1、支气管哮喘支气管哮喘 Bronchial AsthmaBronchial Asthma中国医科大学附属一院呼吸内科中国医科大学附属一院呼吸内科孔灵菲孔灵菲哮喘的概况哮喘的概况患病率：世界有患病率：世界有3 3亿人口患哮喘亿人口患哮喘 中国中国成人成人 1 14 4，儿童，儿童 3 35 5 沈阳沈阳 1.24 1.24（19991999）GINAGINA：GlobalGlobal Initiative for Asthma Initiative for Asthma全球哮喘防治创议（全球哮喘防治创议（1994,19981994,1998,2002,2006,2002,2006,2010,201
2、0）哮喘诊治指南：中华医学会哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003(1993,1997,2003,2008,2008）哮喘的定义哮喘的定义 慢性气道变应性炎症慢性气道变应性炎症(airway allergic airway allergic inflammation,AAIinflammation,AAI)气道高反应性气道高反应性 (airway airway hyperresponsiveness,AHRhyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限可逆性气流受限 (reversible airflow limitation)reversible airflo
3、w limitation)哮喘的诱发因素哮喘的诱发因素 过敏原：花粉、屋尘、螨虫过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等真菌等 呼吸道感染：病毒感染、支原体感染呼吸道感染：病毒感染、支原体感染 气候与理化因素：冷空气、大气污染气候与理化因素：冷空气、大气污染 药物：解热镇痛剂药物：解热镇痛剂(aspirin induced aspirin induced asthma,AIA)asthma,AIA)、-受体阻滞剂受体阻滞剂 胃胃-食管反流食管反流 精神因素、内分泌、运动等精神因素、内分泌、运动等哮喘的发病机制哮喘的发病机制环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症细胞、细胞因子及
4、炎症介质相互作用炎症介质相互作用神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及平滑肌上皮细胞及平滑肌结构功能异常结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘的临床表现哮喘的临床表现 症状：症状：反复发作性喘
5、息反复发作性喘息 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解可自行缓解或用支气管扩张药缓解 体征：体征：发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长肺功能检查肺功能检查 项目：项目：1.支气管舒张试验支气管舒张试验 2.24h峰呼气流速峰呼气流速(PEF)变异率变异率 3.支气管激发试验支气管激发试验 意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、预后及治疗反应等预后及治疗反应等哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查 1.1.支气管舒张试验阳性支
6、气管舒张试验阳性 FEV FEV1 1 预计值预计值80%,80%,FEVFEV1 1/FVC%70%/FVC%70%FEVFEV1 1改善率改善率 100%100%判定标准：用药后判定标准：用药后FEVFEV1 1改善率改善率1212为阳性为阳性 用药后用药后FEVFEV1 1增加值增加值200200mlmlPost FEVPost FEV1 1-Pre FEV-Pre FEV1 1Pre FEVPre FEV1 1哮喘的肺功能检查哮喘的肺功能检查2.PEF2.PEF和和2424小时小时PEFPEF日变率日变率 PEFPEF 预计值预计值8080 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂哮喘缓解期，停用
7、支气管扩张剂 禁忌征：禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等心肺功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，肺功能异常，FEVFEV1 1 预计值预计值8080 哮喘发作期哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：判定标准：潮气法：PCPC20-20-FEVFEV1 18mg/ml8mg/ml 计量法：计量法：His PDHis PD2020-FEV-FEV1 17.8umol/L7.8umol/L MchMch PD PD2020-FEV-FEV1 112.8umol/L 10002000 g 8001600g 5001000 g
8、应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治全球哮喘防治创议创议(GINA 2006年年)白三烯调节剂白三烯调节剂 适应症：适应症：激素不能控制的哮喘激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘运动性哮喘 药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）（顺尔宁）10mg、4mg其它药物其它药物 炎症细胞膜稳定药炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防对季节、运动、过敏因素有关
9、哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入色甘酸钠或奈多克罗米吸入 组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪2 2-受体激动剂受体激动剂 应用应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物控制哮喘急性发作首选的治疗药物 剂型：吸入、口服、注射剂型：吸入、口服、注射 作用时间：短效、长效作用时间：短效、长效 副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等吸入型吸入型2 2-受体激动剂受体激动剂 万托林气雾剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，（沙丁胺醇，MDIMDI）2
10、00 200ugug200200 喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200 200ugug8 81515 万托林雾化溶液万托林雾化溶液 0.05%20 0.05%20mlml 喘康速气雾剂喘康速气雾剂（特布他林，（特布他林，MDIMDI）250 250ugug200 200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug250ug100100 博利康尼雾化溶液博利康尼雾化溶液 5mg/2ml5mg/2ml 施立稳气雾剂（沙美特罗，施立稳气雾剂（沙美特罗，MDIMDI）50 50ugug200200 施立碟（沙美特罗干粉剂）施立碟（沙美特罗干粉剂）50ug5
11、0ug4 41515 奥克斯都保奥克斯都保(福莫特罗干粉剂福莫特罗干粉剂)4.5)4.5ugug6060抗胆碱药抗胆碱药 作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌 剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液入溶液 短效制剂起效稍慢于短效制剂起效稍慢于2-2-激动剂，副作用少，与激动剂，副作用少，与2-2-激动剂联合作用更好激动剂联合作用更好 副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用抗胆碱制
