1、超声介入的临床应用王冬冰、刘学键超声介入定义：（Interventional Ultrasound）n定义：为满足临床诊断与治疗的需要，在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药等技术操作。n优点：n 1、可以避免某些外科手术而能达到与手 术相媲美的效果。n 2、实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。超声引导穿刺的技术原则一.小病灶穿刺注意：纵向分辨率横向分辨率局部容积效应由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制，实际上可有数毫米的偏差。超声引导穿刺的技术原则二.影响穿刺准确性因素 导向器或引导针的配置 呼吸造成的移动 穿刺力造成的移动 针尖形状不对称性
2、 组织的阻力过大或不均衡，穿刺针的弯曲、变形超声引导穿刺的技术原则三.穿刺途径的选择1、上腹部与胸膜腔穿刺近膈面肿瘤,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔三 穿刺途径的选择n2、胆囊穿刺n选择经过胆囊床的入路。n非目标时，禁忌胆囊穿刺。三 穿刺途径的选择n 腹部穿刺与消化道n 胃肠道本身的肿瘤或病变-用细针穿刺是安全的。后腹膜病变（如胰腺）-难免要穿过胃或肠，无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺或后腹膜脓肿-侧腹壁进针。n腹膜后穿刺途径n 经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺、胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。穿刺针的直径规格n国际规格 16G
3、 18G 19G 21G 23Gn国内规格 16号 12号 10号 8号 6号n外径（mm）1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 n内径（mm）1.4 1.0 0.8 0.6 0.4超声引导穿刺+细胞学检查：n关于安全性和并发症n较安全；并发症发生率0.11.0%,主要有出血、感染、渗液、胆瘘、胰腺炎、针道种植等。n关于适应症：原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症：n疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。n影像学诊断显示肿块较大、侵犯较广，已无法切除。手术未取活检或活检失败。n怀疑是转移性肿瘤需确诊。n疑良性病变须获得组织病理诊断。相对禁忌症n有出血倾向n大量腹水、预计生存期较
4、短的晚期病人。n位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。n胰腺炎发作期应避免穿刺。n对肝脏明显肿大，宜谨慎。操作方法n消毒后，再次确定进针部位,n局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通过活检部位时固定探头。n嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针栓，迅速将针推入肿块2-3cm，并旋转以离断组织芯，或提插2-3次，出针。n粗针活检,目前多用自动弹射枪,16G-18G,针芯和针鞘的推进,快速自动完成,弹射后即可拔针,组织芯已在针槽内,使用方便,标本处理方法同细针组织学活检法。n把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定组织条，细胞涂片。粗针活检送病理。我院所用自动弹射装置我院所用自动弹射装置注意事项n
5、对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块，对周围组织损伤越少越好。n近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织n取样有代表性。n可疑良性病变用粗针活检n可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样n再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试典型病例介绍：n肝癌介入：n1.、关于适应征的选择、关于适应征的选择n单发结节单发结节 直径直径3cmn 多发结节多发结节 数目数目枚枚n 肿块位置肿块位置 合适合适n Child分级分级 最好位于级，级最好位于级，级n2.、关于病理确诊、关于病理确诊n3、关于疗效判断、关于疗效判断n超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。超声：回声增强，
6、瘤体缩小，边界模糊，血流消失。nCT或或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化平扫低密度或低信号，增强无强化n 生化：下降生化：下降 等。等。n 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。机理：肝癌细胞-凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微 适应症：主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。药品和器具和方法：n纯度99.5%以上的医用乙醇n特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔）n注射必须慢，可以有亲和时间。n
7、下缘中心上缘（包膜周边易复发）n穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。用量和疗程:n整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4【r+0.5】3/3 多部位癌30mln每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏死。疗效判断n肿瘤内部及边缘回声增强n针感质地坚硬nAFP下降n活检癌细胞溶解变性n影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。并发症及注意事项n腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。n 醉酒感，50%以上病人有发热，体温。典型病例介绍：n肝肾
8、囊肿穿刺抽液硬化治疗：适应征：n5 cm的肝肾囊肿n有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿n多囊肝、多囊肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状n临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿n禁忌症：n有严重的出血倾向n肝包囊虫病nA-V瘘（动静脉瘘）注意点：n肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质n胰脾肾囊肿,取最短路径，避开重要组织n进入囊肿中心及偏下。n硬化前签字、过敏史，行蛋白凝固实验n注入量:囊液100ml,总量60ml,保留5ml以下情况禁忌注入酒精治疗n与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁.近肝门处可注入造影剂)n与胰管相通的胰腺囊肿n与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处,先做造影)
9、n酒精过敏者(闻纱布试验)典型病例介绍PTCD、造瘘术n加图n 一步法用一种套管针一步法用一种套管针,该针外面有塑料导管该针外面有塑料导管内有针芯内有针芯,导管与针紧密配合。穿刺时导管与导管与针紧密配合。穿刺时导管与针一起穿入目标针一起穿入目标,拨出针芯拨出针芯,若有引流的液体若有引流的液体(胆汁、尿液、脓液等胆汁、尿液、脓液等)流出或抽出流出或抽出,证明穿刺证明穿刺已经成功已经成功,即可退出穿刺针而把导管留置。在即可退出穿刺针而把导管留置。在退出穿刺针时退出穿刺针时,应同时把导管向前推进应同时把导管向前推进3cm左左右右,以免脱出。最后再观察引流是否良好以免脱出。最后再观察引流是否良好,必必要时调整导管深度要时调整导管深度,待确认引流畅通后用缝线待确认引流畅通后用缝线把导管固定于皮肤把导管固定于皮肤,再用导管固定板固定导管。再用导管固定板固定导管。二步法是先用普通穿刺针穿中目标,拔去针芯,待有液体流出或抽出后,插入导丝，导丝的放入深度以超过针尖2-3cm为宜，退出导丝，用扩张管沿导丝放入,把针道扩张到足够的宽度,退出扩张管,换入引流导管,直达液腔,观察引流是否畅通,必要时调整导管深度使引流畅通，固定导管。NoImage
