1、血尿的鉴别诊断及其防治血尿的鉴别诊断及其防治 血尿定义血尿定义 指尿中有超过正常量的红细胞。沉渣镜检，指尿中有超过正常量的红细胞。沉渣镜检，尿红细胞尿红细胞3 3个高倍视野。个高倍视野。肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。震荡呈云雾状。尿液潜血试验：阳性。尿液潜血试验：阳性。病病 因因 分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。l l、肾小球性血尿、肾小球性血尿 指血尿来源于肾小球，见于：指血尿来源于肾小球，见于：原发性肾小球疾病，如急
2、性、慢性及迁延性肾原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，IgAIgA肾病；肾病；继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；遗传性肾小球性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎（疾病，如遗传性肾炎（AlportAlport综合征）、薄基底综合征）、薄基底膜肾病（家族性良性血尿）；剧烈运动后一过膜肾病（家族性良性血尿）；剧烈运动后一过性血尿。性血尿。2 2非肾小球性血尿非肾小球性血尿 1 1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：泌尿道）血尿来源于肾小球
3、以下泌尿系统：泌尿道急性或慢性感染；肾孟、输尿管、膀胱结石；急性或慢性感染；肾孟、输尿管、膀胱结石；结核；特发性高钙尿症；特发性肾出血结核；特发性高钙尿症；特发性肾出血（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；先天性尿路（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；先天性肾血畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；药物所致肾及膀管畸形如动静脉瘘、血管瘤；药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；肿瘤、胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；肿瘤、外伤及异物；肾静脉血栓。外伤及异物；肾静脉血栓。2 2）全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫）全身性疾病引起的
4、出血，如血小板减少性紫癜、血友病。癜、血友病。诊断步骤诊断步骤 一、鉴别是否为真性血尿一、鉴别是否为真性血尿 假性血尿可见于：假性血尿可见于：l l）红色尿：尿中某些代谢产物）红色尿：尿中某些代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）及药如卟琳尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）及药物如酚红、氨基比林、利福平等均可使尿呈红色，物如酚红、氨基比林、利福平等均可使尿呈红色，新生儿尿中排出较多的尿酸盐时也可呈红色，某新生儿尿中排出较多的尿酸盐时也可呈红色，某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。潜血试验些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。潜血试验及镜检红细胞均阴性。及镜检红细胞均阴性。2 2）血红蛋白尿及
5、肌红蛋白）血红蛋白尿及肌红蛋白尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。潜血阳性，但镜检阴性。潜血阳性，但镜检阴性。3 3）非泌尿道出血：如阴）非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。道或下消化道出血混入、月经污染。血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。
6、常见于严重的大面积烧伤、恶性疟血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。砷、苯胺中毒等。血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性。潜血试验阳性。肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧肌红蛋白
7、尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致伤、大动脉栓塞致00以上肌肉严重受以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色肌红蛋白尿呈红色,均匀透明均匀透明,静置后无沉淀静置后无沉淀,镜检无红细胞镜检无红细胞,潜血试验阳性。潜血试验阳性。假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。时出现假阴性。二、判断血尿来源二、判断血尿来源 1 1、肉眼观察：
