1、结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略孙希文教授节型早期肺癌的CT诊断及随访策略1前言 经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略2国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project(I-ELCAP).该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略3早期肺癌行动计划 为了充分认识扫描的优点，必
2、须实行扫描流程的标准化。早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略4当前状况 全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了 CT扫描术语辞典节型早期肺癌的CT诊断及随访策略5一肺结节：传统定义：影像特征为直径2-30 mm、边界清楚、环状不透明区，与肿块的区别在于后者更大。新的定义：任何被证实为局灶性非线
3、性密度的病变。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略6 二新病灶？/变化？为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。如果是以前看到的，是否有变化:轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。该分类中其它选择还包括：非结节病变。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略7三支气管内的分类包括：无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶节型早期肺癌的CT诊断及随访策略8四定位：首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶。其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。节型早期肺癌的
4、CT诊断及随访策略9五大小 大小定义为平均长度和宽度 长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600 宽度垂直于长度。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略10六非钙化结节 直径20mm:除完全钙化外,均归为非钙化结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略11分析 在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。单排机器,层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要，节型早期肺癌的CT诊断及随访
5、策略12七.分类 结节分为实质性或亚实质性 完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略13亚实质性（一）以往称为磨玻璃影，进一步分为（1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；（2）非实质性结节：不含这样的区域。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略14亚实质性（二）部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。非实质性结节可以均质或含囊腔。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略15结节边缘 结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界 不光滑 节型早期肺癌的CT诊断及随
6、访策略16毛刺 定义为结节向外放射状细线样延伸。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略17周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常 有 无节型早期肺癌的CT诊断及随访策略18状态 每次证明结节的状态很重要，包括：不确定、良性、良性可能、癌可能 已经吸收、正在吸收、两年无变化 PET阳性、阴性、不确定 病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略19处置 评价过结节特性以后，应给出处理意见 每年重复CT 随访CT 抗生素治疗+随访CT PET 增强CT CT-guided 活检 支气管镜 胸腔镜 切除手术.节型早期肺癌的CT诊断及随访策略20注意 相关发现非
7、常重要 如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关 其它如叶间裂牵拉等。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略21病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略22非实质性结节 5-10mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略23 5x7 mm 5x7 mm右中叶不规则结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略24128 mm 右上叶不规则结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略25115 mm右上叶不规则结节 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略269 9 mm右下叶分叶状结节 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略2775 mm左
8、下叶不规则结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略2812 7 mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略29黏液嵌塞黏液嵌塞左上叶小斑片左上叶小斑片节型早期肺癌的CT诊断及随访策略30非实质性结节10-15mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略31左下叶结节左下叶结节 1010 mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略32右上叶结节，随访右上叶结节，随访2 2月无变化月无变化 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略331410 mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略34节型早期肺癌的CT诊断及随访策略35右中叶结节右中叶结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略36部分实质性结节5-10mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策
