1、妊娠期高血压和妊娠高血压妊娠期高血压和妊娠高血压急症的处理急症的处理周子周子华华华华中科技大中科技大学学同同济医学济医学院院附附属协属协和和医医院心院心研研所所v妊娠期高血压疾病诊治指南（妊娠期高血压疾病诊治指南（2012 版）版）中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组v妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识2012 中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会vESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during preg
2、nancy（2011）内内 容容 妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）：妊娠妇女出现的血压异常升高。）：妊娠妇女出现的血压异常升高。发病率：欧美占孕妇发病率：欧美占孕妇6%-10%，我国，我国5.6%-9.4%；占非分娩产科住院占非分娩产科住院1/4。v妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertension)v子痫前期子痫前期(preeclampsia)v子痫子痫(eclampsia)v妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension in pregnancy)v慢性高血压
3、并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期(superimposed preelampsia on chronic hypertension)v妊娠期高血压：妊娠期高血压：v 妊娠期出现高血压，于产后12 周恢复正常，产后方可确诊；v SBP 140mmHg 和（或）DBP90mmHg；v 尿蛋白（一）；v 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。v 血压较基础血压升高血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于，但低于140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。时，不作为诊断依据，但须严密观察。v子痫前期：子痫前期：v轻度：妊娠妊娠20 周后周后出现SBP140mmHg 和（或）DBP90
4、mmHg 伴蛋白尿蛋白尿0.3g/24h。v重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。重度子痫前期重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断：血压持续升高：收缩压160mmHg 和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24h 或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶ALT 或AST 水平升高；肾脏功能异常：少尿（24h 尿量400ml 或每小时尿量106mol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L
5、；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH 升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34 周以前发病。v子痫：子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐；v妊娠合并慢性高血压：妊娠合并慢性高血压：妊娠20 周前SBP140 mmHg 和（或）DBP90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后。v慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20 周前无蛋白尿，20 周后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少35岁；v多胎妊娠；v妊娠高血压病史及家族史；v慢性高血压；
6、v慢性肾炎；v抗心磷脂抗体综合征；v糖尿病；v肥胖或高BMI指数；v营养不良及低社会经济状况等。（初产妇）（初产妇）（多产妇）（多产妇）Lancet 2010;376:63144 发病机制发病机制未完全阐明：未完全阐明：v胎盘形成不良和胎盘氧化应激；v免疫机制；v遗传易感性：遗传方式未定；v营养缺乏：如低蛋白血症、低钙镁锌硒等。胎盘形成不良和胎盘氧化应激胎盘形成不良和胎盘氧化应激Lancet 2010;376:63144J Clin Invest.1999 April 1;103(7):945952.免疫机制：如抗免疫机制：如抗AT1受体自身抗体（受体自身抗体（AT1-AA）J Immunol
7、 2007;179;3391-3395 病理生理病理生理v子痫前期子痫前期/子痫子痫基本病理改变：基本病理改变：血管内皮受损和系统炎性反应致全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛。v表现：表现：血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩重要器官严重缺血：脑、心、肺、肝、肾，血液（血液浓缩、凝血障碍和溶血）；胎盘：胎盘梗死、出血，胎盘早剥及功能减退。危危 害害v妊娠期：妊娠期：胎儿发育延缓、胎盘早剥、DIC、脑水肿、急性心衰及急性肾衰，严重者导致孕产妇和胎儿死亡。v分娩后：分娩后：心、脑及外周血管疾病发病及死亡风险增加1倍。Am Heart J 2008;156:918-30.评估及监测评估及监测目的在于了解病情轻
8、重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。1.基本检查：基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状；检查血压、血尿常规、体质量、尿量；胎心、胎动、胎心监护。2.孕妇特殊检查：孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。3.胎儿的特殊检查：胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B 超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流脐动脉血流等。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。治疗目的及基本原则治疗目的及基本原则v治疗目的治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。v治疗基本原则：治疗基本原则：1.休
9、息、镇静2.解痉3.有指征地降压、利尿或扩容4.适时终止妊娠根据病情轻重分类，进行个体化治疗：根据病情轻重分类，进行个体化治疗：v 妊娠期高血压：妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；v子痫前期：子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、利尿、补充胶体，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；v子痫：子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；v妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生；v慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。一般治疗一般治疗v地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，