8、分为肉眼血尿和镜下血尿。暗、肉眼观察：分为肉眼血尿和镜下血尿。暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。2 2、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。尿则提示肾脏、
9、输尿管及膀胱疾病。3、尿常规检查：血尿伴蛋白尿、尿常规检查：血尿伴蛋白尿+时考虑时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。钙尿症、结石。4、尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及、尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及扫描电镜观察尿红细胞形态变化，当尿中扫描电镜观察尿红细胞形态变化，当尿中红细胞出现大小不等、各种各样的形红细胞出现大小不等、各种各样的形态变化、有血红蛋白丢失时，即变形的态变化、有血红蛋白丢失时，
10、即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿；当尿红红细胞为主时，为肾小球性血尿；当尿红细胞形态基本都是正常均一的，即为非肾细胞形态基本都是正常均一的，即为非肾小球性血尿。小球性血尿。用普通光镜油镜头观察尿沉渣瑞氏染色涂用普通光镜油镜头观察尿沉渣瑞氏染色涂片的红细胞形态变化，代替相差显微镜和片的红细胞形态变化，代替相差显微镜和扫描电镜，评价标准为：严重变形红细胞扫描电镜，评价标准为：严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）（环状、芽胞、穿孔）30以上称为肾以上称为肾小球性血尿，小球性血尿，15时考虑为非肾小球性时考虑为非肾小球性血尿。应注意：尿中红细胞血尿。应注意：尿中红细胞800个个ml及及尿比重尿比重1
11、.016时结果不可靠（婴幼儿、利时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等）尿剂应用等）5、尿红细胞平均体积（、尿红细胞平均体积（MCV）：肾小球性）：肾小球性血尿低于血尿低于75fl（正常血红细胞（正常血红细胞MCV8094）且呈小细胞分布且呈小细胞分布,则说明血尿来源于肾小球则说明血尿来源于肾小球.此法敏感性为此法敏感性为95%,特异性为特异性为96%,且可克服且可克服检测者主观的误差检测者主观的误差。三、结合病史及体检综合分析三、结合病史及体检综合分析 1 1、年龄特点：新生儿期血尿常见于新生儿自、年龄特点：新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、然出血症、严重缺氧、窒息
12、、肾静脉血栓、膀胱插管等；婴幼儿期最常见泌尿系感染和膀胱插管等；婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等性血尿等 儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。左肾静脉受压等。2 2、有关的病史：有无前驱感染及时间关、有关的病史：有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感
13、染后肾炎常有较明确的系，如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后前驱病史，于感染后10l410l4天出现血尿；而天出现血尿；而lgAlgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过一般不超过3 3天。天。近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形物史。有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。有无与鼠时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断及为重要。类接触史，对流行性出血热诊断及为重要。有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史有
14、皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。血尿前剧烈运动，者要除外肝炎相关性肾炎。血尿前剧烈运动，2448小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿。家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，尿。家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。家为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。家族中出血史对血友病诊断有帮助。家族结石史族中出血史对血友病诊断有帮助。家族结石史要除外高钙尿及结石。要除外高钙尿及结石。3、伴随症状明显的尿路刺激症状多见于泌、伴随症状明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹尿系感
