1、 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎1腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜腹膜壁层壁层 周围神经支配周围神经支配脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊)2腹膜炎的分类腹膜炎的分类按发病机制分：按发病机制分：v原发性原发性 v继发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性破裂、穿孔、感染、医源性)按病因分：按病因分：v细菌性细菌性(化脓性化脓性)v非化脓性非化脓性 按累及范围分：v弥漫性弥漫性 局限性局限性v急性急性 慢性慢性3继发性腹膜炎（最常见）继发性腹膜炎（最常见）由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。由腹腔内
2、脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。致病菌致病菌：大肠埃希菌、链球菌、厌氧菌大肠埃希菌、链球菌、厌氧菌特点：特点：感染范围可大可小感染范围可大可小 脓液多样脓液多样 多有臭味多有臭味 多为混合型感染多为混合型感染 毒性强毒性强病因：（病因：（1 1）腹内胀器穿孔）腹内胀器穿孔 （2 2）脏器破裂）脏器破裂 （3 3）炎症扩散）炎症扩散 （4 4）其他：手术污染、各种腹腔术后吻合口渗漏）其他：手术污染、各种腹腔术后吻合口渗漏4原发性腹膜炎原发性腹膜炎指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌大肠杆菌感染
3、途径：感染途径：血源性血源性 上行性上行性 直接扩散直接扩散 透壁性透壁性特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味5常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎6 病理生理病理生理7临床表现临床表现 ：一、急性腹痛（最主要）一、急性腹痛（最主要）突发持续性剧痛突发持续性剧痛进行性加重进行性加重始自病变部位始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹迅即或逐渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关8临床
4、表现临床表现 ：二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐早期：反射性，以胃内容物为主早期：反射性，以胃内容物为主晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性 9临床表现临床表现 三、感染中毒症状三、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清10临床表现临床表现 4、腹部体征腹部体征视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失触诊：（腹膜刺激征）压痛、肌紧张、反跳痛触诊：（
5、腹膜刺激征）压痛、肌紧张、反跳痛叩诊：胃胀气时呈鼓音叩诊：胃胀气时呈鼓音 胃十二指肠穿孔时胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失 腹腔渗液时腹腔渗液时移动性浊音移动性浊音听诊：听诊：肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失直肠指检：前壁隆起，触痛直肠指检：前壁隆起，触痛11临床表现临床表现5 5、并发症、并发症腹腔脓肿：膈下脓肿腹腔脓肿：膈下脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 肠间脓肿肠间脓肿粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 12辅助检查辅助检查血常规血常规 WBC N WBC N 尿常规尿常规 粪常规粪常规X X线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段B B超、超、CTCT：腹
6、腔积液腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：腹腔灌洗：直肠指诊直肠指诊13体检体检 直肠指诊直肠指诊直肠前窝：饱满直肠前窝：饱满 触痛触痛指套：脓、血便指套：脓、血便14腹腔穿刺腹腔穿刺(1)(1)穿刺点：穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 15腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针：普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便(视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用)PotterPotte
7、r针针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 16腹腔穿刺腹腔穿刺(3)穿刺方法：穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深
8、度或变换体位后再次穿刺。腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。双侧处穿刺为限。17腹腔穿刺腹腔穿刺(4)(4)抽出液观察抽出液观察:不凝血不凝血 内出血内出血血性血性 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗死肠梗死脓性脓性 阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染胆汁性胆汁性 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆漏胆漏浑浊含消化液浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔粪性粪性 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂 18腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不
9、宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可以上。但可有有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。19腹腔灌洗腹腔灌洗(1)(1)适应证适应证诊断性灌洗：诊断性灌洗：用一般诊断方法
10、及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。腔脓肿形成。20腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要点操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条
11、件下于脐周戳孔插入套管针。排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂
12、片镜分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。21腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液阳性指标回流液阳性指标肉眼观察为血性（肉眼观察为血性（25ml全血可染红全血可染红1000ml灌洗液）灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于红细胞计数大于0.11012/L 或血球压积大于或血球压积大于1白细胞计数大于白细胞计数
13、大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于胰淀粉酶测定大于100苏氏单位苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高第二次灌洗某项指标较第一次明显升高22腹腔灌洗腹腔灌洗(4)(4)注意事项注意事项腹腔灌洗必须在必要的超、腹腔灌洗必须在必要的超、CTCT等影像学检查之后进行，以等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌
14、洗液的扩散与误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。高的阴性剖腹探查率。23诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据诊断依据主诉主诉 (急腹痛急腹痛)现病史现病史 发病诱因发病诱因 病情进展病情进展
15、伴随症状伴随症状既往个人史既往个人史 溃疡病溃疡病 胆石症胆石症 慢性腹痛慢性腹痛 腹腹 部手术部手术 月经史月经史体检体检 腹部体征腹部体征辅助检查辅助检查24诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路诊断思路一主诉一主诉二病史二病史(现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史)三大常规三大常规四项物诊四项物诊(腹部体征腹部体征)五大辅检五大辅检(实验室实验室 X X线线 B B超超 腹穿腹穿 直肠指诊直肠指诊)六项注意六项注意25诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断六项注意六项注意内科腹痛内科腹痛(肺炎肺炎 心梗心梗 胃肠炎胃肠炎 铅中毒铅中毒)泌尿系急症泌尿系急症(尿路结石尿路结石 尿潴留尿潴留)妇产科
16、急腹痛妇产科急腹痛(附件炎附件炎 黄体破裂黄体破裂 宫外孕宫外孕 痛经痛经 流产流产)老年人急腹症老年人急腹症 反应差反应差小儿急腹症小儿急腹症 进展快进展快慎用镇痛剂慎用镇痛剂26 处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗病情较轻或病程超过病情较轻或病程超过2424小时，且急性腹膜炎有小时，且急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。非手术治疗方法非手术治疗方法一般处理一般处理 ：半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压、纠正水胃肠减压、纠正水、电解质紊乱、电解质紊乱抗生素抗生素 ：以三代头孢为首选以三代头孢为首选营养治疗：营养治疗：肠外营养为主，肠外营养为主
17、，30353035kCal/kg.dkCal/kg.d对症处理对症处理 ：镇静：镇静 止痛止痛 吸氧吸氧27手术治疗手术治疗1 1、腹腔内、腹腔内严重病变严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。2 2、病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜、病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。3 3、弥漫性腹膜炎
18、经、弥漫性腹膜炎经812h812h非手术治疗后，症状体征不缓解非手术治疗后，症状体征不缓解或加重者或加重者4 4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。、腹膜炎病因不明，无局限趋势。5 5、剖腹探查、剖腹探查 原则：正确处理原发病灶，彻底清理腹腔，吸净脓液原则：正确处理原发病灶，彻底清理腹腔，吸净脓液，必要时腹腔引流。，必要时腹腔引流。28手术治疗方法：手术治疗方法：积极术前准备积极术前准备处理原发病灶：切除或缝合处理原发病灶：切除或缝合清理腹腔：冲洗或擦拭清理腹腔：冲洗或擦拭腹腔引流腹腔引流预防和解除肠麻痹，预防肠粘连预防和解除肠麻痹，预防肠粘连29健康指导1、相关知识讲解2、消化系统疾病积极治疗3、进食易消化食物，少食多餐避免刺激饮食。4、早期活动，防止肠粘连。5、如有不适，随时复诊。3031
