1、国际疾病分类与疾病诊断填写首都医科大学附属北京友谊医院 王文达一、一、ICD介绍介绍1、ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统：疾病和有关健康问题的国际统计分类（简称：国际疾病分类）计分类（简称：国际疾病分类）是是 International Classification of Diseases 字头的缩写字头的缩写 是是WHO制定的疾病分类法制定的疾病分类法一、一、ICD介绍介绍 是分类疾病的国际统一标准是分类疾病的国际统一标准 是用英文字母加数字的方法来表示是用英文字母加数字的方法来表示 一一 个疾病或一组疾病个疾病或一组疾病 一、一、ICD介绍介绍 是将疾病诊断和其他健康问题的词句转是
2、将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，来实现国际间的交流、医学换为编码，来实现国际间的交流、医学科研检索及数据贮存和分析等功能，实科研检索及数据贮存和分析等功能，实现数字化管理。现数字化管理。一、一、ICD介绍介绍2、ICD 9 CM 3（手术与操作）：（手术与操作）：是是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作床修订本手术与操作 一、一、ICD介绍介绍 ICD
3、9 CM 3目前我国使用的最新目前我国使用的最新版本是版本是2011版版 每年都进行修订，纠正错误分类，增加每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。新的操作条目，索引所列内容更新更全。一、一、ICD介绍介绍 2013年卫生部将根据最新版本在全国收年卫生部将根据最新版本在全国收集手术的统计资料集手术的统计资料 ICD 9 CM 3 分类是用数字来表示分类是用数字来表示 一个手术或操作名称一个手术或操作名称 一、一、ICD介绍介绍 3、ICD 10 的组成的组成第一卷：类目表第一卷：类目表 A01-Z99 M800-M998第二卷：分类指导第二卷：分类指导(死亡原因死
4、亡原因)第三卷：索引表第三卷：索引表（汉语拼音字母顺序索引）（汉语拼音字母顺序索引）一、一、ICD介绍介绍4、ICD 9 CM 3 的组成的组成 合订本：一个类目表和一个字母索引合订本：一个类目表和一个字母索引表表 类目表：类目表：00 99 （编码至细目）（编码至细目）索引表：索引表：汉语拼音字母顺序索引汉语拼音字母顺序索引一、一、ICD介绍介绍5、ICD-10分类的基本原则分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组根据疾病的重要程度分组 例如：例如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒【HIV】病病 根据疾病的发生频率分组根据疾病的发生频率分组 例如：例如：J21 急性细支气管炎急
5、性细支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他其他”组别中。组别中。一、一、ICD介绍介绍ICD-10 结构（框架）章 （22章及肿瘤的形态学）节 （208）类目（2040）亚目（8968）类目、亚目下疾病诊断名称（仅两万五千左右 ）第一章第一章 某些传染病和寄生虫病某些传染病和寄生虫病第二章第二章 肿瘤肿瘤第三章第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患制的疾患第四章第四章 内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病第五章第五章 精神和行为障碍精神和行为障碍第六章第六章 神经系统疾病神经系统疾病第七
6、章第七章 眼和附器疾病眼和附器疾病第八章第八章 耳和乳突疾病耳和乳突疾病第九章第九章 循环系统疾病循环系统疾病第十章第十章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病第十一章第十一章 消化系统疾病消化系统疾病第十二章第十二章 皮肤和皮下组织疾病皮肤和皮下组织疾病第十三章第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章第十四章 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病第十五章第十五章 妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第十六章第十六章 起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况第十七章第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常第十八章第十八章 症状、体征和临床与实验室异常
