1、问诊的临床意义问诊的临床意义1.1.是了解疾病全过程的主要手段。是了解疾病全过程的主要手段。2.2.是收集自觉症状及既往史、家族史、个人史等的是收集自觉症状及既往史、家族史、个人史等的 唯一途径。唯一途径。3.3.是掌握早期诊断、早期治疗线索的重要来源。是掌握早期诊断、早期治疗线索的重要来源。问诊注意事项问诊注意事项1.1.环境安静。环境安静。2.2.对待病人的态度严肃、可亲。对待病人的态度严肃、可亲。3.3.忌用病人听不懂的医学术语。忌用病人听不懂的医学术语。4.4.不可凭主观意愿去暗示套问病情。不可凭主观意愿去暗示套问病情。问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况姓名、性别、年龄、婚否
2、、民族、职业、姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。籍贯、工作单位、现住址等。便于与家属联系及为诊断治疗提供依据。便于与家属联系及为诊断治疗提供依据。二、主诉二、主诉病者就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。病者就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。三、现病史三、现病史发病情况、病变过程、诊治经过。发病情况、病变过程、诊治经过。四、既往史四、既往史既往健康状况及患病情况既往健康状况及患病情况 五、个人史五、个人史生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。六、家族史六、家族史 问现在症状（重点）张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问
3、头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。（1）完谷不化：脾胃虚寒、肾阳虚衰（三）心悸：自觉心跳心慌、悸动不安既往健康状况及患病情况虚证多因肝肾阴虚，肝阳上亢或肾精亏虚先后不定期肝郁气滞、脾肾亏损、血瘀、胞宫恶寒:怕冷重，加衣被/近火-不缓解虚证多因肝肾阴虚，肝阳上亢或肾精亏虚站立不稳、不能睁眼。（六）腹胀：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑绝汗：在病情危重情况下，大汗不止。（一）部位：头痛、胸痛、胁痛、脘痛、腹痛、赤白带:多为肝经郁热、湿热下注.耳聋：不同程度听力
4、减退，甚至听力丧失是掌握早期诊断、早期治疗线索的重要来源。排便不爽湿滞肠道、食积、肝郁脾虚、气虚先后不定期肝郁气滞、脾肾亏损、血瘀、胞宫痰痰湿阻肺问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热1.1.恶寒恶寒:怕冷重，加衣被怕冷重，加衣被/近火近火-不缓解不缓解2.2.畏寒畏寒:怕冷轻，加衣被怕冷轻，加衣被/近火近火-缓解缓解3.3.恶风恶风:遇风觉冷，无风遇风觉冷，无风/避风即不觉冷避风即不觉冷4.4.发热：发热：体温高，自觉发热体温不高体温高，自觉发热体温不高（一）恶寒发热（一）恶寒发热同时出现同时出现-外感表证外感表证 1.1.恶寒重发热轻恶寒重发热轻:外感风寒表证。外感风寒表证。2.2.发热重恶
5、寒轻发热重恶寒轻:外感风热表证。外感风热表证。3.3.发热轻而恶风发热轻而恶风:外感风邪、伤风表证。外感风邪、伤风表证。（二）但寒不热（二）但寒不热-仅恶寒不发热仅恶寒不发热-里寒证里寒证 1.1.新病恶寒新病恶寒:寒邪直中寒邪直中实寒证实寒证 2.2.久病畏寒久病畏寒:阳气亏虚阳气亏虚虚寒证虚寒证 （三）但热不寒（三）但热不寒-只发热不恶寒只发热不恶寒-里热证里热证 1.壮热壮热-里热证里热证 2.2.潮热潮热:日晡潮热日晡潮热阳明腑实证阳明腑实证 湿温潮热湿温潮热湿温热伏湿温热伏 阴虚潮热阴虚潮热-虚热证虚热证3.3.微热微热-气虚发热、温热病后期、小儿夏季热气虚发热、温热病后期、小儿夏季
