1、神经梅毒诊断探讨神经梅毒诊断探讨 1 患者女，35岁主诉：排尿排便困难1年，双下肢无力、行走不稳半年，加重2个月 2病史：病史：1年前无诱因出现排尿困难，半年前出现双下肢无力、行走不年前无诱因出现排尿困难，半年前出现双下肢无力、行走不稳，行走时有踩棉花感，并出现反复发作性头晕、头痛，双耳听力下稳，行走时有踩棉花感，并出现反复发作性头晕、头痛，双耳听力下降，精神行为异常及记忆力减退。曾在多家医院就诊，查血阴性，阳降，精神行为异常及记忆力减退。曾在多家医院就诊，查血阴性，阳性，并行多次脑脊液检查，发现深黄色脑脊液，红细胞性，并行多次脑脊液检查，发现深黄色脑脊液，红细胞4+，反应，反应2+，蛋白升高
2、，氯、葡萄糖均降低，及均阴性。予苄星青霉素蛋白升高，氯、葡萄糖均降低，及均阴性。予苄星青霉素120万单位万单位肌注，每周一次，共数次，未缓解，并进行性加重，门诊拟肌注，每周一次，共数次，未缓解，并进行性加重，门诊拟“神经梅神经梅毒毒”收入院。收入院。离婚离婚2次，否认冶游史、输血史次，否认冶游史、输血史母亲梅毒血清筛查阴性母亲梅毒血清筛查阴性3 体查：神清，双耳听力粗测减低，搓手无法听见，击掌能听体查：神清，双耳听力粗测减低，搓手无法听见，击掌能听见。伸舌稍偏右侧，闭目难立征阳性。腰腹部有麻木疼痛感，见。伸舌稍偏右侧，闭目难立征阳性。腰腹部有麻木疼痛感，双小腿胫前及足背、足底麻木，行走有踩棉花
3、感。双侧肢体双小腿胫前及足背、足底麻木，行走有踩棉花感。双侧肢体腱反射亢进，跖反射阳性，征阳性，征、征阴性；颈稍抵抗，腱反射亢进，跖反射阳性，征阳性，征、征阴性；颈稍抵抗，颏胸距离一横掌，双侧征阳性。颏胸距离一横掌，双侧征阳性。4辅助检查辅助检查(深圳北大医院深圳北大医院):示脊髓萎缩，脊髓及脑干、小脑表面信号减示脊髓萎缩，脊髓及脑干、小脑表面信号减低，考虑陈旧性出血含铁血红素沉积，脊髓周围强化表现，考低，考虑陈旧性出血含铁血红素沉积，脊髓周围强化表现，考虑血管畸形虑血管畸形头部示：前、后纵裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血可能。头部示：前、后纵裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血可能。头颅头颅(中
4、山大学一附院中山大学一附院)示：双侧额顶叶多发散在点状脑缺血灶，示：双侧额顶叶多发散在点状脑缺血灶，脑沟内脑表面异常信号，结合病史，可符合蛛网膜下腔出血后脑沟内脑表面异常信号，结合病史，可符合蛛网膜下腔出血后遗改变，并脑积水（交通性）；左侧小脑半球异常信号，疑血遗改变，并脑积水（交通性）；左侧小脑半球异常信号，疑血管畸形。管畸形。尿流动力学检查：膀胱感觉减退、容量增大，逼尿肌收缩功能尿流动力学检查：膀胱感觉减退、容量增大，逼尿肌收缩功能受损。受损。5 外院多次腰穿查脑脊液白细胞、蛋白、红细胞增多，氯、外院多次腰穿查脑脊液白细胞、蛋白、红细胞增多，氯、葡萄糖减少，葡萄糖减少，脑脊液脑脊液（-）、
5、（）、（-）血（血（-），），（+）。）。6我院实验室检查：我院实验室检查：血（血（）、）、1:320（+）、）、（+）抗体（抗体（）常规：红色，蛋白常规：红色，蛋白:4+、红细胞、红细胞:12800106、白细胞、白细胞:11X106;生化：总蛋白生化：总蛋白:4832.36 葡萄糖葡萄糖:1.78 脑脊液、脑脊液、均阴性均阴性7 诊断诊断神经梅毒？神经梅毒？8神经梅毒的自然病程及临床表现神经梅毒的自然病程及临床表现9 未经治疗的梅毒病人的自然病程未经治疗的梅毒病人的自然病程感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体一期梅毒一期梅毒二期梅毒二期梅毒潜伏梅毒潜伏梅毒三期梅毒三期梅毒梅毒树胶肿梅毒树胶肿脊髓痨
