1、2022-10-2112022-10-212o 起效快o 量效关系明确o 使用剂量准确无误o舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片o气管内用药：气管内滴入-如肾上腺素、利多卡因、纳络酮等 气 雾 剂-硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等o外周静脉给药：最常用o中心静脉给药：最佳途径o骨髓输注：最快最佳途径2022-10-214在危急情况下，高达40%的外周静脉通路宣告失败！5.Leidel BA,Kirchhoff C,Bogner V,et al.Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventio
2、nal central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department?A prospective observational pilot study.Patient Saf Surg.2009;3(1):1-8.急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状Up to 40%of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52022-10-215急危重症抢救时中心静脉置管（CVC）的应用o CVC目的o
3、抢救急重危病人时作为 用药、输血、补液途径o 通过CVP了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况o 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别2022-10-216中心静脉（CVC）的置管途径o 颈内静脉（常用）o 颈外静脉（有凝血功能障碍者）o 锁骨下静脉o 股静脉2022-10-217CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022-10-218【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-219o 在紧急情况下，CVC会干扰抢救（如：CPR）o 存在的风险：如气胸、空气栓塞、心律失常、动静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等【推荐】急危重症
4、抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2110【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2111黄金4分钟：4分钟 CPR，超过80%患者会丧生谁能又快又精准？心心心跳呼吸骤停是最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2112【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2113骨髓腔内血管通路：最快最佳途径【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急
5、危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2114【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2115美国急诊医师医学会“骨髓腔通路(IO)是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用非临床医师也应该被尽快允许使用 IO”【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2116美国住院医师培训o 2013年IO纳入住院医师急诊医师标准化培训o 在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME（住院医师项目的认证机构）必须不但要学会如何操作IO通路而且要很熟练精通整个操作流程【推荐】急危重症抢救
6、时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2117推荐骨髓通路的机构全球性领导者:急诊和重症美国心脏协会美国心脏协会 AHA1988 高级生命支持 PALS2005 高级心血管生命支持 ACLS2010高级心血管生命支持高级心血管生命支持 ACLS欧洲复苏委员会欧洲复苏委员会European Resuscitation Council 国际复苏联合委员会International Liaison Committee on Resuscitation【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2118骨髓通路【
7、推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2119【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2120骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下，当患者建立血管通路困难时使用。最长使用时间为24小时。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2121禁忌症骨折缺少足够解剖标志穿刺骨48小时接受过IO局部感染假肢【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2122【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍
8、50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2123穿刺部位的选择基于以下几个因素：n 患者体格n 解剖结构n 当前病情n 能否定位解剖学标志n 临床判断及操作者经验肱骨近端肱骨近端胫骨近端胫骨近端胫骨远端胫骨远端【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2124o 如何寻找胫骨粗隆？o 髌骨下缘两横指即约3cm处，沿胫骨粗隆内侧2cm处o 其内侧约2CM沿着胫骨平面【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2125成人：内踝关上成人：内踝关上3cm，约，约2横指横指婴幼
9、儿婴幼儿/儿童：内踝上儿童：内踝上1-2cm，约，约1横指横指【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2126胫骨胫骨:与骨成与骨成90度角进针穿刺度角进针穿刺【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2127将你的手掌放在患者肩部前面。将你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感觉像“球”的区域大致是目标区域。将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置。从肱骨到外科颈之间深触诊。穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分 外科颈上方1-2厘米。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时
10、的给药途径介绍502022-10-2128肱骨:从平面往后下方成45度角刺入穿刺针套件【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2129 1、IO导管通常置入在长骨的近端和远端（骨骺），因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富。2、骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管系统。3、当置入IO穿刺针后，血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2130 一项2008年发表的涉及25名成人患者的临床研究比较了应用植入性IO装置进行IO输注和静脉输注硫酸吗啡的药
11、物代谢动力学。研究者发现在多个方面IO输注和静脉输注没有差异，包括最大血药浓度，达到最大血药浓度的时间，以及血药浓度-时间曲线下的面积1。1 Von Hoff DD,Kuhn JG,Burris HA,Miller LJ.Does intraosseous equal intravenous?A pharmacokinetic study.Amer J Emerg Med 2008;26:31-8.IO与IV药物代谢动力学比较【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2131 一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度1。作者得到结
12、论：肱骨IO输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度1。在一项2013年5月进行的健康成年人志愿者的研究中，对比剂被注入到肱骨近端，并且在对比剂进入心脏时拍照。在IO注入对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是2.3秒2。1 Hoskins SL,Kramer GC,Stephens CT,Zachariah BS.Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous humeral head route during CPR.Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study re
13、port.Protocol 2013-06:Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site.Vidacare Corporation,May 2013.【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2132 在一系列临床前研究中，Hoskins等人评估了IO输注与其静脉通路的效率。在一项研究中，研究者发现通过IO输注的液体能够在数秒钟至2
14、分钟之内进入中央循环，即使是在心肺复苏时5。作者们指出这些结果表明在心肺复苏时IO输注与静脉输注具有等效性。一项随访研究比较了经肱骨和经胸骨IO通路，并且得出结论：经肱骨近端的IO通路和经胸骨的IO通路在心肺复苏过程中，与中心静脉通路对药物输送具有等效性6。5 Hoskins S,Nascimento P,Espana J,Kramer G.Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery during CPR.Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL,Nascimento P Jr.,Lima RM,Espana-Tenor
