1、PICCPICC并发症的预防与处理并发症的预防与处理教学内容教学内容 PICCPICC并发症有哪些？并发症有哪些？PICCPICC常见并发症发生的原因、临床表现常见并发症发生的原因、临床表现 PICCPICC常见并发症的预防和处理常见并发症的预防和处理与穿刺有关与穿刺有关 的并发症的并发症并发症并发症留置期间留置期间 并发症并发症与穿刺有关的并发症送管困难送管困难导管异位导管异位出血出血/血肿血肿误穿动脉、损伤神经误穿动脉、损伤神经心律失常心律失常穿刺期间并发症穿刺期间并发症送管困难送管困难临床表现临床表现阻力阻力无法送管无法送管导管扭曲导管扭曲导管蛇样外型导管蛇样外型导丝不易撤回、打折或弯曲
2、导丝不易撤回、打折或弯曲病人疼痛、不适、抽不到回血病人疼痛、不适、抽不到回血原因原因静脉瓣阻挡静脉瓣阻挡血管痉挛血管痉挛静脉分支，解剖异常静脉分支，解剖异常肿瘤压迫胸腔血管内留置器材肿瘤压迫胸腔血管内留置器材有静脉置管、手术、损伤史有静脉置管、手术、损伤史穿刺鞘脱出静脉穿刺鞘脱出静脉穿刺期间并发症穿刺期间并发症送管困难送管困难预防预防尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺保持与患者良好地交流，防止血管痉挛保持与患者良好地交流，防止血管痉挛做好评估做好评估固定固定穿刺期间并发症穿刺期间并发症送管困难送管困难处理处理不要暴力送管不要暴力送管暂停送管，等待片刻暂停送
3、管，等待片刻调整病人体位调整病人体位边推边冲管边推边冲管热敷热敷撤出插管鞘撤出插管鞘心理疏导心理疏导穿刺期间并发症穿刺期间并发症送管困难送管困难导管异位发生率导管异位发生率3.7%40%3.7%40%异位的位置：异位的位置：颈内静脉颈内静脉腋静脉腋静脉 胸外侧静脉胸外侧静脉对侧锁骨下静脉对侧锁骨下静脉左头臂静脉迂回反折于左锁骨下静脉左头臂静脉迂回反折于左锁骨下静脉奇静脉奇静脉穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 异位腋静脉穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 其他异位异位颈内静脉穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 穿刺期间
4、并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 其他异位临床表现临床表现阻力阻力病人不适病人不适无法抽到回血无法抽到回血导管滴液（血）导管滴液（血）观察导管是否弯曲打折观察导管是否弯曲打折穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 导管异位原因解剖异常解剖异常既往手术史或外伤史既往手术史或外伤史体位不当体位不当头静脉穿刺置管头静脉穿刺置管导管移位原因过度活动过度活动胸腔压力的改变胸腔压力的改变不正确的导管固定不正确的导管固定更换敷料的方法更换敷料的方法穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 移位发生率移位发生率 3%-12%病人体位正确病人体位正确 阻断颈内静脉法阻断颈内静脉法 抽回血抽回血 正
5、确选择穿刺血管正确选择穿刺血管 准确测量；准确修剪准确测量；准确修剪导管异位穿刺并发症穿刺并发症导管异位导管异位 预防处理 摆好体位再行送管摆好体位再行送管 在在X-rayX-ray下将导管置入准确位置下将导管置入准确位置 快速冲管快速冲管 必要时拔管或重新穿刺置管必要时拔管或重新穿刺置管穿刺期间并发症穿刺期间并发症导管异导管异位位 临床表现穿刺点渗血穿刺点渗血剧痛剧痛肿肿麻木麻木刺痛刺痛皮肤冷，有斑纹皮肤冷，有斑纹穿刺并发症穿刺并发症出血和血出血和血肿肿穿刺并发症穿刺并发症出血和血出血和血肿肿原因原因 穿刺针型号过大穿刺针型号过大 出凝血功能异常出凝血功能异常 抗凝治疗抗凝治疗 创伤性穿刺创
