1、急危重症的识别与相关评急危重症的识别与相关评分分2课程目的p早期识别重症病人u早期信号：症状与体征p早期干预的重要性p病情严重性的评估与判断p常用评分方法u非特异性病情严重程度评分u特定器官功能障碍评分u重症评分系统的评价3 意义意义 病情判断是最重要临床工作 第一时间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷病 例p 病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。p 查体:焦虑，T 37.7 C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音p 记录:2天正平衡
2、3000mlp ABG:BE-6,乳酸 56急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征7传统的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！8早期识别重症病人p 致死性因素p 伴随情况p 基本疾病p 干预方法的影响u利于判断?u掩盖病情?9不易识别的重症病人p 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚p 免疫抑制病人：炎症反应差p 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大p 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重10早期诊断及治疗p 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行p 明确重点，哪些生理指标要首先纠正p 初步判断，发现危及生命情况u即使
3、病因不清楚p 生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价12评价步骤p 病史p 查体p 表格记录p 化验检查p 治疗13一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点 目击者、家属、医护 主要表现 更多细节信息 主诉 既往疾病，手术 住院过程 药物和过敏史 家族史 系统回顾14二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（AB
4、Cs）气道 呼吸、SpO2 循环 神志 按器官系统查体 呼吸系统 心血管系统 腹部及消化道 中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统15Airway 气道p 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等p 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变p 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音p 感觉：气流减少或没有16Breathing 呼吸p 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍p 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等p 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等p 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，
5、神志改变，呼吸幅度，氧和p 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音p 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促p 涉及呼吸、循环、代谢等多方面p 必须高度注意u无论何种程度p 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标极低氧饱和度（70%70%）濒死 PaO2 正常值：100 0.33年龄5 低氧血症：PaO2 SpO2 60 90%50 80%40 70%19Circulation 循环p 病因：p 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞p 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等p 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等p 听：心脏杂音p 感觉：脉搏节律，奇脉等20三三 表格记录
6、表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征 心率，心律 血压 呼吸频率，氧饱和度 清醒程度 病历记录 查体记录 诊断和鉴别诊断 病程记录21四四 化验检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析 动脉或者静脉 BE 快速血乳酸 血糖 血常规，生化 胸片 心电图 微生物检查代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标23五五 治疗治疗 第一阶段
7、第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助病例病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.7 C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:2天正平衡3000ml 化验：
8、血气 BE-6,乳酸 5mmol/L 治疗:无创通气，强心，利尿24病 例p 病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。p 查体:焦虑，T 37.7 C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音p 记录:2天正平衡3000mlp ABG:BE-6,乳酸 5p 治疗:无创通气，强心，利尿总 结p 早期识别是防止病情恶化的重点p 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标p 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标p 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始p 详细的了解病
9、史非常重要p 注重指标对治疗的反应第三部分：急危重症评分系统 急危重症患者病情评价及评分意义u早期识别潜在危重症u评价危重患者风险u评价疾病严重程度 u评价治疗措施、远期生活质量u科研设计、分组对比统一的尺度 如何选择评分系统u急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 u急诊病房 -针对性的评分系统 uEICU -综合的评分系统 潜在危重病评分系统uRAPS 评价院前或住院病人转运风险 uREMS 预测急诊病人的病死危险性 uEWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 uSIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 uPSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 一 RA
10、PS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理评分u适用范围：16岁以上成人u适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU u临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价uRAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 REMSREMS rapid emergency medicine score 快速急诊内科评分，20032003，OlssonOlssonuREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO2 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分 uREMS优于RAPS：可以预测
11、急诊病人近期和远期病死率 RAPS和REMS 评分表 分 值变 量 0 1 2 3 4 5 6脉搏70-10955-6940-54179呼吸频率12-2410-1125-346-935-4949GCS评分1311-138-105-75年龄74SPO28986-8975-85200或71-8070心率(bpm)51-10041-50或101-110130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或30体温35-38.438.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应 EWS和MEWS uEWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案uMEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评
12、分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。三 SIRS SIRSsystemic inflanmmatory response 全身炎症反应综合症 体温38C或90次/分 呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg 外周血白细胞计数1.2万/L或10%患者有2项或2项以上的临床表现 Sepsis=感染+SIRS 2Sepsis 3.0 qSOFAp 感染或可疑感染p 呼吸 22次/分p 精神状态改变（GCS）p 收缩压100mmHg四 创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分9轻损伤，可门诊治疗；总分1016 中度伤；总分17分重度伤，应住院治疗；总分21分死亡率剧增；总分29分，80一
13、周内死亡 创伤评分（TSTS）表意义：总分越小，伤情越重，总分1416分生存率96；总分413分抢救效果显著；总分13分死亡率96%。一般以 TS11分轻伤；总分0.8uCAL拟合优度检验51ICU 常用评分系统p 非特异性病情严重程度评分uAPACHE IIuTISSuMODSuSOFAuLODSp 特定器官功能障碍评分uRansonuRamsay52急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationpKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。pAPACHE简便
14、可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。p作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。53APACHE 的结构和使用方法pAPACHE由A项、B项及C项三部分组成。uA项：急性生理学评分 共12项。uB项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。uC项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。54生理指标不正常值高限0 0不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.9
15、38.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次/分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次/分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、
16、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159
17、155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5559 9、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.93
18、0-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（GCSGCS）=15-=15-实测GCSGCS值A A、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和C C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a a、非手术或急诊手术者-5-5分b b、择期手术者-2-2分APACHE APACHE 评分；A+B+CA+B+C的和A;APSA;APS评分B B：年龄评分C C：慢性健康状况
19、评分B B、年龄评分年龄（岁）评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 656Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应157APACHE的临床应用p 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果p 医疗质量和医疗费用控制评价p 评估病情，有利于制定治疗方案。p 用评分选择手术时机p 科研或学术交流，控
20、制对照组间的病情可比性p 预测预后uLn(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）58多脏器功能障碍病情评分p 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)uMarshall 1995年提出，Richard 2001年改良u参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确u不足：u只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态u对其他影响预后的因素没有考虑59MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-3
21、00151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心压力调整心率率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系中枢神经系统统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50060多脏器功能障碍病情评分SOFAp 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）u1994年欧洲重症医学会提出u早期，动态监测u6个器官，0-4分u每日记录最差值u趋向于使用最高评
22、分和评分差值评价病情61SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板,109/L1501501005020肝脏胆红素,mg/dL12.0心血管系统平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量 肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1 去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量,mL/day500 500200总 结 p 急危重症早期识别ABCsp 生命体征：T，HR，RR，BP，SpO2p 评分系统：MEWS，TISS，SIRS，GCS，SOFA，APACH-