15、io,JM,Kramer GC.Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation 2012;83(1):107-12【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2133o可以用于成人和儿童肱骨大结节、胫骨近端和胫骨远端的穿刺o 有成人和儿童两种针头【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2134 应基于患者
16、的体重、解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件。15mm患者体重 3-39 kg 胫骨近端和远端25mm患者体重 40 kg or over胫骨近端45mm患者体重 40 kg or over(过多的体表组织）肱骨近端【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2135 EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer来固定针头并且防止意外脱位。移除穿刺针内芯，将EZ-Stabilizer套在针柄上。随后将冲洗好的EZ-Connect扩展器连接到针柄上；顺时针旋牢。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】
17、急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2136 在使用IO导管输液之前需要用注射器冲洗IO骨髓腔。注射器冲洗有助于去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白，以保证有效输液速度。不冲洗=不流动。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2137 与静脉输液一样，IO输液通路需要在输液前后进行冲洗以保证所有药物都进入血管。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2138 在发表的文献中，IO输液速度（压力下输注）从200ml每小时到9900ml每小时不等。根据志愿者研究估算的成人输液速率大概
18、是经肱骨5L每小时，经胫骨1L每小时；以上速度是在300mmHg的压力下。与其他血管通路一样，IO输液速度随患者及解剖位置变化。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2139 为达到足够的输液速度需要在IO输液前应用注射器冲洗 加压（加压输液泵或者压力袋）输液或者输注药物。只靠重力一般不足以达到足够的输液速度；压力越高，输液速度越快。肱骨近端比胫骨能达到更高的输液速度。1 Dubick MA，Holcomb JB.A review of intraosseous vascular access:current status and mi
19、litary application.Mil Med 2000;165:552-9.2 Tan BKK，Chong S，Koh ZX，et al.EZ-IO in the ED:an observational，prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults.Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS3 Ong MEH，Chan YH，Oh JJ，Ngo AS-Y.An observational，pro
20、spective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ-IO.Amer J Emerg Med 2009;27:8-15.VS4 Philbeck TE，Miller LJ，Montez D，Puga T.Hurts so good;easing IO pain and pressure.JEMS 2010;35(9):58-69.VS【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2140IO应用相关问题可以输入哪些药？任何可以安全输入中心静脉导管
21、的药物均可 (发泡剂禁用、化疗药、高渗液体慎用）输入药物的剂量？骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的能否进行抽血化验？从IO装置里抽出10-15ml血液，放入带肝素的注射器中作为实验室检验的样本【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2141o固定导管柄，并且将Luer锁紧接口的注射器连接到导管柄上。o保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接向外拔。o拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄。o将锐器放入锐器盒内。o根据需要按压伤口，敷料覆盖。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2
22、142EZ-IO移除后会有少量出血。压迫穿刺点1至2分钟止血。在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间。不需要特殊敷料，创可贴或者清洁敷料覆盖即可。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2143低血容量低血容量脱水脱水肥胖肥胖静脉塌陷静脉塌陷血管病变血管病变长期长期静脉输液静脉输液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情况影响通过IO进入中心循环仅需几秒钟【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-21441.Lee PM,Lee C,Rattner P,Wu X,et al.Intraosse
23、ous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies.Crit Care Med,201543(6):123338.Peer-Reviewed,Prospective Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster,More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adu
24、lt PatientsIO和CVC在急诊住院病人使用和功能上的比较前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路，在紧急情况下包括成人患者，可提供更快速，更精准的血管通路【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2145文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症医学领域的官方杂志文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症医学领域的官方杂志此项研究包括了从2012年2月至13年7月接受中心血管通路治疗的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系统，48名接受CVC治疗。【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危
25、重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2146整体成功率，骨髓血管通路亦较之CVC，有明显优势ARROW EZIO VS CVC：96.8%：81.3%血管通路建立时间：IO明显短于CVC IO VS CVC:1.2 minutes:10.7 minutes(1/10!）Lee PM,Lee C,Rattner P,Wu X,et al.Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies.Crit Care Med,2015
26、;43(6):123338.【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2150岁患者被重物压伤胸腹部于7月27日送闽东医院急诊科。发现患者多发肋骨骨折，气胸、腹腔大量积液，呼吸心跳已停，外周静脉塌陷输液脱落，胸廓挤压变形、中心及外周血管穿刺输液困难，无法完成正常的治疗。在快速评估患者病情的基础上，采取骨髓腔穿刺建立输液通路，选择胫骨近端为穿刺点消毒、铺巾、钻入骨髓腔、快速冲洗、不到1分钟即开通了骨髓腔的输液通道，确保了抢救过程中补液治疗和复苏药物的使用。这是福建省内首次在临床救治中开展此项技术。福建省第一例用IO抢救患者【推荐】急危重症抢救
27、时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2148小 结o 药物治疗是急危重症抢救时的重要手段之一，根据患者的病情、身体状况、医院的条件和医生的技术水平选择快速、合适、有效的给药方式是抢救成功的前提。o 作为急诊医师，应掌握多种给药途径以利于抢救工作【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2149【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍502022-10-2150【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍501.成立以项目副经理为主的混
28、凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。2.混凝土浇筑前，项目总工程师要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制计划。3.派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。4.浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。5.执行混凝土浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现.6.实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。7.加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。8.协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。9.通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。材料质量的保证措施【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50【推荐】急危重症抢救时的给药途径介绍50