6、脊髓痨,麻痹性痴呆麻痹性痴呆心血管梅毒心血管梅毒70%30%终生潜伏梅毒终生潜伏梅毒中枢神经系统感染中枢神经系统感染30%感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体2-62-6周周1-3月月 1-3月月2-50年年10 ,M.R.2003;290:1510-1514.11 梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，未经治疗的一、二期梅毒病例中，脑脊液异常的发生率分别为梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，未经治疗的一、二期梅毒病例中，脑脊液异常的发生率分别为13、25-40，其中约，其中约5%出现有症状性神经梅毒。出现有症状性神经梅毒。早期梅毒患者脑脊液异常可在感染后第早期梅毒患者脑脊液异常可在感染后第3周或数
7、月内出现，异常改变通常是短暂的，但一些未治疗的患者可持续性异常。周或数月内出现，异常改变通常是短暂的，但一些未治疗的患者可持续性异常。晚期神经梅毒约占梅毒患者晚期神经梅毒约占梅毒患者2-10%，多在感染后，多在感染后3-20年发病。晚期神经梅毒代表着早期梅毒侵犯的继续年发病。晚期神经梅毒代表着早期梅毒侵犯的继续,.1982.J.16:483-48612 分型分型 无症状神经梅毒无症状神经梅毒 脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎和梅毒性脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎和梅毒性硬硬 脊膜炎）脊膜炎）脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒 脑实质梅毒脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨麻痹性痴呆和脊髓痨)树胶样肿性神经梅毒树胶样肿性神经
8、梅毒梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型?13无症状神经梅毒无症状神经梅毒 指无任何神经系统症状，但血和脑脊液检查异常 无症状神经梅毒约占临床诊断为神经梅毒病例 的33%，脑脊液异常的发生率在感染后12 18 个月达高峰。脑膜炎通常有自限性,但无症 状神经梅毒未经治疗或感染持续存在可发生有 严重症状的神经梅毒。14脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒 常在感染梅毒螺旋体后2 个月2 年内发病 梅毒性脑膜炎:无菌性脑膜炎是早期梅毒的常见表现之一。可出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神异常和视乳头水肿等。部分患者可出现颅神经麻痹,受累频度依次为第、对颅神经。梅毒性硬脊膜炎:少见,
9、表现为臂和手放射痛、感觉异常、腱反射消失和肌肉萎缩、受累部位以下节段感觉缺失、强直性轻瘫和颈项强直。15脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒常在感染梅毒螺旋体后47 年内发病脑膜血管梅毒:表现为偏瘫、截瘫、失语、癫发作。脊髓脑膜血管梅毒:少见,基本过程是慢性脊髓脑膜炎,引起脊髓实质退行性变,严重时可出现横断性脊髓炎表现。16脑实质梅毒脑实质梅毒常在感染后320年内发病麻痹性痴呆:为大脑皮层弥漫性脑实质损害，导致进行性精神衰退和神经病变。易出现阿-罗()瞳孔脊髓痨:为脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩所致。典型三联征包括闪电样疼痛、感觉障碍和尿潴留。瞳孔小而固定,散瞳药不能散大瞳孔,对光反射消失,调节反射存
10、在17树胶样肿性神经梅毒树胶样肿性神经梅毒 树胶样肿罕见脑树胶样肿：脑树胶样肿的表现类似于脑肿瘤、脑脓肿或脑结核病变。脊髓树胶样肿：脊髓树胶样肿实际上就是脊膜肉芽肿。T1相：T311节段脊髓等低信号（增粗）18视神经梅毒视神经梅毒 可以单独发作或与神经梅毒同时发作，或可以单独发作或与神经梅毒同时发作，或 为神经梅毒治疗的后遗症。为神经梅毒治疗的后遗症。可以是梅毒螺旋体侵入脑膜组织，经由颅底可以是梅毒螺旋体侵入脑膜组织，经由颅底引起视神经炎，也可以由房水途径引起。引起视神经炎，也可以由房水途径引起。临床上表现为视乳头炎或球后视神经炎临床上表现为视乳头炎或球后视神经炎19 实际上，各类型之间常常是