10、重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。v休息休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐不建议限制食盐摄入。v镇静镇静：可睡前口服地西泮2.55mg。降压降压何时药物降压及目标血压何时药物降压及目标血压u重度高血压（如何定义有争论）孕妇应降压治疗；u轻中度高血压何时开始治疗以及治疗目标血压存在争论：开始降压开始降压目标血压目标血压指南2012（中华医学会妇产科分会）BP160/110mmHg 应降压治疗；BP140/90mmHg 患者可使用降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤：130-155/80-105mmHg；孕妇并发脏
11、器功能损伤：130-139/80-89mmHg；血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。专家共识2012（中国医师协会高血压分会）BP150/100mmHg；或出现靶器官受损时；150/100mmHgESC2011妊娠高血压、慢性高血压合并妊高征、合并器官损害：140/90mmHg；其他的情况：150/95mmHg。妊娠高血压、慢性高血压合并妊高征、合并器官损害：140/90mmHg；其他的情况：150/95mmHg 降压降压常用药物常用药物v ESC2011：甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔；甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔；次选CCB：硝苯地平、isradipine；利尿剂：利尿
12、剂：因减少胎盘血流避免应用；ACEI、ARB、肾素抑制剂：、肾素抑制剂：禁用；肼苯哒嗪：肼苯哒嗪：因更多围生期不良反应不再作为选择；重度高血压（高血压急诊）重度高血压（高血压急诊）：拉贝洛尔、甲基多巴、CCB、乌拉地尔、硝普钠（延长使用注意胎儿氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水肿时）；与硫酸镁联合应用时：低血压及胎儿缺氧与硫酸镁联合应用时：低血压及胎儿缺氧 降压降压常用药物常用药物v 指南指南2012口服降压药物：常用的有拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片(注意：非控释片)，其他如尼卡地平和甲基多巴；静脉用药：常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明，其他有硝酸甘油（适用于合并心衰和ACS）和硝普钠（其他降
13、压药物无效的高血压危象孕妇，产前应用不超过4 小时）；一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪；硫酸镁不可作为降压药使用；禁止使用ACEI和ARB。专家共识专家共识2012注：注：早期早期妊娠满妊娠满12周周以前；以前；中期中期妊娠妊娠13周至周至满满28周前；周前；晚期：妊娠晚期：妊娠28周至周至分娩。分娩。解痉解痉硫酸镁的应用硫酸镁的应用适应症：适应症：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药；硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物；除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类用于子痫的预防或
14、治疗；对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。用法：用法：(1)控制子痫：控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml 静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml 快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml 臀部肌内注射。24 小时硫酸镁总量2530g。(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612 小时，24 小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，
15、决定是否继续用药。注意事项：注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L 即可出现中毒症状；使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16 次/分钟；尿量25ml/小时或600ml/天；备有10%葡萄糖酸钙；镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(510 分钟)10%葡萄糖酸钙10ml；如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用；用药期间可监测血清镁离子浓度。扩容及利尿扩容及利尿扩容：不推荐扩容治疗，因子痫前期孕妇需限制补液量以避免肺水肿；除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者；子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不
16、建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米。利尿：不主张常规应用利尿剂；仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。终止妊娠终止妊娠1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37 周以后；（2）重度子痫前期患者：u小于孕26 周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；u孕2628 周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；u孕2834 周，如病情不稳定，经积极治疗2448 小时病情仍加
17、重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；u孕34 周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；u孕37 周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制2 小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：v 如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；v 如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项：分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。终止妊娠终止妊娠 ESC2011治疗措施推荐级
18、别治疗措施推荐级别v子痫发作时的紧急处理：子痫发作时的紧急处理：v一般急诊处理；v控制抽搐；v控制血压；v预防子痫复发v适时终止妊娠等。v要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。v应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡；1.一般急诊处理：一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量等，避免声、光等刺激，预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁，产后需继续应用硫酸镁2448 小时；当硫酸镁禁忌或无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂。3.控制血压：控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mmHg，舒张压110mmHg 时要积极降压以预防心脑血管并发症；4.适时终止妊娠：适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2 小时后可考虑终止妊娠。
