1、感染性心内膜炎和感染性心内膜炎和心律植入装置心律植入装置感染感染诊治指南解读诊治指南解读感染性心内膜炎诊治指南感染性心内膜炎诊治指南Epidemiologyv10-20,000 cases per year in the US10-20,000 cases per year in the USvMale:Female ratio 1.7:1Male:Female ratio 1.7:1vNew trendsNew trends Mean age was 30 in 1926,now 50%of patients are over 60 Decline in incidence of rheum
2、atic fever More prosthetic valves More nosocomial cases,injected drug use More staphylococcal infectionEpidemiologyvMitral valve alone 28-45%Mitral valve alone 28-45%vAortic valve alone 5-36%(bicuspid valve in Aortic valve alone 5-36%(bicuspid valve in 20%of all native valve IE)20%of all native valv
3、e IE)vBoth mitral and aortic valves 0-36%Both mitral and aortic valves 0-36%vTricuspid valve 0-6%Tricuspid valve 0-6%vPulmonic valve 1%Pulmonic valve 1：800。v心内膜感染证据 心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂 新出现的瓣膜反流。改良的改良的Duke诊断标准诊断标准-次要标准次要标准v易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者v发热：体温38v血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损
4、害v免疫学表现：肾小球。肾炎、Osier结节、Roth斑或类风湿因子阳性。v微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。诊断诊断v确诊：符合2条主要标准；或 符合1条主要标准和3条次要标准；或 符合5条次要标准v疑诊 符合1条主要标准和1条次要标准；或 符合3条次要标准。抗感染治疗原则v应用杀菌剂v联合应用2种具有协同作用的抗菌药物v大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。v静脉给药v长疗程，一般为46周，人工瓣膜心内膜炎需68周或更长，以降低复发率。经验治疗经验治疗病原治疗病原治疗-链球菌链球菌病原治疗病原治疗-葡萄球菌葡萄球菌病原治疗病原治疗-真菌真
5、菌v念珠菌念珠菌IE 初始治疗：棘白菌素或两性霉素B+5-FC，6-10周 降阶梯治疗：敏感株用氟康唑，治疗至术后至少6wv曲霉曲霉IE 初始治疗：伏立康唑或两性霉素B静脉滴注，4W 维持治疗：伏立康唑口服，至少2年瓣膜瓣膜置换术至关重要！置换术至关重要！外科手术指证外科手术指证心律植入装置心律植入装置感染感染诊治诊治和和预防预防指南指南Sandoe et al.J Antimicrob Chemother 2015;70:325359心律心律植入装置植入装置（ICED）v永久永久心脏心脏起搏器起搏器（PPM）v植入式植入式心脏复律除颤器（心脏复律除颤器（ICD）v心脏心脏再同步化治疗（再同步
6、化治疗（CRT）装置装置v感染可累及囊袋感染可累及囊袋、电极导线和心内膜的结构、电极导线和心内膜的结构心律植入装置感染的发生率心律植入装置感染的发生率v发生率约发生率约0.5%-2.2%.系列 1,心脏起搏器(2项研究报告),0.8系列 1,植入式心脏复律除颤器(3项研究报告),1.1系列 1,心脏再同步化治疗(1项研究报告),1系列 1,混合心律植入装置(12项研究报告),0.5系列 2,心脏起搏器(2项研究报告),1系列 2,植入式心脏复律除颤器(3项研究报告),0.7系列 2,心脏再同步化治疗(1项研究报告),0系列 2,混合心律植入装置(12项研究报告),1.70123心脏起搏器(2项