15、染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。肾区绞痛要考虑泌尿下泌尿道、高钙尿症。肾区绞痛要考虑泌尿系结石。瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，系结石。瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。要考虑特发性肾出血。肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。肝脾肿大、肾积水等。肝脾肿大、K-F环者要考虑环者要考虑肝豆状核变性。有全身多系统损害者肝豆状核变性。有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。伴有不明要考虑系统性红斑狼疮等。伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑
16、为原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。肺出血肾炎综合征。发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。有胃肠炎表现，随后虑流行性出血热。有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。伴蛋白尿、水肿、高血血尿毒综合征。伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。压，要考虑肾小球疾病。1、确定为非肾小球血尿者中段尿培养以、确定为非肾小球血尿者中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。尿钙寻找泌尿系感染的证据。尿钙/肌酐比值肌酐
17、比值0.21时，则测定时，则测定24小时尿钙。疑为全小时尿钙。疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查如身出血性疾病时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。疑为结核时血小板、凝血酶原时间等。疑为结核时需做血沉、需做血沉、PPD及及X线检查。线检查。一般应常规检查一般应常规检查B超，可观察肾脏形态，超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。腹平片可观察不透及肾静脉血栓等。腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。
18、用。CT诊断占位病变敏感性强，但因诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。故较少应用。如需肾动静脉造影可选用数字减影血如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等。膀胱镜检查虽可直接观察及血栓等。膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。做。2、确定为肾小球血尿者、确定为肾小球
19、血尿者 24小时小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如存在还需检查血白蛋白如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及球蛋白及血脂情况。血血脂情况。血ASO、补体、补体C3、抗、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。血别肾炎性质。血BUN、Cr及及Ccr说明肾损害程度。说明肾损害程度。B超观察肾脏大超观察肾脏大小及内部回声等。小及内部回声等。肾活检对明确肾小球性血尿的病因、肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑：持续镜下血尿或发作性下指征可考虑：持续镜下血尿或发作性
20、肉眼血尿肉眼血尿6月；伴明显蛋白尿，又已排月；伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者；伴高血压及氮除链球菌感染后肾炎者；伴高血压及氮质血症者；伴持续低补体血症者；有肾质血症者；伴持续低补体血症者；有肾炎或耳聋家族史者。炎或耳聋家族史者。按临床分类治疗按临床分类治疗 按病理分类治疗按病理分类治疗 按免疫发病机制治疗按免疫发病机制治疗 基因治疗基因治疗 概念概念：尿血是指小便中混有血液或伴血块尿血是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。又称夹杂而下为特征的一种病证。又称“溺溺血血”、“溲血溲血”、“小便血小便血”。随出血量。随出血量的多少及尿性质的不同，尿色可呈鲜红色、的多少及尿性质
