神经病变，视神经炎可致失明（），停 药后可恢复 .,.()()角膜色素，轻微视力模糊，停药后多 可恢复 .,.().不良反应皮肤毒性（）()日光过敏性皮炎常见，应避免日晒()皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围不良反应静脉炎（）血栓性静脉炎血栓性静脉炎:发生率，增加倍发生率，增加倍().,.().岁男性因腹主动脉瘤于外科手术出现房颤，经中岁男性因腹主动脉瘤于外科手术出现房颤，经中心静脉给于胺碘酮治疗，负荷量心静脉给于胺碘酮治疗，负荷量 后每日后每日，后胸片，后胸片
16、和增强和增强 发现上腔静脉插管周围有一占位病变，胺发现上腔静脉插管周围有一占位病变，胺碘酮改为口服后占位病变逐渐缩小，个月时完全碘酮改为口服后占位病变逐渐缩小，个月时完全消失。消失。.,.()心脏不良反应（）(1)：有报告在极度间期延长时，发生率 和试验，的发生率分别为、(2)服用过程一旦发生，要查诱因。发生剂量依赖性(3)()单次口服,.()(4)()有过药物性的患者长期应用胺碘酮是安全的，间期在服用胺碘酮后明显延长，但在发生和没有发生期间间期没有区别（,）(5).,.()服用期间常规检查指标.心.肝功能检查 肝.肺功能、线胸片 肺.甲状腺功能 甲状腺服用第一年个月一次第二年后半年一次复查总 结(1)因为AM在抗心律失常上的有效性和安全性，是目前应 用最广的AAD(2)它的价值在于能安全地用于各种器质性心脏病患者，尤 其是心梗和心功能不全者(3)AM抗心律失常的临床应用定位于房颤复律和窦律维 持，室速/室颤的防治和二级预防(4)AM有较多的心外副作用，在长期应用中应加强随访