7、研究报告)植入式心脏复律除颤器(3项研究报告)心脏再同步化治疗(1项研究报告)混合心律植入装置(12项研究报告)0.8-1.8%1.1-1.8%1%0.5-2.2%感染发生率(%)再次植入感染率（1%4%）高于初次（0.5%0.8%）心律植入装置感染的发生率心律植入装置感染的发生率v与手术方式和部位相关 腹壁3.2%胸壁0.5%开胸手术5.8%非开胸植入v与时间相关 1个月内：21%31%12个月内：63%77%1年之后：23%37%.v但一项长达11年研究显示：2/3电极导线相关性心内膜炎发生在植入1年后心律植入装置相关感染死亡率高心律植入装置相关感染死亡率高患者死亡率(%)2-15%4-2
8、9%9-35%6-35%.心律植入装置感染患者死亡率肾功能衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭者死亡率增加。危险因素危险因素手术相关风险因素手术相关风险因素识别风险因素识别风险因素的研究数量的研究数量患者相关风险因素患者相关风险因素识别风险因素识别风险因素的研究数量的研究数量 手术前的医疗操作手术前的医疗操作 缺乏抗菌预防缺乏抗菌预防 植入设备类型植入设备类型 出院前需要干预出院前需要干预4442 抗凝抗凝 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 男性男性 肾功能不全肾功能不全 低龄患者低龄患者 氮质血症 长期糖皮质激素治疗 住院时间(后期感染)充血性心力衰竭 植入前24h内存在发热 血液透析 距离上次植入时间
9、短(1年)222221111111 心外膜或静脉/心外膜导线位置(早期感染)1 手术时间 手术后血肿 手术后伤口感染(早期感染)植入前安装临时起搏器1111Sandoe JA,et al.J Antimicrob Chemother.2015 Feb;70(2):325-59.心律植入装置感染病原菌心律植入装置感染病原菌v凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌42-77%，金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌10%-30%.42-77%10-30%6-11%0.4-10%3-10%0.8-8%0.4-1.4%检出率(%)心律植入装置感染葡萄球菌耐药率高心律植入装置感染葡萄球菌耐药率高.检出率(%)注：
10、MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率为55%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率为12.5%-67%MRCNSMRSA临床表现临床表现v 囊袋感染以局部蜂窝组织炎、肿胀、分泌物、开裂或疼痛为特征v 伤口炎症可能是囊袋感染的早期症状v 囊袋感染往往同时合并ICED-IE/ICED-LIv 一些非特异性的全身症状，包括发热、寒战、盗汗、乏力和厌食可能是ICED-IE/ICED-LI唯一的临床表现v ICED-IE/ICED-LI 可能有继发病灶，如脊柱或肺部感染v Duke 标准有助于ICED-IE/ICED-LI的诊断
11、v 10%患者发生感染性休克辅助检查v 疑似心律植入装置感染者均需进行胸片检查v 超声心动图未能诊断者需进行CT扫描或CT肺动脉造影v 一旦考虑ICED感染，应尽快（24小时）行超声心动图检查，移除ICED后需复查v 微生物培养标本应包括血液、导线远端和近端节段、导线赘生物、囊袋组织以及囊袋伤口脓液等v 移除ICED后48-72小时内应重复血培养。诊断早期早期植入后炎症植入后炎症皮肤切开位点出现红斑，无脓性渗出物、裂口、波动性或全身感染征象并发生于植入30天内。包括局部小面积（直径1cm）红斑和/或缝合线相关化脓非非复杂性复杂性囊囊袋感染袋感染1影响囊袋的扩散性蜂窝织炎；或切开位点脓性渗出液（