9、略37左下叶结节66 mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略38节型早期肺癌的CT诊断及随访策略39节型早期肺癌的CT诊断及随访策略40部分实质性结节10-15mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略412个 月随访（同前）节型早期肺癌的CT诊断及随访策略42部分实质性结节15mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略438个 月随访（增大）节型早期肺癌的CT诊断及随访策略44实质性结节0-5mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略45节型早期肺癌的CT诊断及随访策略46容积成像的适用范围 直径510mm的实性结节(占肺结节80%)直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检 显著差异标准:
10、体积增加30%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略47实质性结节5-10mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略489 98 mm8 mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略49实质性结节10-15mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略50121211 mm11 mm828mm35个月后个月后1061mm3 增长增长28.04%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略51 钙化 PET-CT：SUV=10.2节型早期肺癌的CT诊断及随访策略52随访间隔时间节型早期肺癌的CT诊断及随访策略53二 随访时间为8周的情况 体检发现结节：通过生长速度帮助定性 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间 恶性肿瘤放疗后：疗效判定节
11、型早期肺癌的CT诊断及随访策略54痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略55 8周 5个月285mm3 32%118%可疑肺癌手术证实：腺癌节型早期肺癌的CT诊断及随访策略56性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考5mm：12个月57mm：6个月810mm：3个月10mm：密切随访甚至活检节型早期肺癌的CT诊断及随访策略57肺气肿随访1年(1.25mm)节型早期肺癌的CT诊断及随访策略58局部放大节型早期肺癌的CT诊断及随访策略59三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌节型早期肺癌的CT诊断及随访策略60良性结节节 间隔6个
12、月节型早期肺癌的CT诊断及随访策略61动态增强CT在肺结节定性中的价值节型早期肺癌的CT诊断及随访策略62扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围 包括整个病灶并留有余地。训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略63层厚 结节大于3cm者，扫描层厚5mm 结节大小12cm者，扫描层厚23mm节型早期肺癌的CT诊断及随访策略64造影剂 350mgI/ml,100ml 或300mg I/ml,120ml 注射速度33.5ml/秒节型早期肺癌的CT诊断及随访策略65动态增强方案 先平扫 平扫后即刻开始注射造影剂，
13、于注射造影剂后30,60,90和 120秒及 4,5,9,12,和15分钟各扫一次节型早期肺癌的CT诊断及随访策略66进入度和洗脱度 结节造影剂进入度（wash in)，即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差 结节造影剂洗脱度（wash out),即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略67曲线图节型早期肺癌的CT诊断及随访策略68型（恶性结节）特点快进缓出 结节造影剂进入度25HU 结节造影剂洗脱度=5-31 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略69型：良性结节 特点不增强或增强度很小 结节造影剂进入度2
14、5HU节型早期肺癌的CT诊断及随访策略70型（良性结节）特点持续增强，结节造影剂进入度25HU 结节造影剂洗脱度4HU节型早期肺癌的CT诊断及随访策略71型（良性结节）节型早期肺癌的CT诊断及随访策略72 PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像 并可分别显示其三个方向的三维断层图像，结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。PET/CT PET/CT特点特点节型早期肺癌的CT诊断及随访策略73 PET/CT PET/CT原理原理 CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 同位素18FFDG（氟代脱
15、氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略74肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略75PET/CT肺癌诊断关键 CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛
16、刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略76鳞癌伴炎症 68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9.CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出节型早期肺癌的CT诊断及随访策略77淋巴瘤节型早期肺癌的CT诊断及随访策略78PET正常浓聚脏器节型早期肺癌的CT诊断及随访策略79灰质节型早期肺癌的CT诊断及随访策略80心肌节型早期肺癌的CT诊断及随访策略81肌肉节型早期肺癌的CT诊断及随访策略82骨髓节型早期肺癌的
17、CT诊断及随访策略83胃节型早期肺癌的CT诊断及随访策略84假阳性 结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV:0.4 6.8,平均1.611.45 以 SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占1025%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略85结核 51岁 PET：SUV=6.8 CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略86炎症显像 (1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略87假阴性肺癌:SUV1.
18、5 17,平均5.883.38以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7 mm的病灶呈现假阴性。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略88 pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病 女性占93.7%。发病年龄87.3%为育龄期妇女,临床特征：呼吸困难,咯血,气胸,乳糜胸 胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影 肺功能检查:阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍 血气分析：低氧血症,呼吸衰竭 确诊到死亡时间为0.5-3.5年。节型早期肺癌的CT诊