21、的不同，尿色可呈鲜红色、洗肉水色及酱油色等。本病一年四季均可洗肉水色及酱油色等。本病一年四季均可发生，以发生，以27岁小儿多发。其预后由于病岁小儿多发。其预后由于病因不同而有较大差异。因不同而有较大差异。1素问素问气厥论：气厥论：“胞热移于膀胱，胞热移于膀胱，则癃，溺血则癃，溺血”。2金匮要略金匮要略五脏风寒积聚病：五脏风寒积聚病：“热热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。3太平圣惠和剂局方太平圣惠和剂局方治尿血诸方：治尿血诸方：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热则妄行，故因热流散，渗故也。血得热则妄行，故因热流散，渗于脬
22、内而尿血也于脬内而尿血也”。4丹溪心法丹溪心法溺血：溺血：“大抵小便出大抵小便出血血痛者谓之淋，不痛者谓之溺血痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”。5医学心悟卷三：医学心悟卷三：“心主血，心气热，心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。又肝则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。主疏泄，肝火盛，亦令尿血。”6杂病源流犀烛杂病源流犀烛五淋二浊源流：五淋二浊源流：“尿尿血，溺窍病也。其原由于肾虚。血，溺窍病也。其原由于肾虚。”尿血之证，虽病在下焦，但与心脾肾三尿血之证，虽病在下焦，但与心脾肾三脏有密切关系。外感风热燥邪，郁而不脏有密切关系。外感风热燥邪，郁而不解，传经入里；皮
23、肤疮疡，热毒内攻，解，传经入里；皮肤疮疡，热毒内攻，下蕴膀胱；火毒炽盛，侵犯营血，迫血下蕴膀胱；火毒炽盛，侵犯营血，迫血妄行；劳伤心阴，心火亢盛，热移小肠；妄行；劳伤心阴，心火亢盛，热移小肠；久病或热病之后，肾阴受损，阴虚火旺，久病或热病之后，肾阴受损，阴虚火旺，灼伤脉络；脾气虚弱，统摄无权，血无灼伤脉络；脾气虚弱，统摄无权，血无所主；肾气不足，下元虚惫，失于封藏，所主；肾气不足，下元虚惫，失于封藏，均可导致尿血。在小儿，以湿热蕴结膀均可导致尿血。在小儿，以湿热蕴结膀胱多见。胱多见。尿血辨证，当分外感、内伤、虚实、寒热。尿血辨证，当分外感、内伤、虚实、寒热。一般来说，外感所致者，发病较急，初起
24、一般来说，外感所致者，发病较急，初起多见恶寒、发热、咽痛等表证或皮肤疮疡，多见恶寒、发热、咽痛等表证或皮肤疮疡，多属实证、热证；内伤所致者，发病较慢，多属实证、热证；内伤所致者，发病较慢，常兼脏腑亏虚之里证，多属虚热证、虚寒常兼脏腑亏虚之里证，多属虚热证、虚寒证或虚实挟杂证。其次，当辨血色。尿血证或虚实挟杂证。其次，当辨血色。尿血鲜红，多为实证；尿血淡红，多为虚证；鲜红，多为实证；尿血淡红，多为虚证；尿中挟有血丝血块者，多为瘀血内滞。尿中挟有血丝血块者，多为瘀血内滞。（1）下焦湿热）下焦湿热【证候】发病急骤，发热，遍身酸楚，【证候】发病急骤，发热，遍身酸楚，口渴喜饮，腹痛，头痛身痛，恶心呕吐，
25、口渴喜饮，腹痛，头痛身痛，恶心呕吐，尿血鲜红。舌质红，苔黄腻，脉滑数。尿血鲜红。舌质红，苔黄腻，脉滑数。【治法】清热利湿，凉血止血。【治法】清热利湿，凉血止血。【方药】小蓟饮子加减。尿血多者，加【方药】小蓟饮子加减。尿血多者，加白茅根、旱莲草、山栀子，加强凉血止白茅根、旱莲草、山栀子，加强凉血止血；恶寒发热甚者，加金银花、连翘、血；恶寒发热甚者，加金银花、连翘、荆芥，清热透表；口干渴甚者，加石斛、荆芥，清热透表；口干渴甚者，加石斛、芦根、知母，清热养阴生津；腹痛、胸芦根、知母，清热养阴生津；腹痛、胸闷、纳呆者，加薏苡仁、滑石，清化湿闷、纳呆者，加薏苡仁、滑石，清化湿浊。浊。（2）风热伤络）风热
26、伤络【证候】起病较急，尿血鲜红，恶风，常【证候】起病较急，尿血鲜红，恶风，常有皮肤紫癜，颜色鲜明，偶有腹痛、关节有皮肤紫癜，颜色鲜明，偶有腹痛、关节痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。【治法】疏风散邪，清热解毒。【治法】疏风散邪，清热解毒。【方药】连翘败毒散加减。腹痛者，加甘【方药】连翘败毒散加减。腹痛者，加甘草，缓急和中；关节肿痛者，加三七、牛草，缓急和中；关节肿痛者，加三七、牛膝，活血祛瘀；尿血甚者，加小蓟、白茅膝，活血祛瘀；尿血甚者，加小蓟、白茅根，凉血止血。根，凉血止血。（3）阴虚火旺）阴虚火旺【证候】尿浊夹血，迁延日久，精神萎【证候】尿浊夹血，迁延日久，精神萎靡，小便
27、短黄，五心烦热，形体消瘦，靡，小便短黄，五心烦热，形体消瘦，口干多饮。舌红，苔薄黄或光剥苔，脉口干多饮。舌红，苔薄黄或光剥苔，脉细数。细数。【治法】滋阴清热，凉血止血。【治法】滋阴清热，凉血止血。【方药】知柏地黄丸加减。尿浊夹血甚【方药】知柏地黄丸加减。尿浊夹血甚者，加炮姜炭、侧柏炭，加强止血之功；者，加炮姜炭、侧柏炭，加强止血之功；兼腰痛者，加杜仲、桑寄生，固肾；口兼腰痛者，加杜仲、桑寄生，固肾；口干甚者，加麦门冬、玄参，养阴生津。干甚者，加麦门冬、玄参，养阴生津。（4）脾肾两虚）脾肾两虚【证候】小便频数带血，尿血淡红，纳食减少，【证候】小便频数带血，尿血淡红，纳食减少，精神疲惫，面色苍黄，