7、所见，症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处者不可归类他处者第十九章第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果第二十章第二十章 疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因第二十一章第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因影响健康状态和与保健机构接触的因素素第二十二章第二十二章 用于特殊目的的编码用于特殊目的的编码一、一、ICD介绍介绍6、22章的划分方法章的划分方法 根据病因分类：第一章传染病和寄生虫病根据病因分类：第一章传染病和寄生虫病 根据身体部位分类：第二章肿瘤根据身体部位分类：第二章肿瘤 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病根据临床系统分类：第六章神经系统
8、疾病 根据症状、体征分类：第十八章根据症状、体征分类：第十八章 症状、体征和症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者临床与实验室异常所见，不可分类在他处者 科研与备用分类：科研与备用分类：22章章 U编码编码 根据病理分类根据病理分类:肿瘤形态学肿瘤形态学一、一、ICD介绍介绍7、章、节、类目、亚目、细目归组方法、章、节、类目、亚目、细目归组方法 章：内分泌、营养和代谢性疾病（E00-E99）节：糖尿病（E10-E14）类目：胰岛素依赖型糖尿病（E10）亚目：胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）细目：扩展码：胰岛素依赖型糖尿病 E10.901一、一、ICDICD介绍介绍 ICD-
9、10ICD-10基本功能基本功能 3位数类目：统计功能 4位数亚目：统计功能 6位数扩展码：检索功能 （具有科研、交流、比较、管理的实际意义）世界卫生组织国际分类家族合作中心（原世界卫生组织国际分类家族合作中心（原称：疾病分类合作中心）共称：疾病分类合作中心）共10个个 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心（中国是其中之一）合作中心（中国是其中之一）疾病诊断名称与国际疾病分类名称的区别 疾病诊断：是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其他疾病。正确的疾病诊断名称应包括病因、解剖部位、病理改变和临床表现四个基本成分，既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些
10、特点，又是唯一的。疾病诊断名称与国际疾病分类名称的区别 国际疾病分类：是按照世界卫生组织的统一标准，将疾病诊断名称转换成字母和数字形式的代码，根据疾病的某些特征，将疾病分门别类，把同类疾病归类在一起形成一个有序的组合，来实现医学交流、医学科研检索、各种医疗保险、病种付费等功能的标准分类方法。ICD的应用 住院病案首页住院病案首页 临床路径表临床路径表 医院评审报表医院评审报表 医院重点学科报表医院重点学科报表 手术分级管理报表手术分级管理报表 肿瘤报告肿瘤报告 传染病报告传染病报告 死因证明书死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算单病种结算、医保门诊费用结算ICD的应用ICD-10功能：实现
11、国际间的交流、医学科研检索 实现数字化管理（主要目的）满足使用需要ICD的应用满足使用需要（达到标准化、规范化）临床路径管理、病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。即在4位ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码 ICD应用分类原则 采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。ICD-10是多轴心分类系统 ICD的应用 国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称。因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病名称，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。ICD的应
12、用例:K80.1 胆囊结石伴有其他胆囊炎(ICD-10名称)胆囊结石伴慢性胆囊炎(疾病 代码名称)胆囊结石,慢性胆囊炎(临床诊断)胆囊结石 慢性胆囊炎 ICD的应用例：K74.6+I98.3*其他和未特指的肝硬化、分类于他处的疾病引起的食管静脉曲张伴有出血(ICD-10名称)肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(疾病 代码名称)乙肝肝硬化、食管静脉曲张、上消化道出血(临床诊断)ICD的应用例：C25、C34 胰恶性肿瘤、支气管和肺恶性肿瘤(ICD-10名称)胰腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤(疾病 代码名称)胰腺癌、肺癌(临床诊断)ICD的应用例：Z51.1 为肿瘤化学治疗疗程 (ICD-10名称)手术后恶性肿