6、伤性穿刺 穿刺部位活动过度穿刺部位活动过度 血管状况血管状况预防预防 用药史用药史 实验室结果实验室结果 避免避免“钓鱼钓鱼”探针探针处理加压敷料固定加压敷料固定避免穿刺肢体用力过度活动避免穿刺肢体用力过度活动局部应用止血药物，如明胶海绵局部应用止血药物，如明胶海绵停服抗凝剂停服抗凝剂穿刺并发症穿刺并发症出血和血出血和血肿肿原因穿刺过深穿刺过深同一部位反复穿刺同一部位反复穿刺临床表现穿刺时有鲜红色血液流出穿刺时有鲜红色血液流出穿刺时病人突发手指末端麻木触电感穿刺时病人突发手指末端麻木触电感穿刺并发症穿刺并发症误穿动脉、损伤神经误穿动脉、损伤神经穿刺并发症穿刺并发症误穿动脉、损伤神误穿动脉、损伤
7、神经经预防识别动脉识别动脉正确的穿刺技术正确的穿刺技术准确的静脉定位准确的静脉定位超声引导超声引导处理立即拔除立即拔除局部按压、加压止血局部按压、加压止血倾听病人的主诉倾听病人的主诉必要时通知医生必要时通知医生原因导管置入过深导管置入过深心脏基础心脏基础病人心理紧张病人心理紧张临床表现病人主诉心慌、气短等病人主诉心慌、气短等穿刺并发症穿刺并发症心律失心律失常常预防和处理置管前健康指导置管前健康指导病人心理、心脏状况评估病人心理、心脏状况评估预防性处理预防性处理正确测量预置入导管长度正确测量预置入导管长度术后术后X-rayX-ray定位定位穿刺并发症穿刺并发症心律失心律失常常静脉炎静脉炎导管堵塞
8、导管堵塞导管断裂或破损导管断裂或破损血栓形成血栓形成导管相关血流感染导管相关血流感染留置期间的并发症留置期间的并发症留置期间的并发症留置期间的并发症静脉炎静脉炎据统计：美国据统计：美国75%75%的静脉的静脉炎的发生与护士穿刺技炎的发生与护士穿刺技巧有关。因此选择合适巧有关。因此选择合适的血管、提高穿刺成功的血管、提高穿刺成功率、确保导管尖端位于率、确保导管尖端位于上腔静脉内是预防静脉上腔静脉内是预防静脉炎的关键。炎的关键。0 0级：没有症状级：没有症状 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛 级：输液部位疼痛伴有发红和级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿 级：输
9、液部位疼痛伴有发红和级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉索状的静脉 级：输液部位疼痛伴有发红和级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度大于索状物长度大于1 1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准20062006版版留置期间并发症留置期间并发症静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎 留置期间并发症留置期间并发症静脉炎静脉炎 化学性静脉
10、炎化学性静脉炎 临床表现临床表现 发生在置管后发生在置管后48-72h48-72h沿静脉走形发红、疼痛、沿静脉走形发红、疼痛、肿胀、硬结、有红线样肿胀、硬结、有红线样改变，触之有条索状改改变，触之有条索状改变变好发部位好发部位穿刺点上方穿刺点上方8-10cm8-10cm机械性静脉炎机械性静脉炎预防预防熟练的穿刺技术熟练的穿刺技术置管前对血管评估置管前对血管评估冲洗导管，禁止暴力送管冲洗导管，禁止暴力送管置管初期减少剧烈活动置管初期减少剧烈活动彻底冲洗无菌手套彻底冲洗无菌手套留置期间并发症留置期间并发症机械性静脉机械性静脉炎炎选择质地柔软、刺激性小选择质地柔软、刺激性小、管腔细、长度短的导管、管
11、腔细、长度短的导管处理抬高患肢抬高患肢湿热敷、水胶体敷料湿热敷、水胶体敷料避免肘关节剧烈活动避免肘关节剧烈活动严重者拔除导管严重者拔除导管留置期间并发症留置期间并发症机械性静脉机械性静脉炎炎临床表现穿刺点红肿、疼痛、有浓性分泌物，无全身症状穿刺点红肿、疼痛、有浓性分泌物，无全身症状原因原因未执行严格无菌技术未执行严格无菌技术敷料应用不良敷料应用不良穿刺时污染导管穿刺时污染导管免疫功能低下免疫功能低下其他感染性疾病其他感染性疾病患者依从性差患者依从性差留置期间并发症留置期间并发症细菌性静脉细菌性静脉炎炎维护不到位维护不到位过敏体质的患过敏体质的患者者预防预防 严格无菌操作严格无菌操作 选择合适的