6、热 （四）寒热往来（四）寒热往来恶寒与发热交替发作恶寒与发热交替发作 发无定时伤寒少阳证发无定时伤寒少阳证 发有定时疟疾发有定时疟疾二、问汗二、问汗（一）汗出有无（一）汗出有无 1.表证有汗表证有汗表虚证表虚证/表热证表热证 2.2.表证无汗表证无汗-表实证表实证 3.3.里证有汗里证有汗-里热证里热证 4.4.里证无汗里证无汗-久病里证久病里证(1)月经过多血热、气虚、血瘀胞宫（1）尿量增多:多为虚寒证、消渴。便于与家属联系及为诊断治疗提供依据。月经先期血热、气虚、肝郁、阴虚火旺。（1）尿量增多:多为虚寒证、消渴。潮热:日晡潮热阳明腑实证（2）尿后余沥不尽：多为肾虚膀胱不固。是掌握早期诊断、
7、早期治疗线索的重要来源。便于与家属联系及为诊断治疗提供依据。实证寒凝气滞、燥屎、热邪阻结肠道。实证气滞、寒凝、湿热、食积、燥屎、水停（二）特殊汗出（二）特殊汗出 1.1.自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。常见于气虚、阳虚证。2.2.盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止。盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止。多见于阴虚内热。多见于阴虚内热。3.3.绝汗：在病情危重情况下，大汗不止。绝汗：在病情危重情况下，大汗不止。常见于亡阳证或亡阴证常见于亡阳证或亡阴证 （三）局部汗出（三）局部汗出 1.1.头汗头汗:头头/头颈出汗头颈出汗-上焦热盛上焦热盛/中焦湿热中
8、焦湿热 2.2.半身出汗：中风后遗症、痿证等。半身出汗：中风后遗症、痿证等。3.3.手足心汗：阴虚内热手足心汗：阴虚内热/阳气内郁阳气内郁/中焦湿热中焦湿热 三、问疼痛三、问疼痛（一）部位（一）部位：头痛、胸痛、胁痛、脘痛、腹痛、：头痛、胸痛、胁痛、脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛、周身疼痛。背痛、腰痛、四肢痛、周身疼痛。（二）性质（二）性质 1.1.胀痛胀痛-痛痛+胀胀-气滞气滞/火热上攻火热上攻 2.2.刺痛刺痛-痛如针刺、部位固定痛如针刺、部位固定-血瘀血瘀 3.3.走窜痛：痛处游走不定走窜痛：痛处游走不定-气滞气滞4.4.冷痛冷痛:痛痛+冷、喜暖冷、喜暖-寒滞脏腑寒滞脏腑/经络，阳虚经络
9、，阳虚5.5.灼痛灼痛:痛热感火邪窜络痛热感火邪窜络/阴虚火旺阴虚火旺6.6.绞痛绞痛:痛剧如刀绞痛剧如刀绞-实邪阻闭、寒邪凝滞实邪阻闭、寒邪凝滞 7.7.隐痛隐痛:痛不剧可忍精血亏痛不剧可忍精血亏/阳气虚阳气虚 8.8.重痛：痛重痛：痛+沉重感沉重感-湿滞湿滞 9.9.空痛：痛空痛：痛+空虚感空虚感-气血精髓不足气血精髓不足 10.10.掣痛：痛牵扯由一处连及它处掣痛：痛牵扯由一处连及它处-气血精亏气血精亏 四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适（一）头晕：（一）头晕：自觉头晕旋，重者视物旋转，自觉头晕旋，重者视物旋转，站立不稳、不能睁眼。站立不稳、不能睁眼。头晕头晕+胀，燥，怒，舌红脉数肝火
10、上炎胀，燥，怒，舌红脉数肝火上炎 头晕重，胸闷呕恶，苔腻脉濡痰湿头晕重，胸闷呕恶，苔腻脉濡痰湿 头晕面白，神疲乏力，舌淡脉细气血亏虚头晕面白，神疲乏力，舌淡脉细气血亏虚（二）胸闷（二）胸闷：自觉胸中满闷痞塞不舒：自觉胸中满闷痞塞不舒 心悸气短心气不足心悸气短心气不足 刺痛心血瘀阻刺痛心血瘀阻 痰痰湿阻肺痰痰湿阻肺（三）心悸（三）心悸：自觉心跳心慌、悸动不安：自觉心跳心慌、悸动不安 心气虚、心阳虚、心血虚心气虚、心阳虚、心血虚 心血瘀阻、水气凌心心血瘀阻、水气凌心（四）胁胀（四）胁胀：胁下一侧或两侧胀满，似有物撑：胁下一侧或两侧胀满，似有物撑 多由肝胆气机郁滞或肝胆湿热内阻多由肝胆气机郁滞或肝胆
