1、重型肝炎并发症的处理重型肝炎并发症的处理第1页/共174页 一、重型肝炎和肝衰竭概念第2页/共174页1.重症肝炎-Lucke 于 1944年提出2.暴发性肝衰竭-Trey等于1970年提出 -起病8周内出现肝性脑病3.急性肝衰竭的概念-英国Gimson 等于1986年提出-起病8周内出现肝性脑病 缓发性肝衰竭-起病8-24周内出现肝性脑病4.法国Bernuau等 1986年 血浆凝血因子II和凝血因子V降至50%以下 无肝性脑病者-AHF 起病2周内发生肝性脑病-称为FHF 起病2-12周发生肝性脑病-亚暴发性肝衰竭第3页/共174页是多种原因引起的广范围的肝细胞坏死、急遽严重的肝功能破坏所
2、致的凶险的临床综合征 以凝血因子血浆含量降低、低于50%（凝血酶原活动度低于40%）为标准 肝性脑病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其发展的慢性肝病所引起的肝衰竭，在我国命名为重型肝炎第4页/共174页急性肝衰竭（广义）暴发性肝衰竭 2周内 亚急性肝衰竭 2-8周 迟发性肝衰竭 2-6月终末期肝衰竭 主要是肝硬化急性重型肝炎 2周内亚急性重型肝炎 15天-24周慢性重型肝炎第5页/共174页二、我国重型病毒性肝炎的特点我国重型病毒性肝炎的特点第6页/共174页病原学我国重肝的病因以HBV为主，占89.7%（507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各占0.2%病毒
3、不明及重叠感染各3.5%其中乙丙重叠6例，1.1%；乙戊4例，0.7%；乙甲3例，0.5%；乙庚3例，0.5%；乙+CMV、乙甲戊、乙甲丙、乙丙庚各1例 虽然各型肝炎病毒均可引起重肝，但乙肝占绝大多数。第7页/共174页各型重肝的发生率565例中：急性重型9例，1.6%亚急性重型36例，6.4%慢性重型520例，92%我国的重型肝炎中以慢性重型为主，也就是慢性肝衰竭。国际上只有急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，没有慢性肝衰竭。急性与亚急重肝主要是没有肝病史的患者第8页/共174页重型肝炎变重的诱因急性、亚急性重型往往与感染病毒后，机体的强烈免疫反应有关。慢性重型（包括无症状带毒者）往往有以下原因：重叠
4、感染或病毒变异 极度疲劳、紧张、生气、吵架后 症状已明显，但未引起重视，未休息 饮酒一次较大量 感染，尤其是不佳饮食后的胃肠炎，大量内、外毒素侵入肝脏 情绪不好免疫功能降低 重感冒 机体免疫反应性改变第9页/共174页慢性重肝的发病基础1.有慢性肝炎史或肝硬化病史2.慢性无症状乙肝病毒携带史3.无肝炎病史及乙肝病毒携带史，但具有慢性肝病体征、影象学改变及生化检测改变4.肝活组织检查支持重肝5.慢性乙肝或丙肝重叠其他肝炎或其他病毒感染时要具体分析，排除甲、戊、庚等肝炎病毒引起的急性或亚急性重肝第10页/共174页补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质已有明显肾功能不全时血液透析、PDF(
5、全身性炎性反应综合征)发生率72%垂体后叶素和血管加压素持续缓慢血液透析滤过技术()以凝血因子血浆含量降低、低于50%（凝血酶原活动度低于40%）为标准镁Na-K-ATP酶激活剂，缺乏时Na内流，K外溢补液量1500-2000ml/d或肝昏迷：血浆置换+血浆灌流常规肝素化APTT或ACT延长80%，最长不超过基础值的180%，治疗30-60分停用三、重型肝炎并发症与预后第11页/共174页重型肝炎肝外脏器主要病理改变 大脑大脑病理改变病理改变急性亚急性重型急性亚急性重型%慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%脑出血脑出血2515-脑水肿脑水肿918036脑脑 疝疝2520-第12页/共174页重型肝
6、炎肝外脏器主要病理改变 肺部肺部病理改变病理改变急性亚急性重型急性亚急性重型%慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%肺水肿肺水肿 72 58 58 肺出血肺出血 24 18 8 肺部感染肺部感染 27 25 17 第13页/共174页重型肝炎肝外脏器主要病理改变 心脏心脏病理改变病理改变急性亚急性重型急性亚急性重型%慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%心肌浊肿变性心肌浊肿变性 10 7-内、外膜下出血内、外膜下出血 17 9 3 心肌断裂心肌断裂 21 11-第14页/共174页重型肝炎肝外脏器主要病理改变 肾脏及肾上腺肾脏及肾上腺病理改变病理改变急性、亚急急性、亚急性重型性重型%慢性重慢性重 型型%肝