12、敷料选择合适的敷料 规范的导管维护规范的导管维护 及时治疗相关疾病及时治疗相关疾病处理处理 通知主管医生通知主管医生 培养培养 抗菌素抗菌素 拔除导管或更换拔除导管或更换留置期间并发症留置期间并发症细菌性静脉细菌性静脉炎炎临床表现置管肢体肿胀置管肢体肿胀输液速度慢输液速度慢头颈部不适头颈部不适患肢麻或刺痛感患肢麻或刺痛感不能抽血或冲管不能抽血或冲管心动过速心动过速留置期间并发症留置期间并发症血栓性静脉血栓性静脉炎炎预防预防原因原因 血液流速减慢、血液高凝状态血液流速减慢、血液高凝状态 导管材质过硬、管径过粗导管材质过硬、管径过粗 病人自体免疫反应病人自体免疫反应 留置时间长留置时间长 病人脱水
13、病人脱水文献报道发生率为文献报道发生率为2.47%38%留置期间并发症留置期间并发症血栓性静脉血栓性静脉炎炎预防正确指导带管手臂活动正确指导带管手臂活动确保导管头端在上腔静脉确保导管头端在上腔静脉处理处理不要急于拔管，以免产生活动栓子不要急于拔管，以免产生活动栓子卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢遵医嘱应用抗凝药或溶栓剂遵医嘱应用抗凝药或溶栓剂留置期间并发症留置期间并发症血栓性静脉血栓性静脉炎炎留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞2 2非血凝性堵塞非血凝性堵塞1 1血凝性堵塞血凝性堵塞血凝性堵塞血凝性堵塞血液反流导管内；血液反流导管内；血液粘度高；血液粘度高；胸腔压力大；胸腔压力大；
14、回抽堵塞回抽堵塞;留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞 纤维蛋白鞘形成鞘包裹导管头纤维蛋白鞘形成鞘包裹导管头非血凝性堵塞非血凝性堵塞维护不当维护不当药物沉淀药物沉淀脂类堵塞脂类堵塞导管异位导管异位留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞血凝性堵塞血凝性堵塞留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞血凝性堵塞预防血凝性堵塞预防 正确冲、封管技术正确冲、封管技术 正压接头的使用正压接头的使用 减少致胸腔内的压力的活动减少致胸腔内的压力的活动 健康宣教健康宣教 观察外漏导管观察外漏导管关键控制关键控制血液回流血液回流非血凝性堵塞预防非血凝性堵塞预防先输乳剂，后输非乳剂，因脂肪极易导致导
15、管堵塞，输完后，用先输乳剂，后输非乳剂，因脂肪极易导致导管堵塞，输完后，用生理盐水冲管，然后再封管生理盐水冲管，然后再封管输注刺激性、粘附性强的药物、血制品前后立即用生理盐水冲封输注刺激性、粘附性强的药物、血制品前后立即用生理盐水冲封管，掌握药物的配伍禁忌管，掌握药物的配伍禁忌输注酸碱药物之间用生理盐水冲管，输注酸碱药物之间用生理盐水冲管，PHPH值的不同是导致配伍微粒值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因产生的主要原因留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞减少微粒、减少微粒、SASHSASH步骤冲管步骤冲管处理处理通知医生通知医生药物处理药物处理 肝素钠肝素钠 尿激酶尿激酶 碳酸氢钠碳酸
16、氢钠处理方式处理方式：三通式：三通式拔管拔管留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞脲激酶20ml空注射器留置期间并发症留置期间并发症导管堵塞导管堵塞概念概念带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌血症小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、
17、相同药敏结果的致病菌者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌留置期间并发症留置期间并发症导管相关血流感导管相关血流感染染诊断标准诊断标准中中心心静脉导管静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）病原学诊断（保留导管情况）导管导管外周静脉外周静脉 条件条件 结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+导管较外周报阳性快导管较外周报阳性快120分钟分钟 CRBSI 导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍 +不能确定不能确定 非非CRBSI保留导管情况：采取至少保留导管情况：采取至少2套血培养套血培养其中一套来自外周静脉，并做好标记其中一套来自外周静脉，并做好标记另外的一