13、瘤化学治疗(疾病 代码名称)恶性肿瘤术后化疗 乳腺癌术后化疗 (临床诊断)乳腺癌术前化疗 直肠癌术后化疗 宫颈癌术后化疗诊断填写与选择 出院诊断的填写，应由医治患者的临床医师负责。由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对疾病诊断的指定（包括主要诊断）。诊断填写与选择 住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。或疑诊而住院观察等等。诊断填写与选择 出院诊断：指患者出院时，临床医生根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出
14、的最终诊断。诊断填写与选择 主要诊断：指患者住院过程中对健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断（指住院治疗的疾病（本次医疗事件中），未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导致死亡）。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。诊断填写与选择 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断。包括并发症和伴随疾病及医院感染名称（诊断）。诊断填写与选择 并发症（并发症（Complications）：与主要疾病有）：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病引起的疾病或症因果关系，是由主要疾病引起的疾病或症状。状。例例1：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎：急
15、性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 例例2：急性出血坏死性胰腺炎：急性出血坏死性胰腺炎 感染中毒性休克。感染中毒性休克。诊断填写与选择 伴随疾病（伴随疾病（Comorbidity）：与主要疾病无）：与主要疾病无因果关系的另一种疾病。因果关系的另一种疾病。例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压高血压期期 2型糖尿病型糖尿病 诊断填写与选择 并发症是患者因某疾病引发的疾病或情况。并发症是患者因某疾病引发的疾病或情况。伴随疾病则是患者为某疾病住院，但其它伴随疾病则是患者为某疾病住院，但其它疾病或情况于入院前已存在。疾病或情况于入院前已存在。诊断填写与编码关系例：主要诊断：急性胆囊炎 K81
16、.0 其他诊断：胆总管结石 K80.5 疾病分类与代码：胆总管结石伴急性胆囊炎 K80.4诊断填写与编码关系例：主要诊断：左肾结石 N20.0 其他诊断：左输尿管结石 N20.1 肾盂积水 N13.3 疾病分类与代码：肾盂积水伴肾输尿管结石 N13.2诊断填写与编码关系例：主要诊断：急性化脓性阑尾炎 K35.9 其他诊断：急性弥漫性腹膜炎 K65.0 疾病分类与代码：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K35.0诊断填写与编码关系例：主要诊断：昏迷 R40.2 其他诊断：酮症酸中毒 E87.2 2型糖尿病 E11.9 疾病分类与代码：2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒诊断填写与编码关系例：主要诊断：肾衰
17、歇 N19 其他诊断：高血压3级 I 10 疾病分类与代码：高血压性肾衰竭 I12.0诊断填写与编码关系 在ICD-10中，疾病并发症的存在与否直接影响编码。临床医师应做到将疾病诊断填写准确、完整。疾病分类编码应注意：能合并诊断（分类）时，就要选择合并诊断（分类），不能将其分开。国际疾病分类虽然不能作为疾病命名的标准，不能完全适用于临床疾病诊断，但可以将其作为疾病诊断名称的参照。医院应加强对临床医师有关疾病分类知识的培训和学习，使临床医师在对疾病分类知识有所了解的基础上，进一步完善对疾病诊断名称的书写。ICD编码是病案编码员的基本功，也是一门需要长期不断学习的专业技术，作为病案管理专业中一门非
18、常重要的技术，病案编码人员应重视并加强有关编码知识的继续教育和学习，勇于承担这个重任，不依赖于ICD字典库，更不应该将自己的专业技术工作施加给临床医师。诊断填写与编码关系以上5例可以将主要诊断填写为：胆总管结石伴急性胆囊炎 肾盂积水伴肾输尿管结石（肾输尿管结石伴肾盂积水）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒 高血压性肾衰竭系列诊断与编码例：主要诊断：慢性支气管炎 J42 其他诊断：肺部感染 J98.4 阻塞性肺气肿 J43.9 慢性肺源性心脏病 疾病分类与代码：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 J44.0系列诊断与编码例：主要诊断：上消化道出血 K92.2 其他诊断：乙