11、湿热内阻（五）脘痞：（五）脘痞：自觉胃脘胀闷不舒自觉胃脘胀闷不舒 实证多见于痰湿、水饮停滞于胃实证多见于痰湿、水饮停滞于胃 虚证多见于脾胃气虚虚证多见于脾胃气虚（六）腹胀：（六）腹胀：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑 虚证脾胃虚弱虚证脾胃虚弱 实证气滞、寒凝、湿热、食积、燥屎、水停实证气滞、寒凝、湿热、食积、燥屎、水停（七）身重（七）身重 自觉身体有沉重酸困的感觉。自觉身体有沉重酸困的感觉。多由湿邪、水饮等留滞肌肤、筋骨、关节多由湿邪、水饮等留滞肌肤、筋骨、关节（八）麻木（八）麻木 肌肤感觉减退、甚至消失。肌肤感觉减退、甚至消失。多由气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀阻滞经
12、络多由气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀阻滞经络五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳 1.1.耳鸣：自觉耳内鸣响、妨碍听觉。耳鸣：自觉耳内鸣响、妨碍听觉。实证多因肝胆火盛、上扰清窍所致。实证多因肝胆火盛、上扰清窍所致。虚证多因肝肾阴虚，肝阳上亢或肾精亏虚虚证多因肝肾阴虚，肝阳上亢或肾精亏虚 耳失所养。耳失所养。2.耳聋：不同程度听力减退，甚至听力丧失耳聋：不同程度听力减退，甚至听力丧失 实证多为肝胆火邪上扰清窍实证多为肝胆火邪上扰清窍 虚证多为肾虚或脾虚不能上充清窍虚证多为肾虚或脾虚不能上充清窍(二二)问目问目1.1.目痛：单目或双目疼痛目痛：单目或双目疼痛 痛剧风热上袭或肝火上炎实证痛剧风热上袭
13、或肝火上炎实证 痛微阴虚火旺虚证痛微阴虚火旺虚证2.2.目眩：视物旋转如坐舟车，黑点如蚊蝇飞舞。目眩：视物旋转如坐舟车，黑点如蚊蝇飞舞。实证多为风火上扰或痰湿上蒙清窍。实证多为风火上扰或痰湿上蒙清窍。虚证多为肝肾不足，精亏血虚，目失所养虚证多为肝肾不足，精亏血虚，目失所养3.3.目昏：视物昏明，模糊不清。目昏：视物昏明，模糊不清。雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。歧视：视一物为二物。歧视：视一物为二物。均为肝肾阴虚、精血不足所致。均为肝肾阴虚、精血不足所致。六、问睡眠六、问睡眠(一一)失眠失眠：经常不易入睡，或睡而易醒，：经常不易入
14、睡，或睡而易醒，不能再睡或睡而不酣易惊醒，甚至彻夜不眠。不能再睡或睡而不酣易惊醒，甚至彻夜不眠。实证为心肝火旺、痰热内扰、食积内扰心神。实证为心肝火旺、痰热内扰、食积内扰心神。虚证为阴虚火旺内扰心神、血虚不能濡养心神。虚证为阴虚火旺内扰心神、血虚不能濡养心神。（二）嗜睡（二）嗜睡：睡意很浓，经常不自主入睡。：睡意很浓，经常不自主入睡。多见于痰湿内阻、阳虚阴盛。多见于痰湿内阻、阳虚阴盛。七、问饮食口味七、问饮食口味（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 1.1.口不渴饮：津液未伤，多见于寒证、湿证。口不渴饮：津液未伤，多见于寒证、湿证。2.2.口渴欲饮：津液受伤，多见于燥证、热证。口渴欲饮：津液受伤，
15、多见于燥证、热证。（二）食欲与食量（二）食欲与食量 1.1.食量减退湿邪困脾、脾胃气虚、食量减退湿邪困脾、脾胃气虚、食滞胃脘食滞胃脘 2.2.厌食食积厌食食积3.3.消谷善饥胃火盛，腐熟太过。消谷善饥胃火盛，腐熟太过。4.4.饥不欲食胃阴不足，虚火内扰。饥不欲食胃阴不足，虚火内扰。5.5.偏嗜食物小儿虫证。偏嗜食物小儿虫证。(三三)口味：口味：口淡脾胃气虚或寒证口淡脾胃气虚或寒证 口苦肝胆火旺口苦肝胆火旺 口甜脾胃湿热、食积口甜脾胃湿热、食积 口酸食积、肝胃蕴热、肝胃不和口酸食积、肝胃蕴热、肝胃不和 口涩燥热伤津，或脏腑热盛口涩燥热伤津，或脏腑热盛七、问二便七、问二便（一）大便（一）大便 1.