28、气短声低，头晕耳鸣，精神疲惫，面色苍黄，气短声低，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，便溏或见浮肿，或伴齿腰膝酸软，形寒肢冷，便溏或见浮肿，或伴齿衄、肌衄。舌质淡，苔白，脉沉弱。衄、肌衄。舌质淡，苔白，脉沉弱。【治法】健脾固肾。【治法】健脾固肾。【方药】补中益气汤合无比山药丸加减。尿血【方药】补中益气汤合无比山药丸加减。尿血量多者，酌加阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、旱莲草量多者，酌加阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、旱莲草止血；尿血日久不止，可加牡蛎、龙骨、金樱止血；尿血日久不止，可加牡蛎、龙骨、金樱子，加强固摄之力；气虚下陷，下腹胀滞者，子，加强固摄之力；气虚下陷，下腹胀滞者，可加升麻、柴胡，配合原方中之人参、黄芪、
29、可加升麻、柴胡，配合原方中之人参、黄芪、白术益气升阳；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角白术益气升阳；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角片、狗脊，温补督脉。片、狗脊，温补督脉。（5）脾不统血）脾不统血【证候】久病尿血，面色无华，食少，【证候】久病尿血，面色无华，食少，体倦乏力，气短声低，或兼见齿衄、皮体倦乏力，气短声低，或兼见齿衄、皮肤瘀斑色淡，舌质淡，脉细弱。肤瘀斑色淡，舌质淡，脉细弱。【治法】补中健脾，益气摄血。【治法】补中健脾，益气摄血。【方药】归脾汤加减。气虚下陷而且少【方药】归脾汤加减。气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，也可合用腹坠胀者，可加升麻、柴胡，也可合用补中益气汤以益气升阳。补中益气汤
30、以益气升阳。(6)心火亢盛证心火亢盛证【证候】【证候】：小便热赤，或伴鲜血，心烦口渴，：小便热赤，或伴鲜血，心烦口渴，面颊唇红，夜寐不宁，多哭易怒，或口舌生面颊唇红，夜寐不宁，多哭易怒，或口舌生疮。舌尖红赤，脉细数，指纹紫。疮。舌尖红赤，脉细数，指纹紫。【治法】【治法】：清心导赤。：清心导赤。【方药】【方药】：导赤散加减。生地、竹叶、木通、：导赤散加减。生地、竹叶、木通、甘草梢、黄连。尿血重者，加丹皮、白茅根、甘草梢、黄连。尿血重者，加丹皮、白茅根、栀子、仙鹤草、侧柏叶以凉血止血；尿中挟栀子、仙鹤草、侧柏叶以凉血止血；尿中挟有血丝血块者，加泽兰、益母草、生蒲黄、有血丝血块者，加泽兰、益母草、生
31、蒲黄、琥柏末以化瘀止血；烦躁多哭，夜卧不安者，琥柏末以化瘀止血；烦躁多哭，夜卧不安者，加麦冬、酸枣仁、灯芯以养血安神加麦冬、酸枣仁、灯芯以养血安神。（7）瘀血阻络瘀血阻络 【证候】【证候】：尿血反复不止，血色紫黯成：尿血反复不止，血色紫黯成块，或鲜血与紫黯瘀块混夹而出，伴尿时块，或鲜血与紫黯瘀块混夹而出，伴尿时疼痛，小腹刺痛拒按或可触到积块，时有疼痛，小腹刺痛拒按或可触到积块，时有低热，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉弦细低热，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。或涩。【治法】【治法】：行滞化瘀，养血止血。：行滞化瘀，养血止血。【方药】【方药】：茜根散合蒲黄散加减。药选：茜根散合蒲黄散加减。药选茜草
32、根、侧柏叶、蒲黄、当归、郁金、生茜草根、侧柏叶、蒲黄、当归、郁金、生地、赤芍、丹参、丹皮、枳壳、三七、琥地、赤芍、丹参、丹皮、枳壳、三七、琥珀等。珀等。（8）肝胆湿热：）肝胆湿热：【证候】：尿血，小便短赤，兼见【证候】：尿血，小便短赤，兼见发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，恶心欲呕，胁肋疼痛，或身目发黄，恶心欲呕，胁肋疼痛，或身目发黄，舌边红，苔黄腻，脉弦数。舌边红，苔黄腻，脉弦数。【治法】【治法】：【方药】【方药】：龙胆龙胆泻肝汤泻肝汤 解剖学上解剖学上,AO 与与SMA 之间构成之间构成4560夹角夹角,LRV 通过此夹角进入下腔静脉通过此夹角进入下腔静脉(IVC
33、),夹角间垫有脂肪、淋巴结和腹膜夹角间垫有脂肪、淋巴结和腹膜以防以防LRV 受压。当身高过速增长受压。当身高过速增长,椎体过椎体过度度,可使可使LRV 受压受压,肾静脉内瘀血肾静脉内瘀血,压力增压力增高高,产生蛋白尿和非小球性血尿（淤血的产生蛋白尿和非小球性血尿（淤血的静脉系统与尿液的集合系统出现异常交静脉系统与尿液的集合系统出现异常交通）通）此病多见于儿童及青春期少年此病多见于儿童及青春期少年,特别是生特别是生长发育过速、体型瘦长者长发育过速、体型瘦长者,以男性为多以男性为多 凡临床上表现为无症状性血尿或和蛋白尿凡临床上表现为无症状性血尿或和蛋白尿患儿均需考虑此症可能患儿均需考虑此症可能,可
