1、重症CAP的诊治目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论CAP是急诊科最常见的疾病，发病率高社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP)Khawaja et al.BMC Infectious Diseases.;13(94):1-6.SCAP患者以男性居多，占56%以上百分比(%)1.A.Le Bris-Tomczak,et al.Med Mal Infec
2、t.May;42(5):226-342.范家珊.等.实用医学杂志.；27(11)：2047-20491研究纳入凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果国外1国内2SCAP患者中男性患者所占比例较高SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上2005-年调查结果2患者人数比例(%)1.吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-14112.范家珊.等.实用医学杂志.;27(11):2047-20491研究共纳入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，
3、分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平2选取2005年1月-年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2001-2007年调查结果1患者人数比例(%)多数SCAP患者合并多种基础疾病合并基础疾病患者的比例(%)SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病1.范家珊.等.实用医学杂志.；27(11)：2047-20492.Khawaja et al.BMC Infectious Diseases.;13(94):1-6.国外2国内11选取2005年1月-年12月
4、住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2研究共纳入2001年3月-年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果SCAP患者ICU入住率高Adamantia Liapikou,Clinical Infectious Diseases.;48:37785一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICU患者入住ICU的比例(%)SCAP组入住ICU的患者占该组的42%，明显高于非SCAP组SCAP患者住院时间长，尤其是入住ICU的患者住院时间(天)PPAdamantia
5、Liapikou,Clinical Infectious Diseases.;48:37785一项历时超过7年的研究，共纳入2102例住院CAP患者，其中397例为重症CAP患者，167例入住ICUSCAP较非SCAP总体住院时间延长3-6天SCAP的死亡率高门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30%Tan et al.和Hirani et al.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%Khawaja et al.BMC Infectious Diseases.;13(94):1-6.SCAP初始治疗失败严重影响患者预后 初始治疗失败严重影响
6、患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等11.Garcia-Vidal C,et al.Semin Respir Crit Care Med.Apr;30(2)154-60.2.S.R.Ott.et al.Eur Respir J ;39:611618死亡率(%)P住院时间(天)治疗失败能够显著延长患者的住院时间2P治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响目录1重症
7、CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大50%脓毒性休克 急性肾功能损害 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg符合符合1 条主要标准或者条主要标准或者2 条次要标准条次要标准诊断诊断 有无或有无脱水30/分 20/分呼吸频率130/分 100/分脉搏38.6 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl
8、 +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 7mmol/L=1分；R：呼吸频率130次/分；B：血压1分，应住院治疗2.所有CAP患者应该在诊断后48小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.CAP的治疗疗程一般为714d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类(如阿莫西林 1,0g po tid)阿莫西林/克拉维酸 625mg po ti
9、d或多西环素 100g po tid；或阿奇霉素 0.5g po首剂，以后0.25g/d 5d；或克拉霉素 500g po tid；或头孢拉定或头孢克洛 0.5g po tid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5g po tid；左氧氟沙星0.5g po qd；莫西沙星0.4g po qd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯 0.5g po tid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或825mg po tid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星 0.4g
10、po qd住院患者(非ICU)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，混合感染(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛 2.25g iv q12h或头孢曲松 1.02.0g iv qd或头孢噻肟 2.0g iv q8h；阿莫西林/克拉维酸 1.2g iv q86h或氨苄西林/舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd。上述药物单用或联合阿奇霉素 0.5g iv qd 5d。左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd单用国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.年12月第1版.治疗时机Dellinger RP e
11、t al.Crit Care Med.;41(2):580-637.1.Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock(grade 1B)and severe sepsis without septic shock(grade 1C)as the goal of therapy.1.在诊断脓毒性休克（1B级）或严重脓毒症（1C级）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标D.Antimicrobial Therapy治疗时
12、机030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36抗菌药物治疗每延迟1 h，生存率下降7.6%(3.6-9.9%)在用抗微生物药物前进行适当的病原体培养，但不要延迟抗微生物药物使用（45分钟）（1C）Dellinger RP et al.Crit Care Med.;41(2):580-637.我国我国CAPCAP指南关于初始经验治疗指南关于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议覆盖非典型病原体的建议中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议指南推荐建议门诊患者门诊患者住院患者住