7、硬化肝硬化%胆汁性肾病胆汁性肾病667338肾小管坏死肾小管坏死1416 6肾浊肿肾浊肿-11 3肾小球病变肾小球病变-9 7间质性肾炎间质性肾炎-11-肾上腺出血坏死肾上腺出血坏死10 7 6第15页/共174页重型肝炎肝外脏器主要病理改变 消化系统消化系统病理改变病理改变急性、亚急性急性、亚急性重型重型%慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%胰腺炎胰腺炎 3 4-肠黏膜水肿肠黏膜水肿10 7 6消化道出血消化道出血314056胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 3 7 3胆囊炎胆囊炎 7 7 9第16页/共174页夹杂症与合并症病理改变病理改变急性、亚急性急性、亚急性重型重型%慢性重型慢性重型%肝硬化
8、肝硬化%陈旧性脑梗陈旧性脑梗-4-陈旧性心梗陈旧性心梗-2 3冠心病冠心病2135 3心肌萎缩心肌萎缩173620肺气肿肺气肿 711 6陈旧性胸膜炎陈旧性胸膜炎14 2 9第17页/共174页重型肝炎的死亡原因死亡原因死亡原因例数例数%肝肾综合征肝肾综合征2125消化道出血消化道出血1720肝性脑病肝性脑病1619原发性腹膜炎原发性腹膜炎1315.5败血症败血症 33.6霉菌感染霉菌感染 33.6脑疝脑疝 55.9肺水肿肺水肿 22.4急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 22.4十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血 11.2急性左心衰急性左心衰 11.2 合计合计84100.0第18页/共
9、174页与预后密切相关的因素负相关因素：PA 白蛋白 CHE 直/总胆红素 胆固醇 血小板正相关因素：总胆红素 白细胞 球蛋白 年龄 r-G第19页/共174页 各型重肝发生合并症的百分比 合并症及预后 急重（n=9）亚 急 重(n=36)慢重(n=520)肝性脑病 77.7 38.9 42.1 腹水 0 5.6 3.5 2 种以上（含腹水）0 55.6 86.5 腹水+肝性脑病和/或其他 0 25.0 39.2 各型重肝发生合并症的百分比各型重肝发生合并症的百分比 第20页/共174页82例急、亚急性重型肝炎生存分析例急、亚急性重型肝炎生存分析 回归系数回归系数 标准误标准误 P值值 相对危
10、险度相对危险度R自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病肝性脑病 1.671 0.584 0.004 肝肾综合征肝肾综合征 电解质紊乱电解质紊乱 其他其他 第21页/共174页慢重肝并发症与预后 慢重肝患者并发症发生及病死率情况(520例)并发症并发症 发生例数发生例数 发生率（）发生率（）病死率（）病死率（）腹水 454 74.9 胸水 83 16.0 74.7 自发性腹膜炎 265 74.3 其他感染 129 24.8 76.7 电解质紊乱 396 80.1 肝性脑病 221 42.5 90.5 脑水肿 92 17.6 脑疝 31 5.9 上消化道出血 109 20.8 92.7 肝
11、肾综合征 84 16.2 97.6第22页/共174页并发症的多少与预后 并发症的多少与病死率的关系 并发症的种数 病死率（%）无 13种 4 6种 7种 差异非常显著（）第23页/共174页重型肝炎的预后与并发症有密切关系对并发症的处理,直接影响到整体的治疗效果第24页/共174页四、重型肝炎主要并发症第25页/共174页（一）（一）肝性脑病肝性脑病 与脑水肿与脑水肿第26页/共174页肝性脑病肝性脑病和脑水肿和脑水肿 肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制1.1.毒性代谢产物堆积毒性代谢产物堆积 氨氨 酚酚 中分子物质中分子物质 脂肪酸脂肪酸2 2脑屏障通透性改变脑屏障通透性改变3.3.负氮平衡