19、肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血 I85.0 疾病分类与代码：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 K74.6+I98.3*主要诊断选择 对于复杂诊断的主要诊断填写：对于复杂诊断的主要诊断填写：1、如果病因诊断能够包括一般的临床表如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。现，则选择填写病因诊断。例例1：高血压动脉硬化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐其他诊断：心律不齐 主要诊断选择 2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选
20、择这个重要的临床表现为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死 主要诊断：急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断选择 3、但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰、但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合症、多脏衰等不能作为竭、多器官功能障碍综合症、多脏衰等不能作为主要诊断。主要诊断。例：例：呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 肺源性心脏病肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎老年性慢性支气管炎 主要诊断：主要诊断：肺源性心脏病肺源性心脏病 其他诊断：其他诊断：老年性慢性支气管炎老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 主
21、要诊断选择 例：多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（MODS）肺炎（重症）（由于肺炎导致（由于肺炎导致MODS）主要诊断：主要诊断：肺炎（重症）其他诊断：其他诊断：多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODS）主要诊断选择 对已治和未治疗（指本次住院）的疾病诊断的填对已治和未治疗（指本次住院）的疾病诊断的填写，选择已治疗的疾病为主要诊断。写，选择已治疗的疾病为主要诊断。例例1：高血压性心脏病（未治）：高血压性心脏病（未治）急性胃肠炎（已治）急性胃肠炎（已治）选择：急性胃肠炎选择：急性胃肠炎 例例2：重症肌无力（未治）重症肌无力（未治）流行性感冒流行性感冒（已治）（已治）选择：流
22、行性感冒选择：流行性感冒主要诊断选择 例例3:肺癌术后肺癌术后 肺部感染肺部感染 选择选择:肺部感染肺部感染主要诊断选择 患者由于某些症状或体征或异常检查结果患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可填写为主要诊断。状、体征或异常发现可填写为主要诊断。例例1：发热发热 选择：选择：发热发热 例例2：血红蛋白尿：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿主要诊断选择 因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断填写。怀疑诊断要按肯定诊断填写。例：急性胆囊炎待除外
23、例：急性胆囊炎待除外 出院诊断：急性胆囊炎待除外出院诊断：急性胆囊炎待除外主要诊断选择怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：可疑肺癌例：可疑肺癌-以排除以排除 出院诊断：可疑恶性肿瘤的观察出院诊断：可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断选择 后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。后遗症诊断可作为次要诊断。例例1：陈旧性脑梗死：陈旧性脑梗死 言语困难言语困难 主要
24、诊断：言语困难主要诊断：言语困难 其他诊断：陈旧性脑梗死其他诊断：陈旧性脑梗死主要诊断选择例例2：脑血管病（陈旧性）脑血管病（陈旧性）偏瘫偏瘫 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫 其他诊断：脑血管病（陈旧性）其他诊断：脑血管病（陈旧性）例例3：慢性化脓性中耳炎后遗症：慢性化脓性中耳炎后遗症 鼓膜穿孔鼓膜穿孔 主要诊断：鼓膜穿孔主要诊断：鼓膜穿孔 其他诊断：慢性化脓性中耳炎后遗症其他诊断：慢性化脓性中耳炎后遗症主要诊断选择 多处损伤主要诊断的选填：多处损伤如果能够确多处损伤主要诊断的选填：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。断。例：
