1、遗传咨询产前筛查产前遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术诊疗和胎儿手术 作者:孙路明 作者：李笑天单位:同济大学单位：复旦大学第七章 2遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术第一节 遗传咨询第二节 产前筛查第三节 产前诊断第四节 胎儿手术3遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术重点难点熟悉了解掌握掌握遗传咨询的定义；掌握遗传咨询应遵循的伦理和道德原则；掌握唐氏综合征的筛查方法。熟悉遗传咨询的类型、对象、步骤；熟悉产前诊断的对象及方法；熟悉胎儿手术的分类。了解几种常见的遗传病；了解子宫外产时处理和开放性胎儿手术的原则。4遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术遗传咨询第一节 作者：孙路明单位：同济大学5遗传咨询
2、产前筛查产前诊疗和胎儿手术遗传咨询是由专业人员对咨询对象就其提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并提出医学建议的过程。一、遗传咨询的定义 具体内容包括：（1）梳理家族史及病史（2）获取详细的临床表型（3）选择合理的遗传学检测方案（4）解读遗传检测结果（5）分析遗传机制（6）告知患者可能的预后和治疗方法（7）评估下一代再发风险并制定再生育计划妇产科学（第9版）6遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术二、遗传咨询的对象1.夫妇双方或一方家庭成员中有遗传病、出生缺陷、不明原因的癫痫、智力低下、肿瘤及其他与遗传因素密切相关的患者，曾生育过明确遗传病或出生缺陷儿的夫妇；2.夫妻双方或之一本身罹患智力低
3、下或出生缺陷；3.不明原因的反复流产或有死胎、死产等病史的夫妇；4.孕期接触不良环境因素及患有某些慢性病的夫妇；5.常规检查或常见遗传病筛查发现异常者；6.其他需要咨询者，如婚后多年不育的夫妇，或35岁以上的高龄孕妇；7.近亲婚配。妇产科学（第9版）7遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术三、遗传咨询的类别婚前咨询、孕前咨询、产前咨询、儿科相关遗传病咨询、肿瘤遗传咨询及其他专科咨询（如神经遗传病咨询，血液病咨询等）。自主原则知情同意原则无倾向性原则守密和尊重隐私原则公平原则四、遗传咨询的原则妇产科学（第9版）8遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术五、遗传咨询的内容及基本流程1.帮助患者及家庭成员了解
4、疾病的表型2.以通俗易懂的语言向患者及家庭成员普及疾病的遗传机理3.提供疾病治疗方案信息4.提供再发风险的咨询5.提供家庭再生育计划咨询妇产科学（第9版）9遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术六、人类遗传病的类型1.染色体疾病：如21-三体综合征2.基因组疾病：如染色体 7q11.23 区域微缺失引起的 Williams-Beuren 综合征（WBS）3.单基因遗传病：如地中海贫血4.多基因遗传病：如糖尿病，哮喘5.线粒体遗传病：如 Lebers遗传性视神经病变6.体细胞遗传病：癌症妇产科学（第9版）10遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术数目异常整倍体二倍体、三倍体等非整倍体三体：21-三体、1
5、8-三体等单体：45，X等结构异常 缺失、易位、倒位、环形染色体等妇产科学（第9版）染色体疾病11遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 21-三体综合征妇产科学（第9版）12遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 常染色体显性遗传（autosomal dominant inheritance，AD)常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance，AR）性连锁显性遗传（sex-linked dominant inheritance，XD)性连锁隐性遗传（sex-linked recessive inheritance，XR)单基因疾病妇产科学（第9版）13遗传咨询产前
6、筛查产前诊疗和胎儿手术基本概念 多基因遗传 微效基因 累加效应 主基因多基因疾病妇产科学（第9版）特点 从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷 常有性别转移 累加效应14遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术产前筛查第二节 作者：李笑天单位:复旦大学15遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术在人群中应有较高的发病率并严重影响健康筛查出后有治疗或预防的方法筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好筛查方法应统一，易推广遗传筛查方案的标准妇产科学（第9版）16遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠前胎常染色体三体史前胎X染色体三体（47
7、XXX或47XXY）者非整倍体染色体异常疾病的高危因素夫妇中一方染色体易位夫妇中一方染色体倒置前胎染色体三倍体妊娠早期反复流产夫妇非整倍体异常产前超声发现胎儿存在严重的结构畸形妇产科学（第9版）一、非整倍体染色体异常17遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术唐氏综合征血清学筛查妊娠早期联合筛查NT+PPAP-A+hCG妊娠中期筛查三联筛查：AFP+hCG+uE3四联筛查：AFP+hCG+uE3+inhibian-A妊娠早、中期整合筛查全部整合试验：早期+中期四联筛查血清学整合试验：早期血清学+中期筛查逐步续贯试验：早期+CVS或早期+中期超声遗传学标志物筛查胎儿颈项透明层（NT）其他软指标无创产前