13、院患者入院非入院非ICU患者患者青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者ICU患者患者中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体青霉素并非急诊医师首选1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应2.不能覆盖非典型病原体3.抗菌谱和药物敏感性的担忧抗菌药物选择陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,;33(6):511-515.医生很少选用青霉素医生很少选用青霉素(低至低至8%)的理由
14、的理由大环内酯类仍非急诊医师首选大环内酯类作为指南重要推荐药物之一，被急诊医生“冷落”的原因主要有二对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体外药物敏感性低静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致患者依从性差并且使急诊输液等床位运行效率下降抗菌药物选择耐药率(%)Mohnarin 全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了94.7%1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,;33(6):511-515.2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.;22(22):4946-4952.肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内
15、酯类耐药水平显著高于国外 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国德国 法国法国 上海上海 北京北京中华医学会呼吸病学分会感染学组中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.;33(9):643-645Deli Xin,et al.AAC.;53(5):21582159.Yang Liu et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.;67:355358.二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物急诊医师选择抗菌药物类别，第一位是新型喹诺酮类，其次
16、才是头孢菌素类1，其原因可能与以下因素相关肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对非典型病原体无抗菌活性3头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对较差头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗抗菌药物选择头孢克洛头孢呋辛耐药率(%)头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的耐药率高达40%以上2二代头孢菌素二代头孢菌素收集 -年全国6大城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420株，采用CLSI 年制定的标准进行结果的判断，评估药物的敏感性和耐药性头孢曲松三代头孢菌素190/420176/42043/4201.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,;33
17、(6):511-515.2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,;35(2):113-119 3.The Sanford Guide To antimicrobial Therapy 4.Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.;63:390-396.5.Ren X et al.Expert Opin Drug Saf.;11(5):689-97近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合观念影响非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西林
18、金黄色葡萄球菌仅1株肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国内权威流调的结果，推断后者多基于各个参与医院的全院的标本，以住院患者为主体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP患者的调查22.6%的患者使用了内酰胺内酰胺酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类等。上述主要针对多重耐药细菌引起的医院获得性感染的处方药物，至少与本研究的微生物调查不符合“医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响到其对于抗菌药物的选择陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,;33(6):511-515.应明确区分社区感染与院内感染产ESBL菌引起社区感染危险因素Rodrguez-Bao J et al.C
19、lin Infect Dis.;50(1):40-8.高危因素：1.年龄大于652.女性3.医疗机构相关感染4.肝硬化5.使用导尿管6.近期使用抗生素7.入住护理机构 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等)，长期气管切开和（或）机械通气 肺炎发病前使用抗生素，皮质激素治疗，营养不良，长期住院，粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（）观念影响铜绿假单胞菌感染的危险因素致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗菌药物治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病
20、（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655观念影响CAP特定致病菌感染危险因素顽固性低氧血症的处理 在安全范围内选择最有效PEEP和FiO2 体位：半卧位、俯卧位 其他通气模式 体外膜氧合糖皮质激素应用问题 是否应用，争论仍在继续倾向性意见：短
21、期大剂量（甲强龙30mg/kg或相当剂量的其他制剂）不能改善预后。下列情况可应用小剂量 （氢化可的松200300mg/d710天）血压不能维持或脉压差缩小50；尿量明显减少（1ml/kg/h）持续2h；脑脊髓膜炎、晚期ARDS和肾上腺皮质功能不全 在重症肺炎激素的应用PCP 能降低病死率，普遍认同。SARS 有效，关键是掌握合理。其他 不能肯定，但可试用：血流动力学不稳者；合并COPD特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症；怀疑病毒感染者。总结急诊就诊的SCAP 患者，多高龄且合并各种基础疾病，预后差SCAP病原体以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及肺炎克雷伯菌为主，符合社区获得性感染的特征，且细菌敏感性高急诊医生能够给予SCAP患者及时有效的初始抗菌药物治疗，抗菌药物选择前两位分别是新型喹诺酮类和头孢菌素类新喹诺酮类作为抗菌治疗的首选。具有抗菌谱广、抗菌活性强、使用方便，疗效迅速，降低治疗成本、显著缩短患者住院时间、显著降低患者死亡率等优势SCAP患者抗菌药物使用疗程差异较大12345谢 谢