25、多发性复合性损伤例：多发性复合性损伤 重度颅脑挫裂伤重度颅脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 右尺桡骨双骨折（闭合性）右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤裂伤 主要诊断：重度颅脑挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤主要诊断选择内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断填写。以内部损伤为主要诊断填写。例：胸部穿刺伤例：胸部穿刺伤 血气胸血气胸 主要诊断：创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸 S27.21主要诊断选择 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损
26、伤作为主要诊断填写。伤作为主要诊断填写。例：颅底骨折例：颅底骨折 大脑挫裂伤大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤 S06.3 其他诊断：颅底骨折其他诊断：颅底骨折 S02.1主要诊断选择创伤性颅内出血伴随有头部其他损伤，以创创伤性颅内出血伴随有头部其他损伤，以创伤性颅内出血为主要诊断填写。伤性颅内出血为主要诊断填写。例：头部挤压伤例：头部挤压伤 创伤性硬脑膜下出血创伤性硬脑膜下出血 主要诊断：创伤性硬脑膜下出血主要诊断：创伤性硬脑膜下出血 S06.4 其他诊断：头部挤压伤其他诊断：头部挤压伤 S07.9主要诊断选择 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨骨折伴随有同一部位的开放性
27、伤口，以骨折为主要诊断填写。折为主要诊断填写。例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：主要诊断：开放性尺骨干骨折开放性尺骨干骨折 S52.21主要诊断选择 妊娠、分娩和产褥期主要诊断的填写：产科主要妊娠、分娩和产褥期主要诊断的填写：产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的填写，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处的填写，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症为主要诊断。理的最主要并发症为主要诊断。例：例：孕孕18周周 妊娠剧吐妊娠剧吐 轻度贫血轻度贫血主要诊断：妊娠剧吐主要诊断：妊娠剧吐其他诊断：轻度贫
28、血其他诊断：轻度贫血 孕孕18周周主要诊断选择例：例：孕孕40周周 LOA自然分娩自然分娩 单胎活产单胎活产 活男婴活男婴 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 脐带绕颈脐带绕颈 主要诊断：胎儿宫内窘迫主要诊断：胎儿宫内窘迫 其他诊断：脐带绕颈其他诊断：脐带绕颈 孕孕40周周 LOA 自然分娩自然分娩 单胎活产单胎活产 活男婴活男婴 当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低位产钳助产等。此时如果指出了操作原低位产钳助产等。此时如果指出了操作原因（手术指征），则要以操作的指征作为因（手术指征），则要以操作的指征作为主要诊断填写，而手术、操作按手术操作主要诊断填写，而手术
29、、操作按手术操作名称填写。名称填写。例：孕例：孕40W，手术分娩，手术分娩 单胎活产，活男婴单胎活产，活男婴 活跃期停滞活跃期停滞 主要诊断：活跃期停滞主要诊断：活跃期停滞 O63.0 手术名称：子宫下段横切口剖宫产术手术名称：子宫下段横切口剖宫产术74.1主要诊断选择 只有当未提及操作的原因时，操作才能作只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断填写。为主要诊断填写。例：孕例：孕40W孕孕1产产1 产前助产分娩产前助产分娩 单胎活产，活男婴单胎活产，活男婴 主要诊断：低位产钳助产分娩主要诊断：低位产钳助产分娩 O81.0 手术名称：低位产钳伴会阴切开术手术名称：低位产钳伴会阴切开术 72
30、.1 产科病案首页的正确填写产科病案首页的正确填写:主要诊断：漏斗骨盆主要诊断：漏斗骨盆 O33.3 其他诊断：胎膜早破其他诊断：胎膜早破 O42.9 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 O24.4 孕孕39周孕周孕1产产1 手术分娩手术分娩 枕左前位枕左前位 单胎活产单胎活产 活女婴活女婴 Z37.0 手术名称：子宫下段横切口剖宫产术手术名称：子宫下段横切口剖宫产术 74.1产科病案首页的正确填写产科病案首页的正确填写:主要诊断：第一产程延长主要诊断：第一产程延长 O63.0 其他诊断：孕其他诊断：孕40周周 LOA自然分娩自然分娩 O80.0 单胎活产单胎活产 活男婴活男婴 Z37.0 剖宫产的手术