8、检测技术孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA：二代测序和信息生物学非整倍体染色体异常的筛查妇产科学（第9版）18遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术妇产科学（第9版）颈项透明层19遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术神经管畸形血清学筛查AFP超声筛查妊娠中期超声诊断妇产科学（第9版）二、神经管畸形神经管畸形的筛查20遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术妇产科学（第9版）神经管畸形患儿21遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术1824周诊断率几乎100%鼻根（nasion）标记头盖骨缺损超声对NTDs的检出率90%超声检查和神经管畸形妇产科学（第9版）22遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术神经管畸形家族史暴露在
9、特定的环境中与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形NTDs高发的地区在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高神经管畸形的高危因素妇产科学（第9版）23遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术时间：妊娠2024周对象：所有的产妇检查目的：发现严重的结构畸形检出率：50%70%三、胎儿结构畸形筛查 漏诊的原因：影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等 部分胎儿畸形的产前超声检出率极低 还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现妇产科学（第9版）24遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术产前诊断第三节 作者：李笑天单位:复旦大学25遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术羊水过多或者过少。胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸
10、形。妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。年龄达到或超过35周岁。一、产前诊断的对象妇产科学（第9版）26遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术二、产前诊断的疾病妇产科学（第9版）染色体异常 性连锁遗传病 遗传性代谢缺陷病 先天性结构畸形27遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物三、产前诊断的方法妇产科学（第9版）28遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 时间：810 周 方法：经阴道（transcervically）经腹（transabdominally）绒
11、毛穿刺取样妇产科学（第9版）29遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 优点妊娠早期检查诊断率99%流产率1%57天获得结果 缺点胚外组织不能区分胎盘嵌合体仅获得细胞，不能检测AFP不能诊断NTD妇产科学（第9版）绒毛穿刺取样30遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 时间：1517周 方法：经腹或经阴道 用途：细胞、染色体或AFP检测羊膜腔穿刺术妇产科学（第9版）31遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术时间：1921周超声引导下脐带穿刺，获取胎儿血检查时间23天指征：要求快速羊水穿刺失败合并干预经皮脐血穿刺术妇产科学（第9版）32遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术超声诊断的出生缺陷的特点：出生缺陷必须
12、存在解剖异常超声诊断与孕龄有关胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形四、实验室诊断技术五、超声产前诊断妇产科学（第9版）33遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术磁共振的产前诊断部位MRI的作用中枢神经系统显示脑部的成熟与结构的关系诊断中枢神经系统的畸形颈部肿块评估胎儿气道，制定出生时的处理预案胎儿胸部疾病直接分辨肝脏疝入的部位和程度胎儿腹腔畸形有助于区分近端和远端小肠妇产科学（第9版）六、磁共振产前诊断34遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术胎儿手术第四节 作者:孙路明 单位:同济大学35遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术1.针对于胎儿的手术如胎儿胸腔积液羊膜腔胸腔引流术、脊髓脊膜膨出的宫内修补、先天性
13、膈疝的宫内治疗等；胎儿手术分类2.针对于胎盘、脐带及胎膜的手术如胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术、羊膜束带分解术、单绒双胎选择性减胎的血管凝固技术以及胎盘绒毛膜血管瘤的激光治疗。根据手术部位可分为：妇产科学（第9版）36遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术1.开放性胎儿手术：如胎儿骶尾部肿瘤的切除；根据手术创伤性大小可分为：2.微创性胎儿手术：包括胎儿镜手术，宫内分流手术，宫内输血术等。妇产科学（第9版）胎儿手术分类37遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术一、微创胎儿手术（一）胎儿镜手术（二）宫内分流手术（三）宫内输血术（四）严重的胎儿先天性心脏病手术二、产时子宫外处理三、开放性胎儿手术常见的胎儿手
