1、脓毒症与脓毒性休克诊断 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，要像当年重视“StrokeStroke”和“AMIAMI”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取5年内把脓毒症病死率降低25。20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 脓毒症全球总患病人数约 1800万/年（约人口 3）；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。总死亡数超过1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏 ICU 死亡原因。“PIRO”“PIRO”系统系统 P P（predisposioitn）易患因素 I I（insult）损伤性质 R R（response）机体反应 O O（organ dysf
2、unction）器官功能障碍 4 方面入手完善对脓毒症的诊断 脓毒症预防和治疗的原则脓毒症预防和治疗的原则 脓毒症是一个渐进的临床过程 脓毒症是多器官功能障碍的始因 MODS 是个可逆转的临床阶段 有效防治可不发展为MOF 目标是降低死亡率脓毒症预防和治疗的原则脓毒症预防和治疗的原则 脓毒症即对病因治疗，也对整个病理过程干预,对机体应激反应、功能状态以及生理环境合理调整的全过程。生生 命命 更更 在在 于于 平平 衡衡20082008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南国际指南 第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 早期复苏早期复苏 1.脓毒症所致休克
3、的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(CVP)812 mmHg;平均动脉压(MAP)65 mmHg;尿量0.5 ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%(1C)。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量20g/(kgmin)来达到目标(2C)。观察指标观察指标 6h:T，P，尿量，BP
4、，CVP 12-72h:静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标 临床指标:APACHEII,MASHALL评分等最佳液体复苏白蛋白，红细胞?液体复苏终点?晶体液，胶体液?共识:脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。抗生素治疗抗生素治疗 1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,
5、并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。3.推荐疗程一般为710天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。感染源控制感染源控制 1 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。应对所
6、有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。血管加压类药物血管加压类药物 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,
7、就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机
8、临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。正性肌力药物 1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐
9、联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。糖皮质激素 1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激
10、素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。
11、但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞,但需进一步证实。重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C (rhAPC)(rhAPC)1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE 20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。血液制
12、品使用血液制品使用 1.一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.09.0 g/dl(7090 g/L)(1B)。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提示,与血红蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3.
13、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。专业组织推荐,当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆。另外,伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者,输注新鲜冷冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。有些试
14、验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但采取适当措施可预防。6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.建议床头抬高3045度(2C)。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为0度。7.仅对符合下述条件的
15、少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。8.推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药),没有新的潜在严重疾患,只需低通气量和低PEEP,面罩或鼻导管给氧可满足吸
16、氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 1.机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减
17、少机械通气时间和住ICU天数。2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。3.鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。C 血糖控制 1.对进入ICU后已初步稳定的重症
18、脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每12小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。4.用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。D 肾脏替代治疗 1.对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者,建议予持续肾脏替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。F 预防深静脉血栓形成 1.
19、对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 23次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2.对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。3.对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。H 选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。集束治疗原则：集束治疗原则：早期目标治疗早期目标治疗 抗生素应用抗生素应用 活性蛋白活性蛋白C C 小剂量糖皮质激素治疗小剂量糖皮质激素治疗 保护性通气保护性通气 强化胰岛素治疗等强化胰岛素治疗等脓毒症治疗思路脓毒症治疗思路捆绑治疗捆绑治疗