31、（按术式）名称一般有四种：1、子宫下段式：这种术式是子宫的切口在子宫下段，亦即在扩张了的子宫峡部。这种术式最为常用。74.1 2、子宫体式：这种术式是在子宫体部中线做一纵行切口，取出胎儿，又叫古典式剖腹产，不太常用，因再次妊娠分娩时子宫破裂的机会比前者大，只是当有指征时才采用。74.0 3、腹膜外剖腹产（膀胱上剖宫产）74.2 4、剖腹产同时作子宫切除。（具体剖宫产术+子宫切除术）产科医师应注意不要省略具体的手术方式，填写完整、准确。人工流产或自然流产同时绝育术，选择人人工流产或自然流产同时绝育术，选择人工流产或自然流产作为主要诊断填写。分工流产或自然流产作为主要诊断填写。分娩同时绝育术，选择
32、分娩的并发症为主要娩同时绝育术，选择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩情况为主要诊诊断，没有并发症选择分娩情况为主要诊断。断。例：绝育例：绝育 早期人工流产早期人工流产 主要诊断：早期人工流产主要诊断：早期人工流产 O04.9 其他诊断：放置子宫内避孕器其他诊断：放置子宫内避孕器 Z30.1 手术操作名称：电吸人流术手术操作名称：电吸人流术 69.51 子宫内避孕装置置入子宫内避孕装置置入69.7 例：头位顺产 枕左前位 O80.0 孕孕39周孕周孕1产产1 单胎活产单胎活产 活男婴活男婴 Z37.0 放置子宫内避孕器放置子宫内避孕器 Z30.1主要诊断选择例：胃癌例：胃癌 肝转移癌肝
33、转移癌 （操作：肝局部灌注化疗）（操作：肝局部灌注化疗）主要诊断：肝转移癌主要诊断：肝转移癌 其他诊断：胃癌其他诊断：胃癌 手术操作：肝局部灌注化疗手术操作：肝局部灌注化疗主要诊断选择2、未指明原发部位的继发肿瘤，选择、未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。继发肿瘤为主要诊断。例：肝转移癌例：肝转移癌 主要诊断：肝转移癌主要诊断：肝转移癌 3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。如果是再次选择继发肿瘤作为主要诊断。如果是再次住院的维持性治疗，选择化
34、疗或放疗的情住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。况为主要诊断。例：例：肺癌术后肺癌术后 化疗化疗 主要诊断：肺癌术后化疗主要诊断：肺癌术后化疗 Z51.1 肺切除术后状态肺切除术后状态 Z90.24、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。断。例：结肠癌术后化疗（第六次）例：结肠癌术后化疗（第六次）（于入院化疗后死亡）（于入院化疗后死亡）主要诊断：结肠癌主要诊断：结肠癌 其他诊断：结肠癌术后化疗其他诊断：结肠癌术后化疗5、非首次入院的选择。（根据此次治疗目的）、非首次入院
35、的选择。（根据此次治疗目的）例：原发性肺癌例：原发性肺癌 继发性骨恶性肿瘤继发性骨恶性肿瘤 （行骨肿瘤切除术）（行骨肿瘤切除术）注：多年前曾在其他医院或本院住院注：多年前曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌治疗过肺癌 主要诊断：继发性骨恶性肿瘤主要诊断：继发性骨恶性肿瘤 C79.5 其他诊断：原发性肺癌其他诊断：原发性肺癌 Z85.1(肺恶性肿肺恶性肿瘤个人史瘤个人史)主要诊断选择6、恶性肿瘤病情相对稳定的，选则此次入院恶性肿瘤病情相对稳定的，选则此次入院治疗的疾病为主要诊断。治疗的疾病为主要诊断。例：胃窦癌术后例：胃窦癌术后 细菌性肺炎细菌性肺炎 （本次入院治疗肺炎）（本次入院治疗肺炎）主要诊断
36、：细菌性肺炎主要诊断：细菌性肺炎 J15.9 其他诊断：胃窦癌术后其他诊断：胃窦癌术后 Z90.3 其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与患病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与患者接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，者接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。则要选择后者。例：主要诊断：急性鼻窦炎例：主要诊断：急性鼻窦炎 其他诊断：老年性白内障其他诊断：老年性白内障 高血压高血