34、借助可借助B 超检查以超检查以症实。症实。无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿,尿红细胞形态正常尿红细胞形态正常,B 超示左肾静脉受压超示左肾静脉受压,b a 0.33,临床上排除了高钙尿症、肿瘤、结石、临床上排除了高钙尿症、肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾感染、畸形和肾小球疾 一般认为一般认为NCP 无需治疗无需治疗,随着年龄增大随着年龄增大,AO 与与SMA 夹夹 角脂肪及结缔组织增多角脂肪及结缔组织增多,淤血状态得以改善淤血状态得以改善而症状自行缓解。而症状自行缓解。A 组组:不伴肾小球疾病的胡桃夹现象不伴肾小球疾病的胡桃夹现象8 例例,其中男其中男4 例例,女女4 例例,平均年龄平
35、均年龄8.34岁岁,出现症状到彩超诊断出现症状到彩超诊断的时间平均为的时间平均为0.85 个月。其中单纯血尿个月。其中单纯血尿7 例例,5 例为肉眼血尿例为肉眼血尿(1 例急性发作血尿例急性发作血尿,2例为反复发作例为反复发作血尿血尿,2 例肉眼血尿发作后转反复发作镜下血例肉眼血尿发作后转反复发作镜下血尿尿),2 例为镜下血尿例为镜下血尿;1 例为直立性蛋白尿例为直立性蛋白尿,偶见偶见数个红细胞。无浮肿及血压升高数个红细胞。无浮肿及血压升高 B 组组:伴肾小球疾病的胡桃夹现象伴肾小球疾病的胡桃夹现象8 例例,其中男其中男6 例例,女女2 例例,平均年龄平均年龄7岁岁,出现症状到彩超诊断的出现症
36、状到彩超诊断的时间平均为时间平均为10.05 个月。个月。3 例病初有浮肿、反例病初有浮肿、反复或持续血尿、临床确诊急性肾小球肾炎史复或持续血尿、临床确诊急性肾小球肾炎史;2 例为迁延性肾炎例为迁延性肾炎(其中其中1 例迁延性肾炎作肾穿刺例迁延性肾炎作肾穿刺活检诊断为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎活检诊断为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎);1 例持续镜下血尿例持续镜下血尿4 年作肾穿刺活检诊断为肾小年作肾穿刺活检诊断为肾小球轻微病变球轻微病变,其同胞妹其同胞妹5 岁岁,亦有镜下血尿史亦有镜下血尿史,但但彩超检查未发现有胡桃夹现象彩超检查未发现有胡桃夹现象;2 例伴肾病综合例伴肾病综合征征,经尿蛋白定量
37、、血清白蛋白、胆固醇测定确经尿蛋白定量、血清白蛋白、胆固醇测定确诊诊,其中其中1 例肾病综合征患儿伴有肉眼血尿。例肾病综合征患儿伴有肉眼血尿。8 例中例中5 例因血尿持续时间较长例因血尿持续时间较长,作彩超发现有胡作彩超发现有胡桃夹现象桃夹现象,余发病短期即作彩超检查后确诊。患余发病短期即作彩超检查后确诊。患儿除儿除1 例无浮肿外例无浮肿外,均有浮肿均有浮肿,血压均正常。血压均正常。植物类中药植物类中药38：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、细辛、泽泻、砂莲、马兜铃、寻骨风、细辛、泽泻、厚朴、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、厚朴、柴胡、草乌
38、、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、天花粉、荆苦楝皮、苍耳子、牵牛子、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等。木通、马桑果、丢了棒、铁脚威灵仙等。木通、马桑果、丢了棒、罂粟壳、天麻、腊梅根、白花丹。罂粟壳、天麻、腊梅根、白花丹。2动物类中药动物类中药6：如鱼胆、蛇胆、斑蝥、：如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等。蜈蚣、海马
39、、红娘子等。3矿物类中药矿物类中药9：含砷类含砷类(如雄黄、砒霜、如雄黄、砒霜、砒石、红矾砒石、红矾)；含汞类；含汞类(朱砂、轻粉、升汞朱砂、轻粉、升汞)；含铅类含铅类(铅丹铅丹)和明矾等。和明矾等。4含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、八正丸、纯阳正气丸、大黄丸、耳聋丸、八正丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、导赤散、甘露消毒清胃丸、当归四逆丸、导赤散、甘露消毒丹、排石颗粒、石淋通、跌打丸、妇科分丹、排石颗粒、石淋通、跌打丸、妇科分清丸、冠心苏合丸、苏合丸、辛荑丸、十清丸、冠心苏合丸、苏合丸、辛荑丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸等。香返生丸、
40、济生桔核丸、止嗽化痰丸等。以上中药或成药如一次使用量较大或长期以上中药或成药如一次使用量较大或长期小剂量使用，均可造成肾损害小剂量使用，均可造成肾损害血尿治疗的注意事项血尿治疗的注意事项54写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