18、套则从导管中心无菌采取另外的一套则从导管中心无菌采取两个来源的采血时间必须接近（不大于两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟），并做好标记分钟），并做好标记留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)一组数据:美国每年：美国每年：7 7百万个百万个CVCCVC 4 4百万个百万个PICCPICC 5 5百万个动脉导管百万个动脉导管 1 1亿亿8 8千万个外周导管使用千万个外周导管使用粗死亡率：粗死亡率：10%35%10%35%归因死亡率：归因死亡率：1%25%1%25%住院日延长：住院日延长：520520天天每病例花费：每病例花费：8 8千千55万美金万美金 是一种常见的医院感染
19、是一种常见的医院感染是一种严重危害患者医院感染是一种严重危害患者医院感染是一种引起医疗费用增加的医院感染是一种引起医疗费用增加的医院感染是一种完全可以预防的医院感染是一种完全可以预防的医院感染留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)目标：零风险目标：零风险 零感染零感染 零宽容零宽容留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)临床表现体温升高体温升高寒战、盗汗寒战、盗汗胃部不适、疲乏胃部不适、疲乏白细胞增多白细胞增多血培养阳性血培养阳性导管培养阳性导管培养阳性冲洗导管后立即发生发热和寒战冲洗导管后立即发生发热和寒战病历特点病历特点处理方法处理方法教训教训1 1、与输
20、液相关的寒战、发热、与输液相关的寒战、发热2 2、白细胞低下，免疫力差、白细胞低下，免疫力差3 3、血培养、导管培养同一细、血培养、导管培养同一细菌，诊断菌，诊断CRBSICRBSI4 4、穿刺点无红肿、热痛等表、穿刺点无红肿、热痛等表现现5 5、置管后第、置管后第3 3天出现输液后寒天出现输液后寒战、发热。战、发热。1 1、拔除导管、拔除导管2 2、抗生素使用、抗生素使用2 2周，周，治愈出院治愈出院1 1、拔除导管后、拔除导管后未做导管尖未做导管尖端培养端培养2 2、插管选择时、插管选择时机不对？机不对？1 1、与输液相关的寒战、发热、与输液相关的寒战、发热2 2、白细胞低下，免疫力差、白
21、细胞低下，免疫力差3 3、外周血培养阴性、外周血培养阴性4 4、穿刺点无红肿、热痛等表、穿刺点无红肿、热痛等表现现5 5、置管后、置管后4 4个月出现输液后寒个月出现输液后寒战、高热战、高热1 1、抗生素封管，每、抗生素封管，每日一次，共三日一次，共三天天2 2、应用抗生素、应用抗生素5 5天，天，继续化疗结束继续化疗结束出院出院评价：处理及评价：处理及时，导管保时，导管保留，未影响留，未影响治疗，住院治疗，住院时间未延长。时间未延长。留置期间并发症留置期间并发症导管相关性血流感导管相关性血流感染染留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)原因穿刺点、导管接头污染、输注药物污染穿
22、刺点、导管接头污染、输注药物污染维护不规范维护不规范对导管过度操作对导管过度操作患者病情（肿瘤、免疫力低下等）患者病情（肿瘤、免疫力低下等）TPNTPN和脂质体的输注和脂质体的输注置管部位皮肤的菌群密度是诱发CRBSI最重要的风险因素金黄色葡萄球菌在温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；鼻部带菌率高达40%；其他部位皮肤的带菌率8%22%。55所有的感染源都应防护所有的感染源都应防护输注药物输注药物接头接头敷贴敷贴皮肤皮肤导管导管血源性血源性重症患者：2-4个导管导管相关感染的病理生理学导管相关感染的病理生理学留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)处理血培养