12、不包括单纯缝线脓肿）；或伤口裂开；或侵蚀皮肤并暴露囊袋或导线；或脓肿波动或瘘管形成+全身性感染症状或体征+血培养阴性复杂性复杂性囊囊袋感染袋感染非复杂性定义基础上加任意一点：1累及导线或心内膜2全身感染症状或体征3血培养阳性诊断ICED-LIl 确诊：1超声心动图发现导线赘生物附着+改良Duke微生物主要标准，或 2导线微生物培养、组织学或分子证据支持感染 l 疑诊:1超声心动图发现导线赘生物附着，不符合改良Duke微生物主要标准；或2.符合改良Duke微生物主要标准但无导线赘生物超声心电图证据ICED-IE1 ICED位于原处；且2 改良Duke标准；且3 超声心动图发现累及瓣膜治疗治疗-I
13、CED移除移除v 早期植入后炎症患者，ICED可留置原处，其他感染尽早（两周内）移除全部系统（包括囊袋和所有电极导线）最为安全有效v ICED-LI,如患者拒绝或移除装置风险过大，可尽力保存装置v 有囊袋感染的ICED感染，如患者拒绝或移除整套装置风险过大，可仅移除发生器，保留电极导线在原位。v 优先选择经皮介入移除。开胸外科移除适用于较大（超过20mm）电极导线相关赘生物或存在其它外科指征的时候。经验治疗经验治疗诊断诊断/情况情况抗菌药物抗菌药物剂量剂量/途径途径a早期植入后炎症氟氯西林？0.5-1 g q6h po青霉素过敏或MRSA 定植患者发生早期植入后炎症强力霉素或利奈唑胺或克林霉素
14、？100mg q12h po600mg q12h po450mg q6h po非复杂性的囊袋感染万古霉素或达托霉素达托霉素或替考拉宁1g q12h iv4mg/kg q24h iv0h/12h/24h给予6mg/kg到最高剂量1g，之后q24hICED-LI或ICED-IE或复杂性囊袋感染，血培养结果未知万古霉素和美罗培南或达托霉素和达托霉素和美罗培南美罗培南1g q12h iv1g q8h iv8-10mg/kg q24h iv1g q8h ivICED-LI或ICED-IE 或囊袋感染，血培养阴性万古霉素和庆大霉素或达托霉素和达托霉素和庆大霉素（或庆大霉素（或美罗培南）美罗培南）1g q1
15、2hb iv1mg/kg q12h iv8-10mg/kg q24h iv1mg/kg q12h iv病原治疗：非复杂性囊袋感染或病原治疗：非复杂性囊袋感染或ICED-LI/囊袋感囊袋感染，装置可去除染，装置可去除病原菌病原菌一线一线(iv)(取决于易感性取决于易感性)a通常在设备移除后转换口服通常在设备移除后转换口服(取决于易感性取决于易感性)葡萄球菌属(MS)氟氯西林 2g q6h氟氯西林 1g q6h葡萄球菌属(MR或青霉素过敏)万古霉素b 1g q12h或利奈唑胺 600mg q12h或替考拉宁 6mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h，然后q24h或克林霉素 450mg q6h或
16、达托霉素达托霉素 4mg/kg q24h强力霉素 100mg q12h链球菌属(PS)苄青霉素1.2g q4h阿莫西林1g q6h链球菌属(PR或青霉素过敏)万古霉素b 1g q12h或利奈唑胺 600mg q12h替考拉宁 6mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h，然后q24h肠球菌(阿莫西林S)阿莫西林 2g q6h阿莫西林 1g q6h肠球菌(阿莫西林R，但对万古霉素S或青霉素过敏)万古霉素b 1g q12h或利奈唑胺 600mg q12h替考拉宁 6mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h，然后q24h肠球菌(阿莫西林和万古霉素R，达托霉素S)达托霉素达托霉素 4mg/kg q2
17、4h或利奈唑胺 600mg q12h利奈唑胺 600mg q12h肠杆菌科细菌根据药敏根据药敏病原治疗：病原治疗：系统可移除且不涉及人工瓣的系统可移除且不涉及人工瓣的ICED-LE(一一)病原菌病原菌药物药物剂量剂量/途径途径a葡萄球菌属(MS)氟氯西林2g q4-6h iv葡萄球菌属(MR，GS或青霉素过敏)万古霉素 或1g q12h iv替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h利福平 或600mg q12h po庆大霉素1mg/kg iv q12h葡萄球菌属(替代方案，万古霉素不宜)达托霉素达托霉素和6-8mg/kg q24h iv利福平 或600mg q12