11、连续并部分实际上，各类型之间常常是连续并部分重叠，不少神经梅毒患者常兼有实质与间重叠，不少神经梅毒患者常兼有实质与间质病变，很难将其截然分开而简单归于一质病变，很难将其截然分开而简单归于一类。类。20神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断21有症状无症状早期晚期神经梅毒神经梅毒神经梅毒临床表现无特异性，临床诊断神经梅毒临床表现无特异性，临床诊断困难，需要实验室辅助诊断。困难，需要实验室辅助诊断。22下列检查的结合梅毒血清试验阳性细胞计数蛋白 试验阳性传统的实验室诊断方法传统的实验室诊断方法23 神经梅毒实验室检测方法的评价神经梅毒实验室检测方法的评价241 1、非梅毒螺旋体抗原检测试验、非梅毒螺旋体抗原
12、检测试验 252 2、梅毒螺旋体抗体检测试验、梅毒螺旋体抗体检测试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验()梅毒螺旋体血球凝集试验梅毒螺旋体血球凝集试验()荧光螺旋体抗体吸收试验（）荧光螺旋体抗体吸收试验（）酶联免疫吸附试验（）酶联免疫吸附试验（）化学发光免疫分析法（）化学发光免疫分析法（）免疫层析法免疫层析法-梅毒快速检测梅毒快速检测()蛋白印迹试验（）蛋白印迹试验（）2627通常中5个3，总蛋白400.表明炎症可能为活动性神经梅毒.白细胞计数与蛋白量增加也可见于其他疾病有些神经梅毒患者白细胞计数与蛋白量可正常或稍高脑脊液常规及生化检查脑脊液常规及生化检查28脑脊液检测脑脊液检测 是
13、唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验，特异性很高（90.6%），但不够敏感（50%）。试剂反应成分中有胆固醇，但中胆固醇含量远较血浆中低（1/200-1/300），所以阳性率远低于血清。3070%神经梅毒患者 试验阴性，尤其无症状感染、晚期梅毒和感染者。试验阴性不能排除神经梅毒。试剂保存困难,需要当日配制，操作不便，且试剂缺乏、价格昂贵，临床上难以推广。29脑脊液常规检测：脑脊液常规检测：5 5个个3 3，总蛋白，总蛋白400.400.表明炎症表明炎症 可能为活动性神经梅毒可能为活动性神经梅毒脑脊液试验脑脊液试验:标准血清学试验，特异性强（标准血清学试验，特异性强（90.6%90.6%），
14、敏感性，敏感性较低（较低（50%50%）61.5%83.6%61.5%83.6%30 是否可以替代 试验用于神经梅毒的诊断？31原原 理理采用心磷脂、卵磷脂、胆采用心磷脂、卵磷脂、胆固醇作为抗原与来自患固醇作为抗原与来自患者血清或脑脊液中被损者血清或脑脊液中被损害的宿主细胞及梅毒螺害的宿主细胞及梅毒螺旋体细胞表面所释放的旋体细胞表面所释放的类脂质抗体相结合（反类脂质抗体相结合（反应素）。应素）。抗原抗体结合，由于摇动、抗原抗体结合，由于摇动、碰撞，使颗粒与颗粒互碰撞，使颗粒与颗粒互相黏附而形成肉眼可见相黏附而形成肉眼可见的颗粒沉淀的颗粒沉淀非梅毒螺旋体抗原试验非梅毒螺旋体抗原试验（)32试验原
15、理试验原理 梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗类脂抗原的抗体（反应素），与一定比例的心磷脂、卵磷脂及胆固醇混合物形成抗原抗体反应，可检测梅毒患者体内的抗类脂抗原的抗体。阳性结果为显微镜下可见絮状凝集物。33试验原理试验原理 试验是试验的一种改良方法。该法在心磷脂、卵磷脂及胆固醇等组成的抗原中加入活性炭颗粒，与待检血清或血浆中的反应素结合，形成肉眼可见的黑色絮状物。34与在神经梅毒诊断中的比较与在神经梅毒诊断中的比较就试验原理而言，二者敏感性、特异性不应有太大差异。文献资料显示与对比研究较少，且无明确定论。35与比较与比较 8例有症状性神经梅毒，16无症状性神经梅毒（）敏感性 特异性 70.8%
16、99%75%99.3%结论：和都用于测定标本时,两者具有相似的特异性和敏感性可以代替用于神经性梅毒的诊断。R,.:()().J .2008;22(4):257-61.36 与比较研究与比较研究 27例，例，（+）27例，例，（+）19例，（例，（+）21例例洪俊等.脑脊液快速血浆反应素试验与性病研究实验室试验用于神经性梅毒诊断的比较研究。四川医学.2010年31卷11期37 特异性 敏感性 99.1%77.8%98.6%70.4%洪俊等.脑脊液快速血浆反应素试验与性病研究实验室试验用于神经性梅毒诊断的比较研究。四川医学.2010年31卷11期结论：结论：和和,两者特异性和敏感性无显著性差两者特