12、负氮平衡 4.4.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 5.5.神经胶质细胞病变神经胶质细胞病变 脑组织对损害因素过分敏感脑组织对损害因素过分敏感第27页/共174页肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制1.1.氨中毒假说氨中毒假说 氨氨+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺a-a-酮戊二酰胺酮戊二酰胺干扰脑三羧循环干扰脑三羧循环2.2.假性神经递质假说假性神经递质假说 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素3.3.血浆氨基酸失衡假说血浆氨基酸失衡假说 芳香族芳香族支链支链支支/芳比值芳比值芳香族入脑芳香族入脑4.r-4.r-氨基丁酸氨基丁酸/苯并二氮卓假说苯并二氮卓假说 第28页/共174页 肝性脑病
13、时脑内神经递质变化肝性脑病时脑内神经递质变化兴奋性递质兴奋性递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 正常或升高正常或升高 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 下降下降 多巴胺多巴胺 不定不定 谷氨酸盐谷氨酸盐 下降下降 门冬氨酸盐门冬氨酸盐 下降下降抑制性递质抑制性递质 5羟色胺羟色胺 升高升高 氨基丁酸氨基丁酸 升高升高 谷氨酰胺谷氨酰胺 升高升高 甘氨酸甘氨酸 升高升高肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制第29页/共174页肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制肝性脑病是在肝功能减退或门肝性脑病是在肝功能减退或门-体侧支循环体侧支循环时毒性物质，包括肠源性含氮产物作用于时毒性物质，包括肠源性含氮产物作用于异常敏感的中枢神经系
14、统的综合效应异常敏感的中枢神经系统的综合效应氨中毒仍处于氨中毒仍处于HEHE发病机制的中心地位发病机制的中心地位主要表现为意识和行为异常主要表现为意识和行为异常第30页/共174页肝性脑病的最新定义及分型肝性脑病的最新定义及分型传统观点：HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现：意识障碍、行为异常及昏迷 门-体脑 病 急性脑病 慢性脑病第31页/共174页肝性脑病的最新定义及分型肝性脑病的最新定义及分型有关HE的最新共识（2001年）第11届消化病学大会(WCOG)工作小组:HE的定义、命名、诊断及定量；胃肠病学学院实践资料委员会（The Pract
15、ice Parameters Committee of American College of Gastroenterology）:HE实践指导将“严重肝病”修正为“严重的肝功能失调或障碍”将HE分为三种主要类型 A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴发的急性HE B型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常 C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性第32页/共174页类型类型 定定 义义 亚亚 型型 亚亚 型型 分分 型型A 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE B 门门-体分流相关体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病且无内在肝细胞疾病C
16、与肝硬化及门脉高压与肝硬化及门脉高压 和和/或门或门-体分流相关体分流相关HE 发作性发作性HE 诱因型诱因型 自发型自发型(无明显诱因无明显诱因)复发型（复发型（1年内年内2次以上次以上HE）持续性持续性HE 轻型轻型 I级级HE 重型重型 II-IV级级HE 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微HE （亚临床（亚临床HE）肝性脑病的新分类法肝性脑病的新分类法A：acute liver failure;B:bypass;C:cirrhosisFerenci P,et al.Hepatology,2002,35:716-721第33页/共174页轻微轻微HEHE的诊断的诊断 诊断前提是除外症状性HE