18、h po庆大霉素1mg/kg q12h iv链球菌属(青霉素敏感菌株)苄青霉素和1.2g q4h iv庆大霉素1mg/kg q12h iv链球菌属(青霉素过敏或耐药)万古霉素 或1g q12h iv替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h庆大霉素1mg/kg q12h iv病原治疗：病原治疗：系统可移除且不涉及人工瓣的系统可移除且不涉及人工瓣的ICED-LE(二二)病原菌病原菌药物药物剂量剂量/途径途径肠球菌(青霉素和庆大霉素敏感菌株)阿莫西林和2g 每4h iv庆大霉素1mg/kg q12h iv肠球菌(青霉素耐药或青霉素过敏的患者)万古霉素 或1.2g q12
19、h替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h庆大霉素1mg/kg q12h iv肠球菌(耐万古霉素，达托霉素敏感菌株或糖肽类过敏/不耐受患者)达托霉素达托霉素和8-10 mg/kg q24h iv庆大霉素 或1mg/kg q12h iv阿莫西林 或2g q4h iv利奈唑胺600mg q12h肠杆菌科细菌美罗培南和2g q8h iv庆大霉素（参照药敏）1mg/kg q12h iv病原治疗：系统不可移除或涉及人工瓣膜的病原治疗：系统不可移除或涉及人工瓣膜的ICED-LE/ICED-LI(一一)病原菌病原菌药物药物剂量剂量/途径途径a葡萄球菌属(MS)氟氯西林和2g 每
20、4-6h iv利福平和600mg q12h po庆大霉素1mg/kg q12h iv葡萄球菌属(MR，GS或青霉素过敏)万古霉素b 或1g q12h iv替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h利福平或600mg q12h po庆大霉素1mg/kg iv q12h葡萄球菌属(替代方案，例如糖肽类耐药株;万古霉素不耐受的患者，或存在肾毒性)达托霉素和6-8mg/kg q24h iv利福平和600mg q12h po庆大霉素1mg/kg q12h iv链球菌属(PS)苄青霉素和1.2g q4h iv庆大霉素1mg/kg q12h iv链球菌属(青霉素耐药或过敏)万古霉
21、素b 或1g q12h iv替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h庆大霉素1mg/kg q12h iv病原治疗：系统不可移除或涉及人工瓣膜的病原治疗：系统不可移除或涉及人工瓣膜的ICED-LE/ICED-LI(二)病原菌病原菌药物药物剂量剂量/途径途径a肠球菌(青霉素敏感)阿莫西林和2g 每4h iv庆大霉素1mg/kg q12h iv肠球菌(青霉素耐药或过敏)万古霉素或1g q12h替考拉宁和12mg/kg,最高剂量1g，0,12.24h,然后q24h庆大霉素1mg/kg q12h iv肠球菌(耐万古霉素，达托霉素敏感或糖肽类过敏/不耐受患者)达托霉素达托霉素
22、 和8-10 mg/kg q24h iv庆大霉素 或1mg/kg q12h iv阿莫西林或2g q4h iv利奈唑胺600mg q12h肠杆菌科细菌美罗培南和2g q8h iv庆大霉素（按药敏）1mg/kg q12h iv抗感染疗程v 取决于感染种类、装置是否移除以及移除时间，是否有人工瓣膜或心外感染，以及初始治疗的效果v 植入后早期炎症植入后早期炎症：7-10天v 非复杂性囊非复杂性囊袋袋感染，去除所有装置感染，去除所有装置：10-14天v 囊袋囊袋感染，装置部分移除感染，装置部分移除：6周v ICED-IE，装置移除，装置移除：自身瓣膜4周，人工瓣膜或有迁徙灶6周v ICED-LI，装置移除，装置移除：装置移除1周后评估疗效v ICED-IE/ICED-LI，装置不移除，装置不移除：如有效静脉用药6周，如有复发考虑长期口服抑制治疗。复发率高