17、异性和敏感性无显著性差 异，可以代替用于神经性梅毒的诊断异，可以代替用于神经性梅毒的诊断38 .2012 与比较与比较39结论:比的假阴性高，不能替代作为诊断试验。在无条件进行的情况下，可以考虑作为一种替代试验进行神经梅毒初筛，进而根据血清学、临床、影像学资料明确神经梅毒的诊断。40在神经梅毒诊断中的应用在神经梅毒诊断中的应用 30例脑脊液 阳性率80%阳性率96.7%蛋白增高阳性率66.7%,细胞数增高阳性率53.3%.陈小红，中国艾滋病性病，200741在神经梅毒诊断中的应用在神经梅毒诊断中的应用2000年-2009年37例神经梅毒患者 试验阳性率为67.6%试验阳性率为100%脑脊液检查
18、蛋白增高阳性率为64.9%细胞数增高阳性率为54.1%姚龙腾.神经梅毒37例临床分析.中国实用医刊,2010,37(7):12-14 42 能否替代尚无定论。研究结果偏差是否受不同厂家试剂质量不同以及不同实验室、不同人员检测，结果判读可能有偏差等因素影响有待进一步证实。43脑脊液 和 检测敏感性很高,但由于血液中的抗体被动扩散可产生假阳性结果，特异性不如脑脊液高，不能判断疾病活动性，故不作为神经梅毒的确诊依据，更多用于排除诊断。脑脊液 及 试验阴性（-）可基本排除神经梅毒，感染患者可例外44螺旋体螺旋体 检测检测45实验室检查方法实验室检查方法检测方法：、等。检测方法：、等。：适用批量样本检测
19、，不能区分特异性抗体条带。：适用批量样本检测，不能区分特异性抗体条带。敏感性和特异性较低敏感性和特异性较低：适用单个样本检测，：适用单个样本检测，19试验特异性试验特异性 高，但操作费时费力，需要荧光显微镜。高，但操作费时费力，需要荧光显微镜。：适用单个样本检测，可区分特异性抗原条带：适用单个样本检测，可区分特异性抗原条带 （45/47、17、15/15.5），特异性、敏感），特异性、敏感 性较其他方法高，但实验室要求条件高。性较其他方法高，但实验室要求条件高。以上方法目前均无商业试剂盒导致临床应用受限以上方法目前均无商业试剂盒导致临床应用受限46患患1：阳性：阳性患患2：阴性：阴性对照条对照
20、条47病例：神经梅毒病例：神经梅毒2121例，其它梅毒例，其它梅毒2828例，非梅毒例，非梅毒2828例。例。方法：检测方法：检测结果：结果：结论：结论：检测有助于神经梅毒诊断检测有助于神经梅毒诊断 阴性不能排除神经阴性不能排除神经梅毒梅毒 施辛等，中国皮肤性病学杂志，2002，16（6）37648 47例怀疑神经梅毒患者检测结果（）广东省皮肤病医院 黄进梅等，2010 检测特异性较高，但同样不够敏感检测特异性较高，但同样不够敏感49脑脊液指数脑脊液指数 指数的计算公式：脑脊液滴度血白蛋白/脑脊液白蛋白 1000 等认为脑脊液 指数大于100对诊断 神经梅毒有帮助，脑脊液 指数诊断神经梅 毒的
21、特异性为100%，敏感性为98.3%。,J ,2000,11:224-234.50其他检测方法其他检测方法 检测脑脊液中的B 淋巴细胞计数 检测某些神经鞘内产生的抗梅毒螺旋体及 或反转录 检测脑脊液中的梅毒螺旋体等 以上方法用于诊断神经梅毒均缺乏足够的依据51影像学检查影像学检查 影像学检查对诊断神经梅毒无特异性，但对判断神经梅毒的预后可能有帮助52小小 结结 是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验：是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验：特异性很高，但不够敏感（假阴性特异性很高，但不够敏感（假阴性25-30%25-30%）。）。的试验阴性可基本排除神经梅毒：的试验阴性可基本排除神经梅