17、，它可分为语义性（semantic）和事实性(factual)两类语义性测试：精神测量试验异常而临床神经精神学检查正常事实性测试 轻微HE可能系与发作性或持续性HE发病机制不同的诊断实体 临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行定量及定性评估电活动分析方法：临界闪烁频率(CFF)在诊断轻微HE方面具有敏感、简便及可靠的优点第34页/共174页鉴别诊断鉴别诊断重度肝性脑病（重度肝性脑病（级）应与其它引起昏迷的级）应与其它引起昏迷的疾病鉴别：疾病鉴别：重症乙脑、流脑、毒痢、流行性出血热等感染性疾病重症乙脑、流脑、毒痢、流行性出血热等感染性疾病尿毒症昏迷、低血糖昏迷、水电解紊乱、精神分裂症等尿
18、毒症昏迷、低血糖昏迷、水电解紊乱、精神分裂症等第35页/共174页肝性脑病肝性脑病分度分度亚临床脑病：无症状，智力、个性、意识改变 EEG（-）视觉诱发电位（VEP）（+）度：性格改变，行为异常，无欲，迟钝，焦虑，EEG（-）VEP（+）度：睡眠倒错，精神错乱，定向力障碍（时间、地点、人物）计算能力减退，扑翼震颤（+）EEG（+）VEP（+）度：昏睡，尿便失禁 EEG（+）VEP（+）度：浅昏迷，深昏迷 EEG（+）VEP（+）扑翼震颤是脑病的特征性体征 还可有肌张力增高，腱反射增强，踝阵挛，膑阵挛等神经体征第36页/共174页 肝性脑病与预后肝性脑病与病死率（520例）肝性脑病 病死率（%）
19、无 I度 II度 III度 IV度 差异非常显著（）第37页/共174页肝性脑病的防治减少氨及其他毒性物质减少氨及其他毒性物质:禁食或限制蛋白质摄入禁食或限制蛋白质摄入半乳糖苷果糖（乳果糖）半乳糖苷果糖（乳果糖）保持大便通畅保持大便通畅谷氨酸盐、精氨酸、乙酰谷酰胺应用谷氨酸盐、精氨酸、乙酰谷酰胺应用调整血浆氨基酸谱调整血浆氨基酸谱脱水降颅内压：甘露醇等脱水降颅内压：甘露醇等第38页/共174页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗去除诱因去除诱因 镇静剂镇静剂 肝毒性药肝毒性药 出血出血 饮食蛋白超过耐受量饮食蛋白超过耐受量 氮质血症氮质血症 低钾低钾 感染感染 便秘便秘 缺氧缺氧 利尿利尿第39页/共
20、174页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗减少含氮毒素的产生和吸收：减少含氮毒素的产生和吸收：蛋白蛋白 每日，逐渐增至每日每日，逐渐增至每日40g 40g 植物蛋白质每日植物蛋白质每日404080g80g 液量液量150015002000ml2000ml（不包括脱水药）（不包括脱水药）乳果糖（乳果糖（lactoluselactoluse）每日每日30-90ml 30-90ml 乳梨醇（乳梨醇（lactitollactitol）每天口服）每天口服30-50g 30-50g 食醋灌肠食醋灌肠 30-50ml30-50ml加入加入100-200ml100-200ml盐水中盐水中 保留灌肠保留灌肠 1/1/
21、晚晚 头孢唑啉头孢唑啉 新霉素新霉素 甲硝唑等清洁肠道甲硝唑等清洁肠道 第40页/共174页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗降低血氨降低血氨 以乳果糖为主的综合性治疗以乳果糖为主的综合性治疗 精氨酸盐促进氨进入尿素循环，可用于慢性分流精氨酸盐促进氨进入尿素循环，可用于慢性分流 乳果糖引起腹泻，减少肠道菌群从而减少氨的产生在结肠被细菌分解为乳酸，酸化肠内环境，减少氨的吸收与内毒素结合排出抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子 第41页/共174页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗减少含氮毒素的产生和吸收：减少含氮毒素的产生和吸收：各种来源进入肠道的氮素，经细菌分解为氨弥各种来源进入肠道的氮素，经细菌分解为氨弥散入血
22、散入血 非吸收抗生素抑制肠道菌群繁殖，清洁肠道，降非吸收抗生素抑制肠道菌群繁殖，清洁肠道，降低氨的形成低氨的形成 头孢唑啉、甲硝唑头孢唑啉、甲硝唑 新霉素新霉素 急性肝衰竭：急性肝衰竭：3-6g/3-6g/次，次，3 3次次/d/d，1-21-2周周 慢性肝衰竭：慢性肝衰竭：1-2g/1-2g/次，次，3 3次次/d/d，长期服用，长期服用，定期查肾功能、听力定期查肾功能、听力第42页/共174页鸟氨酸-门冬氨酸雅博思鸟氨酸可为尿素循环提供底物，门冬氨酸可通过转氨作用，生成谷氨酸盐 静脉滴注 口服急、慢性HE初步应用，疗效满意第43页/共174页谷氨酸盐肝衰竭时血脑屏障受损细胞外间隙中谷氨酸含