12、剂抗胆碱制剂 爱全乐爱全乐(溴化异丙托品溴化异丙托品)气雾剂气雾剂:20:20ugug200200 水溶液水溶液(0.025%):(0.025%):0.5mg0.5mg/2 2mlml 可必特可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇溴化异丙托品沙丁胺醇)气雾剂气雾剂:20:20ugug200200、2020ugug100100 水溶液：水溶液：2 2ml/ml/支支 思力华思力华(噻托溴铵干粉剂噻托溴铵干粉剂)干粉剂干粉剂:18:18ugug1010茶碱制剂茶碱制剂 静脉：用于哮喘急性发作静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱氨茶碱 0.25/0.25/支，支，多索茶碱多索茶碱(安塞玛安塞玛)0.1/)0.1/支
13、支 口服：口服：短效：氨茶碱、短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、复方茶碱片、阿斯美、AEA 适于轻中度哮喘适于轻中度哮喘 长效：长效：舒氟美舒氟美 0.1/0.1/片、安塞玛片、安塞玛 0.2/0.2/片片 血药浓度稳定，作用持久，适用于血药浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加联用使茶碱血药浓度增加 哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物 分类：分类：控制性药物控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸
14、入、全身糖皮质激素（吸入、全身)茶碱茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂 色甘酸类药物色甘酸类药物长效长效2激动剂（吸入、全身）激动剂（吸入、全身）IgE抗体抗体 缓解药物缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用舒张支气管，缓解症状，按需使用速效速效2激动剂吸入制剂、口服制剂激动剂吸入制剂、口服制剂全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱 使用途径：使用途径：吸入吸入、口服、注射、口服、注射Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Global In
15、itiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤哮喘治疗方案哮喘治疗方案哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案哮喘五步治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗
16、治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Ast
17、hma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱 哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控哮喘控制制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平哮喘的预防哮喘的预防 脱离过敏原脱离过敏原 避免诱发因素避免诱发因素 免疫疗法（脱敏治疗）免疫疗法（脱敏治疗）哮喘急性发作的诊
18、断和处理哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性重度发作的诊断哮喘急性重度发作的诊断 严重发作持续时间长不缓解严重发作持续时间长不缓解 严重的呼吸困难严重的呼吸困难 哮鸣音消失哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失呼吸音减弱甚至消失 意识障碍意识障碍 紫绀明显紫绀明显,常规氧疗不能缓解常规氧疗不能缓解 奇脉奇脉,颈静脉怒张颈静脉怒张,BP,BP,心率心率120120次次/分分 血气分析血气分析 PaOPaO2 2 进行性下降进行性下降,PaCOPaCO2 2 并发肺不张、气胸、纵膈气肿并发肺不张、气胸、纵膈气肿哮喘急性发作时病情严重程度分级哮喘急性发作时病情严重程度分级哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗治疗
19、目的治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则 严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时）吸氧（需要时）人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and
20、 prevention.Updated 2008.重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗 常规治疗方法：常规治疗方法：1.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水3.3.2 2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药联合抗胆碱能药 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDIMDI储雾罐（储雾罐（spacer)spacer)4.4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱5.5.糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、早期、足量、静
21、脉、短程静脉、短程哮喘急性发作时的支气管扩张治疗哮喘急性发作时的支气管扩张治疗 短效短效2 2-激动剂：激动剂：4 48 8喷喷/2/24 4小时小时 1 1次次 在医生指导下在医生指导下 水溶液水溶液5 5mg/20min 1mg/20min 1次次3 3 雾化吸入雾化吸入 抗胆碱制剂：抗胆碱制剂：4 46 6喷喷/6/6h 1h 1次次 或在急诊室或在急诊室 1 1次次/20/20min min 3 3 雾化吸入水溶液雾化吸入水溶液500500ugug 1 1次次/20/20minmin 然后隔然后隔2 24 4小时小时1 1次次茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱 负荷剂量：
22、负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/0.25mg/kg/分钟分钟 维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴 有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.全身性糖
23、皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐 轻轻中度哮喘中度哮喘发发作作:泼泼尼松尼松龙龙3050 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素 严严重急性哮喘重急性哮喘发发作患者或者口服激素不能耐受作患者或者口服激素不能耐受时时，静脉注射，静脉注射 甲基甲基泼泼尼松尼松龙龙80160mg/d，或，或 氢氢化可的松化可的松4001000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6.纠正酸碱平衡纠正酸碱平
24、衡7.控制感染控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重症哮喘机械通气的适应征重症哮喘机械通气的适应征 严重的呼吸困难甚至呼吸停止严重的呼吸困难甚至呼吸停止 昏迷、严重的意识障碍昏迷、严重的意识障碍 充分氧疗基础上充分氧疗基础上PaOPaO2 260mmHg5050mmHg,mmHg,出现呼吸性酸中毒出现呼吸性酸中毒 pH7.25,pH140140次次/分分 并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后