16、1.便次异常便次异常(1)(1)便秘：大便秘结不通，排便时间延长，便秘：大便秘结不通，排便时间延长，或欲便而艰涩不通，便次减少。或欲便而艰涩不通，便次减少。实证寒凝气滞、燥屎、热邪阻结肠道。实证寒凝气滞、燥屎、热邪阻结肠道。虚证阴血不足、大肠津亏。虚证阴血不足、大肠津亏。(2)(2)泄泻：便次增多，便质稀薄，甚如水样泄泻：便次增多，便质稀薄，甚如水样实证大肠湿热、食滞、寒湿困脾、饮停胃肠实证大肠湿热、食滞、寒湿困脾、饮停胃肠虚证脾阳虚或脾肾阳虚虚证脾阳虚或脾肾阳虚 2.2.便质异常便质异常（1 1）完谷不化：脾胃虚寒、肾阳虚衰）完谷不化：脾胃虚寒、肾阳虚衰（2 2）溏结不调：肝郁脾虚）溏结不调
17、：肝郁脾虚（3 3）脓血便：湿热阻于肠道，脉络损伤）脓血便：湿热阻于肠道，脉络损伤3.3.排便感异常排便感异常肛门灼热湿热下注肛门灼热湿热下注里急后重大肠湿热里急后重大肠湿热排便不爽湿滞肠道、食积、肝郁脾虚、气虚排便不爽湿滞肠道、食积、肝郁脾虚、气虚滑泻失禁脾肾阳虚、肛门失约滑泻失禁脾肾阳虚、肛门失约肛门气坠脾虚中气下陷肛门气坠脾虚中气下陷（二）问小便（二）问小便1.1.尿量异常尿量异常（1 1）尿量增多）尿量增多:多为虚寒证、消渴。多为虚寒证、消渴。（2 2）尿量减少）尿量减少:多为水肿、热证。多为水肿、热证。2.2.尿次异常尿次异常（1 1）小便频数：膀胱湿热、肾阳虚膀胱失约）小便频数：膀
18、胱湿热、肾阳虚膀胱失约（2 2）癃闭：肾阳虚，瘀血、结石阻滞尿道。）癃闭：肾阳虚，瘀血、结石阻滞尿道。3.3.排尿感异常排尿感异常（1 1）小便涩痛：多为膀胱湿热。）小便涩痛：多为膀胱湿热。（2 2）尿后余沥不尽：多为肾虚膀胱不固。）尿后余沥不尽：多为肾虚膀胱不固。（3 3）小便失禁：多为肾气不固。）小便失禁：多为肾气不固。（4 4）遗尿：多为肾气不固，膀胱失约。）遗尿：多为肾气不固，膀胱失约。九、问经带九、问经带（一）月经（一）月经 1.1.经期异常经期异常月经先期血热、气虚、肝郁、阴虚火旺。月经先期血热、气虚、肝郁、阴虚火旺。月经后期寒凝、血虚、痰阻、气滞血瘀。月经后期寒凝、血虚、痰阻、气
19、滞血瘀。先后不定期肝郁气滞、脾肾亏损、血瘀、胞宫先后不定期肝郁气滞、脾肾亏损、血瘀、胞宫2.2.经量异常经量异常(1)(1)月经过多血热、气虚、血瘀胞宫月经过多血热、气虚、血瘀胞宫(2)(2)月经过少血虚、气血两虚、寒凝血瘀月经过少血虚、气血两虚、寒凝血瘀(3)(3)闭经气血亏虚、气滞血瘀寒凝胞宫闭经气血亏虚、气滞血瘀寒凝胞宫(4)(4)崩漏邪热迫血妄行、气虚冲任不固崩漏邪热迫血妄行、气虚冲任不固(5)(5)痛经气滞、血瘀、寒凝、阳虚、气血两虚痛经气滞、血瘀、寒凝、阳虚、气血两虚（二）带下（二）带下 1.1.白带白带:多为脾肾阳虚、寒凝下注。多为脾肾阳虚、寒凝下注。2.2.黄带黄带:多为湿热下注多为湿热下注.3.3.赤白带赤白带:多为肝经郁热、湿热下注多为肝经郁热、湿热下注.十、问小儿十、问小儿重点询问以下几个方面：重点询问以下几个方面：1.1.出生前后情况。出生前后情况。2.2.预防接种及传染病史。预防接种及传染病史。3.3.此次发病原因。此次发病原因。谢谢 谢谢!