22、毒：对神经梅对神经梅毒诊断的敏感性高，特异性差，毒诊断的敏感性高，特异性差，检测特异性较高，但同样不够敏感检测特异性较高，但同样不够敏感比的假阴性高，在无条件进行比的假阴性高，在无条件进行 的情况下，可以考虑替代。的情况下，可以考虑替代。53 神经梅毒的诊断没有金标准，需要结合各种资料综合判断54血清学试验阳性 白细胞103蛋白质异常(500)阳性（有或无临床表现）阴性可基本排除神经梅毒。确诊需要上述几项检查的结合 .,2010.,2010，59(12):26-38 ,2010(美国)55神经梅毒的实验室诊断神经梅毒的实验室诊断2008欧洲欧洲 梅毒螺旋体血清学试验阳性 脑脊液和(或)试验阳性
23、 白细胞计数5-10 x106 或 试验阳性补充说明：仅脑脊液和(或)试验阳性不能 确诊神经梅毒，但阴性可以排除神经梅毒；以上这个标准可能不适用感染者。P，.:2008 .J .2009,20:300-30956 英国英国2008年梅毒工作组年梅毒工作组57神经梅毒的实验室诊断神经梅毒的实验室诊断-中国中国梅毒螺旋体抗原血清学阳性试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性脑脊液：白细胞103，蛋白量500,且无其他引起这些异常的原因。脑脊液或试验阳性。无条件做后两项试验时，可行和试验。王千秋,张国成.性传播疾病临床诊疗指南.上海:上海科学技术出版社,2007:4-5 58鉴别诊断鉴别诊断 癫痫 脑血管
24、病 颅内占位性病变 脊髓病变 阿尔茨海默病()脑炎 精神科疾病几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别59 感染与神经梅毒感染与神经梅毒 感染可改变梅毒的自然病程，合并 感染的早期梅毒患者更易侵犯神经系统和眼，且病情进展快。(+)梅毒患者中，神经梅毒发生率（235）高于(一)梅毒患者中神经梅毒的发生率（约10）。，2004，4(7)：45646660 感染与神经梅毒感染与神经梅毒当(+)梅毒患者外周血4+细胞计数低于350时，受累的风险提高了3倍。在(+)梅毒患者中，血清滴度1：32，并且外周血4+细胞计数350时，神经梅毒发生率是没有这两个表现
25、者的186倍。2)M2004807816，J ，2004，189(3)：36937661并发并发 感染时神经梅毒的诊断更为复杂感染时神经梅毒的诊断更为复杂 原因：在4 细胞还未下降时,感染本身可使脑脊液中的淋巴细胞和蛋白质增高 在4 细胞极低时,即使是并发神经梅毒,脑脊液中的淋巴细胞和蛋白质也可表现为正常 感染本身可引起神经系统损害62神经梅毒 13升高，有症状梅毒患者血清13显著升高。是趋化因子家族成员之一，主要由次级淋巴组织，淋巴结和树突细胞分泌，在脑脊液B淋巴细胞的迁移和归巢中起重要作用。.2010;37:283-7感染与神经梅毒感染与神经梅毒63神经梅毒 13显著升高，有症状梅毒患者血
26、清13显著升高64与比较，与比较，13 的敏感性和特异性的敏感性和特异性65阴性的无症状神经梅毒患者阴性的无症状神经梅毒患者 13 的敏感性和特异性的敏感性和特异性66神经梅毒患者神经梅毒患者 13在治疗后在治疗后3,6,12个月的个月的下降趋势下降趋势67 结论：13可以作为感染者 神经梅毒脑脊液标志物检测。68、等主要用以检测抗体，因其分、等主要用以检测抗体，因其分子量小可透过血脑脊液屏障，且在抽子量小可透过血脑脊液屏障，且在抽吸过程中可能受到外周血污染，因而吸过程中可能受到外周血污染，因而此类实验目前主要用于的排除诊断。此类实验目前主要用于的排除诊断。69总总 结结各期梅毒均可发生 病变
27、。如果梅毒患者具有神经系统受累的临床表现，应进 行脑脊液检查神经梅毒的临床表现无特异性,神经梅毒的确诊不能仅凭某一项试验,需要结合多种试验结果及临床评估进行判断。早期明确诊断并给予规范的青霉素治疗有助于改善预后，减少残疾的发生。70 诊断神经梅毒是否成立?年龄年龄:35岁岁 感染史感染史:不明确不明确 神经症状体征神经症状体征:严重严重血清血清 （）1:320（+）（+）脑脊液常规：红色，蛋白脑脊液常规：红色，蛋白:4+;红细胞红细胞 :12800106;白细胞白细胞 :11X106;脑脊液生化：总蛋白脑脊液生化：总蛋白:4832.36;葡葡 萄糖萄糖:1.78 脑脊液、脑脊液、均阴性均阴性71 致 谢 实验室薛耀华博士、黄进梅主任 皮肤科王柳苑、柯吴坚医生 教授 72Thanks For Your Attention !73