19、断及随访策略89肺淋巴管平滑肌瘤病 轻度：80%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略90轻度临床：27岁 女 呼吸困难；右侧自发性液气胸CT:25mm 圆形囊泡 25%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略91中度临床：29岁 女 呼吸困难；左侧自发性液气胸CT:25 mm,部分10 mm 圆形和多边形囊泡 25%and 80%节型早期肺癌的CT诊断及随访策略92重度 34岁，女 进行性呼吸困难 25 mm 囊腔 12 mm囊腔 多边形,全肺受累节型早期肺癌的CT诊断及随访策略93重度 46 女 怀孕期间进行性呼吸困难 CT：30 mm 肺移植病理节型早期肺癌的CT诊断及随访策略94Mycoplasma
20、 pneumonia支原体肺炎1.11岁男孩2.持续性干咳2周，39度3.间质磨玻璃影 4.红霉素治疗14天节型早期肺癌的CT诊断及随访策略95Hot Tub Lung 鸟型分枝杆菌 热水中生长 蒸汽吸入 磨玻璃影 糖皮质激素治疗 保持清洁 夫妻发病节型早期肺癌的CT诊断及随访策略96胸膜/肺-滑膜肉瘤 咳*肺不张节型早期肺癌的CT诊断及随访策略97肺朗罕细胞增生Pulmonary Langerhans cell histiocytosis(PLCH)主要与吸烟有关 特征：支气管周围朗罕细胞增生浸润形成星状结节。结节常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略98朗罕细胞增生
21、41岁 男性 疲劳 不适 体重减轻 吸烟史 X:双上叶结节，边界模糊 CT:多发结节和囊泡结节边界不规则，囊壁厚薄不均 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略99肺朗罕细胞增生 18岁 女性 慢性咳嗽，无吸烟史 X:中上肺网状结节状影 CT:囊泡与结节，上肺为主节型早期肺癌的CT诊断及随访策略100肺朗罕细胞增生 35岁 女 吸烟 发热、寒战、夜汗、体重减轻、慢性咳嗽 双肺粗网状影和囊状影 上中肺节型早期肺癌的CT诊断及随访策略101肺朗罕细胞增生 25岁 女 进行性呼吸困难 双侧气胸 塌陷的肺组织内见网格状和囊状区节型早期肺癌的CT诊断及随访策略102肺朗罕细胞增生 54岁 女 胸膜炎样胸痛 双侧
22、不规则结节区 位于中上肺野 1年后自然消退节型早期肺癌的CT诊断及随访策略103恶性胸膜局限性纤维瘤 30岁 男性 胸痛(1)胸片:边缘光整(2)CT:散在低密度坏死和微小点状钙化 (3)DSA:高度增生肿瘤血管(4)病理：出血、坏死、囊变节型早期肺癌的CT诊断及随访策略104良性胸膜局限性纤维瘤 54 岁 男 胸片：内缘光整 CT：与叶间胸膜相连，相邻胸膜增厚节型早期肺癌的CT诊断及随访策略105肺淋巴瘤样肉芽肿 男性，咳嗽、呼吸困难、胸痛，发热，体重减轻，血氧饱和度下降 CT：双肺下叶气管支气管周围多发结节节型早期肺癌的CT诊断及随访策略106肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤52岁 女性 无症状边
23、缘模糊，内有空气支气管征 5年不变误诊肺癌、肺炎活检确诊节型早期肺癌的CT诊断及随访策略107胸膜/肺-滑膜肉瘤 呼吸困难、胸痛 边缘光整 边缘强化，间隔 发现低信号 成分差异明显，囊 结节强化节型早期肺癌的CT诊断及随访策略108机化性肺炎的临床与CT诊断节型早期肺癌的CT诊断及随访策略109资料和方法：机化性肺炎患者42例。患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。3140岁5例，4150岁8例，5160岁16例，6170岁13例，节型早期肺癌的CT诊断及随访策略110临床表现：低热9例，390以上高热4例 咳嗽伴咳痰25例、胸闷伴气促5例 痰血15例 胸背部疼痛16例。节型早期肺癌的CT
24、诊断及随访策略111ECT ECT检查21例中，诊断肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。CT诊断肺癌13例，不排除肺癌6例，结核3例，其余20例诊断炎症。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略112 抗炎后临床症状缓解10例 抗炎无效4例 抗结核治疗无效3例。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略113确诊方法 肺叶手术切除28例 胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例 经皮肺穿刺活检1例 纤维支气管镜在电透导引下活检 1例 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略114结果 大小：2例小于1cm，12例为1-3cm，26例大于3cm。形态：斑片状或大片状16例，楔形3例，类圆形10例，多边形11例；轮廓：呈锯齿状或有
25、长毛刺33例节型早期肺癌的CT诊断及随访策略115 邻近结构：灶周有卫星灶1例，小斑片11例，小支扩1例。与胸膜的关系：广基底与胸膜相连30例，胸膜凹陷3例。增强情况：强化22例，不强化3例。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略116抗炎后临床症状缓解的7例患者 病灶无变化4例 病灶缩小1例 病灶增大2例节型早期肺癌的CT诊断及随访策略117图1右肺下叶外基底段机化性肺炎 病灶呈“不规则形”，中心可见“充气支气管征”，边缘可见“弓形凹陷征”。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略118图2右肺上叶后段机化性肺炎 病灶呈“梭形”，前缘可见“长毛刺”，后缘以宽基底与胸膜相连节型早期肺癌的CT诊断及随访策略1
26、19图3右肺上叶前段机化性肺炎 病灶呈“新月形”，后内侧缘可见“长毛刺”，前外侧缘以宽基底与胸膜相连，中心区有两个小空腔。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略120图4右肺上叶后段机化性肺炎 病灶呈“球形”，前内侧缘可见“支气管血管束增粗变形”，后外侧缘以宽基底与胸膜相连，周缘可见“长毛刺”。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略121图5左肺下叶前基底段机化性肺炎 病灶呈“不规则形”，前缘以宽基底与斜裂相连，后缘可见“长毛刺”，中心区有一个小空腔。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略122讨论 本病好发于30岁以上的壮年及中老年人群 男/女比例5：1。除3例由于感冒发病外，绝大多数患者（31/42例）起病
27、无明显诱因 此外尚有8例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状 节型早期肺癌的CT诊断及随访策略123 在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据了多数（25/42例），而与炎症直接相关的发热类全身反应仅为13/42例，包括低热9例和390以上高热4例，容易引起误导的临床症状之一：痰中带血出现的比例比较高，达到15/42例。此外，大量的患者（16/42例）出现胸背部疼痛说明胸膜受累的起情况比较普遍，这一点可以从CT上众多病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。节型早期肺癌的CT诊断及随访策略124CT特征 本病形态不规则，病灶边缘或大部分边缘变直且多呈向心性弓形凹陷，且相邻边缘相交处呈尖角突起，邻近胸膜面（包括纵隔胸膜）的尖角状突起与胸膜间可见粘连带 部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形，边缘多呈锯齿状节型早期肺癌的CT诊断及随访策略125此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！节型早期肺癌的CT诊断及随访策略126