37、压期期 住院科别：眼科住院科别：眼科 手术名称：白内障超声乳化抽吸术手术名称：白内障超声乳化抽吸术 选择：选择：老年性白内障老年性白内障导致疾病分类不准确原因导致疾病分类不准确原因 主要诊断填写主要诊断填写 疾病诊断遗漏疾病诊断遗漏 疾病分类知识疾病分类知识 编码技能水平编码技能水平 临床医学、基础医学知识临床医学、基础医学知识 临床医师要了解ICD-10、ICD-9-CM-3，可以参考ICD-10、ICD-9-CM-3分类条目名称填写疾病诊断和手术操作名称。疾病分类人员要按ICD-10、ICD-9-CM-3分类原则，将临床医师填写的疾病诊断和手术操作名称准确编码。这就要求临床医师将疾病诊断和
38、手术操作名称填写完整、准确（尤其是主要诊断、主要手术操作名称）这就要求疾病分类人员不断向临床请教，努力钻研业务，不断提高编码技能。相互之间沟通最重要（尤其是疾病分类人员要主动）手术操作（ICD-9-CM-3）早期的手术定义局限为：在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作；手术分类的内容也仅限于这样的“手术”名称范围。手术操作（ICD-9-CM-3）现在广义的手术操作分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。手术操作（ICD-9-CM-3）新首页背面分二项填写：1、手术、有创性操作名称
39、 例：胃部分切除术伴胃空肠吻合术毕罗特式 43.7 胃镜下活组织检查 44.14 静脉注射化疗药物 99.25手术操作（ICD-9-CM-3）2、特殊检查项目（名称）例：腹部核磁共振检查 88.97 头部CT检查 87.03 超声心动图 88.72 手术操作（ICD-9-CM-3）手术操作名称与手术操作名称与ICD-9-CM-3编码的关系编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用。构成手术名码的准确性起着关键的作用。构成手术名称的主要成份如下：称的主要成份如
40、下：（范围）部位（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质 手术操作（ICD-9-CM-3）例：阑尾切除术例：阑尾切除术（范围）部位（范围）部位+术式术式 肺部分切除术（范围）部位肺部分切除术（范围）部位+术式术式 肛门瘘关闭术（范围）部位肛门瘘关闭术（范围）部位+术式术式+疾疾病性质病性质手术操作（ICD-9-CM-3）例例:垂体腺瘤切除术，经额垂体腺瘤切除术，经额（范围）部位（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质 例例:经蝶入路内窥镜下垂体腺瘤切除术经蝶入路内窥镜下垂体腺瘤切除术（范围）部位（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质+器器械械手术操作（ICD-9
41、-CM-3）另外，手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生影响。从上述例子可见，部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。手术操作（ICD-9-CM-3）例：肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。这种情况多数是不符合实际操作的，但也不能假定为全肺的切除术，那样也不一定正确。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。手术操作（ICD-9-CM-3）例：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅
42、有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。此例除了上述情况，还需要指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等，否则无法编码。眼睑内翻睑轮匝肌重叠修补术08.42 眼睑下垂修补术，用额肌法伴缝合术 08.31手术操作（ICD-9-CM-3）疾病性质对编码的影响 疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种
43、再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时的手术名称必须指出疾病的性质。手术操作（ICD-9-CM-3）例：十二指肠溃疡穿孔修补术 44.42 胃溃疡穿孔修补术 44.41 脾囊肿造袋术 41.41 颈动静脉瘘栓塞术 39.53 视网膜裂孔电凝术 14.31手术操作（ICD-9-CM-3）手术伴随的其他情况对编码的影响 单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：虹膜切除术 12.14 -伴有囊切除术 13.65 -伴有滤过手术 12.65手术操作（ICD-9-CM-3）手术目的对编码的影响：手术目的必须书写明确才能准确编码。也就是，不仅书写手术名