14、术妇产科学（第9版）38遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术部分单基因疾病（胎儿镜检查或活检）：随着分子诊断技术的发展，许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。下尿路梗阻（后尿道瓣膜）：胎儿镜下通过膀胱镜使用激光消融后尿道瓣膜，同时放置尿路支架。严重先天性膈疝：胎儿镜下行腔内球囊气管闭塞术。羊膜束带综合征2.胎儿镜其他用途（疗效尚待评价）妇产科学（第9版）40遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术可行宫内分流术的疾病：胎儿尿路梗阻胸腔积液先天性肺气道畸形（二）宫内分流手术 妇产科学（第9版）41遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术（三）宫内输血术1.适应证：各种原因导致的胎儿贫血，特别是母胎血型不合2
15、.输血途径：经腹腔、经肝静脉、经脐静脉3.备血要求：（1）O型Rh阴性少白细胞的红细胞，（2）巨细胞病毒抗体阴性，（3）较新鲜的血液，（4）Hct 0.750.85，（5）血液需经射线照射，以预防输血相关性移植物抗宿主病。妇产科学（第9版）42遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄在宫内可行胎儿球囊瓣膜成形术；宫内解除结构梗阻利于心脏正常发育，使得出生后单心室修补变为双心室修补；其疗效仍需进一步评估。（四）严重的胎儿先天性心脏病手术妇产科学（第9版）43遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术1.核心在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环，在维持子
16、宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻，直至气管插管使气道畅通。2.指征产时子宫外开放呼吸道产时子宫外体外膜肺产时子宫外切除术产时子宫外分离术二、产时子宫外处理 妇产科学（第9版）44遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术1.技术关键减少子宫肌层出血的缝订装置子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压监测胎儿的血氧饱和度关闭子宫后羊膜腔内灌注手术后的抑制宫缩治疗三、开放性胎儿手术 妇产科学（第9版）45遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术2.可开放手术的疾病后尿道瓣膜先天性肺囊性腺瘤样畸形先天性膈疝无心胎畸形骶尾部畸胎瘤胎儿颈部肿块脊髓脊膜膨出目前唯一经过随机对照研究证实其疗效的为脊髓脊膜膨出的开放性
17、手术。子宫开放性手术对于孕妇和胎儿均有很大风险，需谨慎选择。妇产科学（第9版）46遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 遗传咨询是由专业人员或咨询医师，对咨询对象就其提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并提出医学建议的过程。遗传咨询应遵循的伦理和道德原则包括：自主原则、知情同意原则、无倾向性原则、守密和尊重隐私原则及公平原则。常见的人类遗传性疾病包括：染色体疾病、基因组疾病、单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体遗传病及体细胞遗传病。产前遗传筛查是通过可行的方法，对一般孕妇进行筛查，发现子代具有患遗传性疾病高风险的可疑人群。47遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 唐氏综合征筛查包括妊娠早期筛查
18、、中期筛查。妊娠中期筛查的指标包括孕妇血清的甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hCG）、游离雌三醇（E3）和抑制素A。妊娠早期筛查包括血清学检查（-hCG和妊娠相关蛋白A）和超声检查（胎儿颈项透明层）。联合筛查策略还包括完全整合、血清学整合和逐步序贯整合策略。超声遗传学标志物筛查：非整倍体染色体异常相关的超声指标往往没有确定的临床意义，这些指标的出现会使染色体非整倍体异常的风险增高，因此，又称为软指标。48遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 NIPT是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息筛查诊断常见的非整倍体染色体异常的技术。目前采用的绝大部分方法均是基于二代测序和信息生物学技术，筛查的
19、准确性均很高。在妊娠2024周期间，通过超声对胎儿的各器官进行系统的筛查，可发现严重的、致死性胎儿结构畸形。产前诊断的对象为出生缺陷的高风险人群。可产前诊断的疾病包括染色体异常、性连锁遗传病、遗传性代谢病以及先天性结构畸形。49遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 产前诊断的方法包括胎儿结构观察、染色体核型分析、基因检测以及基因产物的检测。侵袭性产前诊断的方法有绒毛穿刺取样、羊水穿刺、脐血取样技术和胎儿组织活检。胎儿染色体和基因诊断的常用方法有G显带核心分析、免疫荧光原位杂交、染色体微阵列分析、靶向基因测序和全外显子测序技术。胎儿结构畸形可以通过影像学获得诊断。胎儿超声检查是产前诊断的主要手段之一，胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现作进一步评估。50遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术 胎儿手术可分为开放性胎儿手术和微创性胎儿手术。根据手术治疗的部位又分为针对于胎儿和针对胎盘、脐带及胎膜的手术。微创性胎儿手术包括胎儿镜手术、宫内分流手术、宫内输血等。开放性胎儿手术母体并发症较多，应谨慎使用。产时子宫外处理技术指征包括：产时子宫外开放呼吸道、产时子宫外体外膜肺、产时子宫外切除术、产时子宫外分离术。51遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术52遗传咨询产前筛查产前诊疗和胎儿手术