23、血培养遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素导管处理导管处理拔除导管并培养拔除导管并培养留置期间并发症留置期间并发症(CRBSI)(CRBSI)预防预防监测与质量管理监测与质量管理专业队伍与培训专业队伍与培训专业化专业化固定的医护队伍固定的医护队伍置管技术置管技术维护技术维护技术无菌技术无菌技术各种记录各种记录定期考核定期考核置管后随访置管后随访概念PICCPICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。PICCPICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损害，从而引起血栓作为血管内异物，会直接引起血管内膜损害，从而引起血栓AVAAVA推荐最
24、佳的推荐最佳的PICCPICC管尖位置是上腔静脉的下三分之一处管尖位置是上腔静脉的下三分之一处此处上腔静脉管径粗、血流快此处上腔静脉管径粗、血流快血栓和感染并发症低血栓和感染并发症低留置期间并发症留置期间并发症血栓形血栓形成成血栓发生时间和发生率血栓发生时间和发生率WalsheWalshe等研究在等研究在PICCPICC静脉拔管导致血栓研究中发现：静脉拔管导致血栓研究中发现：置管后第一周血栓发生率置管后第一周血栓发生率70%70%；第二周发生率；第二周发生率30%30%有研究报道有研究报道PICCPICC相关血栓发生率平均时间为相关血栓发生率平均时间为1515天天国外研究发现：初次置管静脉血栓
25、发生率为国外研究发现：初次置管静脉血栓发生率为23.3%23.3%再次置管静脉血栓的发生率为再次置管静脉血栓的发生率为38%38%70%70%的患者伴有导管移位的患者伴有导管移位导管相关性血栓形成的发生率导管相关性血栓形成的发生率3%70%3%70%留置期间并发症留置期间并发症血栓形成血栓形成临床表现置管部位肿胀置管部位肿胀/渗液渗液不能抽血或冲管不能抽血或冲管滴数变慢滴数变慢皮肤颜色和温度改变皮肤颜色和温度改变颈肩部不适颈肩部不适麻木刺痛麻木刺痛留置期间并发症留置期间并发症血栓形成血栓形成原因导管材质导管材质静脉的选择静脉的选择血管内膜受损血管内膜受损病人自身疾病（肿瘤、高凝）病人自身疾病（
26、肿瘤、高凝）导管尖端位置不适或移位导管尖端位置不适或移位高龄高龄冲封管技术不当冲封管技术不当留置期间并发症留置期间并发症血栓形成血栓形成处理通知医生通知医生超声或血管造影超声检查超声或血管造影超声检查抬高患肢、制动抬高患肢、制动溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗拔管拔管拔管时备好急救设备拔管时备好急救设备预防选择合适的导管和血管选择合适的导管和血管穿刺时减少内膜损伤穿刺时减少内膜损伤确保导管尖端位置确保导管尖端位置正常的肢体活动正常的肢体活动正确的导管维护正确的导管维护低剂量的抗凝治疗低剂量的抗凝治疗留置期间并发症留置期间并发症血栓形成血栓形成置管后的健康宣教！置管后的健康宣教！留置期间并发症留
27、置期间并发症导管破损、导管断导管破损、导管断裂裂临床表现导管漏液导管漏液可见的破损可见的破损原因原因用力冲管用力冲管固定不规范固定不规范不正确的修复导管不正确的修复导管病人原因病人原因导管质量导管质量留置期间并发症留置期间并发症导管破损、导管断裂导管破损、导管断裂处理寻找破损点修剪寻找破损点修剪原位置换原位置换导管完全断裂，需由介入医生帮助导管完全断裂，需由介入医生帮助预防预防告知、宣教用告知、宣教用10ml10ml以上的注射器以上的注射器不要强行冲管不要强行冲管规范固定规范固定 护士培训护士培训患者教育患者教育 持续的持续的质量管理质量管理 建立标准建立标准的操作流程的操作流程预防并发症的关键预防并发症的关键PICCPICC总结总结综合性的预防措施能够降低导管并发症，并发症可以综合性的预防措施能够降低导管并发症，并发症可以通过医护人员的努力而得到改善通过医护人员的努力而得到改善预防重于治疗预防重于治疗