44、称，还要提示手术目的，才利于编码的准确性。例如：视网膜冷凝术 （无编码）目的：为了破坏病损 14.22 为了再接（再附着）14.52 为了撕裂的修补 14.32手术操作（ICD-9-CM-3）总之，填写手术操作名称时不要轻易忽略这六个方面情况（部位（部位,术式术式,入路入路,目的,疾疾病性质和伴随情况病性质和伴随情况)对分类的影响.要尽可能的填写完整,规范.手术操作（ICD-9-CM-3）内窥镜检查与治疗,早期内窥镜仅用于检查，随着医学的发展，现在也用于治疗。内窥镜有三种不同的分类：单纯的内窥镜检查：纤维结肠镜检查 内窥镜伴有活组织检查：结肠镜下活组织检查 内窥镜检查伴有治疗：内窥镜下食管息肉
45、切除术手术操作（ICD-9-CM-3）病损切除术 病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。例如：胃息肉切除术、胃癌切除术 编码都是 43.42 均是按病损切除的编码手术操作（ICD-9-CM-3）手术分类中，通常不必指出疾病的性质。其理由有两个，第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此有时没有必要指出疾病的性质，这样可以减少索引条目。例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。如果一一指出疾病，则手术名称的条目将成几何性增长。手术操作（ICD-9-CM-3）肿瘤根治术 根治术在I
46、CD-9-CM-3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。手术操作（ICD-9-CM-3）医师所注意的是肿瘤根治术一定要描述切除范围,例如卵巢癌根治术，彻底手术的范围是否包括:双侧附件、子宫、大网膜、阑尾切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术，对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的病人，是否主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。肺手术 单纯的肺部手术从轻微的部分到全部，如下：32.2肺病或组织的局部切除术或破坏术 32.3肺节段切除术 32.4肺叶切除术 32.5全肺切除术 32.6
47、胸腔结构的根治性清扫术（包括支气管、肺叶、臂丛神经、肋间结构、肋骨和交感神经的清扫。）可见，手术名称不能简单地用疾病的性质+切除术，例如：肺恶性肿瘤切除术，这里手术的范围不明确，将会被按最轻微的病损（病灶）切除术对待。脊柱融合术脊柱融合术是脊柱关节的固定术，填写时应当注意：融合部位：不同椎体的融合分类不同；手术入路：相同椎体不同入路分类不同；手术植入物：在内固定时，常采用护架、骨钉等 融合的椎骨数量手术操作（ICD-9-CM-3）ICD-9-CM-3中，组织或器官的切除手术按严重程度由小到大排序，通常的规律是病损切除术、部分切除、全部切除、根治性切除、扩大根治性切除。有时全部切除与根治性切除编
48、码相同。乳房的切除术基本也是按照这个规律分类。手术操作（ICD-9-CM-3）手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。手术操作（ICD-9-CM-3）选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。手术操作（ICD-9-CM-3）在手术与操作之间，一般是选择与主
49、要疾病相关的手术作为主要填写；在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要情况填写。存在问题 目前国内有些医院将ICD-10字典库直接嵌入电子病历系统，应用于医生工作站，医师在填写病案首页时完全采用ICD-10字典库中的疾病分类名称作为疾病诊断名称。存在问题 疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求 如果将ICD-10字典库嵌入电子病历系统中的疾病诊断录入界面，临床医师在填写首页诊断时采用的是ICD-10字典库中的疾病分类名称，而非疾病诊断名称。存在问题 疾病分类名称与疾病诊断名称在文字描述及含义表达上的差异，导致临床医师填写的病案首页诊断与病程记录中记载的疾病诊断名称不一致，从病案首页诊断体
50、现不出临床医师的诊断水平，也会造成一些疾病诊断信息的损失，在某种程度上影响某些病种的统计工作的细化和深层次的应用。存在问题 如果临床医师使用ICD-10字典库来选择所需要的疾病诊断名称，医师不能很快地找到所需要的诊断名称，或者需要多途径查找诊断名称，不仅给医师的工作带来不便，而且容易导致医师对ICD分类系统产生负面印象。对策 目前疾病分类名称不适宜直接取代疾病诊断名称。在国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下，医院可以考虑依托电子病历平台，整理电子病历系统医生工作站中的临床诊断名称，经过数据清洗，收录规范的诊断名称，逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库，既满足了临床诊断具体化的要