23、量增高，如输注谷氨酸盐则含量更高，堆积的谷氨酸超过重摄取和降解，即持续刺激其受体而损伤神经细胞氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，谷氨酰胺在Na-K-ATP酶的作用下随Na进入细胞内，同时带入一定量的水，参与细胞毒性脑水肿的形成第44页/共174页抑制假性神经递质，纠正氨基酸失衡HE时脑内许多神经递质的代谢异常，去甲肾上腺素减少，5-羟色胺、章胺和其它胺类增加，脑病与多巴胺能神经传递的抑制有关。左旋多巴多巴胺前体，可通过血脑屏障，使一些脑病患者有短暂清醒，但无长期效果支链氨基酸-支链/芳香氨基酸比率异常，但多中心大组病例对照试验未能证明其对脑病的治疗价值第45页/共174页维持内环境恒定，纠正负氮平衡
24、，防治水、电解质、酸碱失衡低热量所致的负氮平衡，不亚于高蛋白饮食的危害性 1200-1600kCal/d 糖、氨基酸补液量1500-2000ml/d或 前一日尿量+500-700ml/d 前一日尿量+300-500ml/d，有稀释性低血钠及功能性肾衰者补钾 3-6g氯化钾/d尿量700ml/d 6-9g/d有明显低血症镁Na-K-ATP酶激活剂，缺乏时Na内流，K外溢 门冬氨酸钾镁20-40ml（；）钙低镁血症时，血钙想骨骼内转移第46页/共174页脑水肿520例中92例 17.6%病死率100.0%暴发性乙肝中脑水肿80%以上发生机制血管性：血脑屏障损伤 血浆蛋白漏出，细胞外积蓄了富含蛋白的
25、液体细胞外水肿细胞毒性：细胞膜渗透调节异常，脑细胞肿胀 这两种病变有不能分开的共同原因：Na-K-ATP酶的抑制，毒性物质引起的血脑屏障通透性改变和神经细胞的原发损害第47页/共174页 频频恶心呕吐，头痛逐渐加重频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力脉缓有力 血压升高血压升高 脉压差增大脉压差增大 视力模糊视力模糊 失明失明 呼吸节律改变呼吸节律改变 球结膜水肿球结膜水肿 嗜睡嗜睡 烦躁烦躁 昏迷加深昏迷加深脑水肿表现脑水肿表现第48页/共174页防治脑水肿防治脑水肿头部抬高头部抬高3030度，安静，减少刺激，避免咳嗽，呕吐，注意输液量和血管度，安静，减少刺激，避免咳嗽，呕吐，注意输液量和血管
26、 扩张剂的应用扩张剂的应用纠正加重脑水肿的因素：缺氧纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等高碳酸血症等监测血压：低血压降低脑血流量，必须纠正；高血压是对颅内压增高的监测血压：低血压降低脑血流量，必须纠正；高血压是对颅内压增高的 补偿性反应，但收缩压补偿性反应，但收缩压 20Kpa20Kpa，给予降颅压，给予降颅压直接监测颅内压（直接监测颅内压（Intracranial pressureIntracranial pressure，ICPICP）：硬膜外导管）：硬膜外导管 维持维持ICPICP2.7kPa ICP2.7kPa ICP时，时，甘露醇甘露醇250ml 1/4-12h250ml 1/4
27、-12h 戊巴比妥戊巴比妥100100150mg150mg静注，静注，1/151/15分钟，分钟，4 4次次 然后持续静滴每小时然后持续静滴每小时1 13mg/kg 3mg/kg 脑灌注压（脑灌注压（CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压-颅内压）颅内压）:维持，过低易致脑缺血性损伤维持，过低易致脑缺血性损伤第49页/共174页甘露醇的应用收缩压收缩压 20Kpa20Kpa或或ICPICP时时肾功能正常可反复快速输注肾功能正常可反复快速输注血浆渗透压血浆渗透压310310，每次输注可利尿，每次输注可利尿250ml250ml血浆渗透压低时无利尿效应，应先输血浆或白蛋白血浆渗透压低时无利尿效应，应先
28、输血浆或白蛋白反复输注导致高渗透性和细胞脱水，在少尿病人用后反复输注导致高渗透性和细胞脱水，在少尿病人用后未能利尿，应在未能利尿，应在3030分钟后超滤掉分钟后超滤掉3 3倍的输入量倍的输入量用此治疗的病人半数可发生肾功能不全，故宜用较小用此治疗的病人半数可发生肾功能不全，故宜用较小量量已有明显肾功能不全时已有明显肾功能不全时血液透析、血液透析、PDFPDF第50页/共174页引起腹泻，减少肠道菌群从而减少氨的产生低热量所致的负氮平衡，不亚于高蛋白饮食的危害性视力模糊 失明目前的人工肝只能部分地取代肝脏功能，故又称为人工肝支持系统(Artificial Liver Support System
29、，ALSS）包括急性、亚急性重型和慢性重型水、电解质失衡的治疗有时同时予三种以上方法联合应用肝肾综合征（HRS）的治疗维护各脏器功能肝肾综合征（HRS）的治疗近期病死率高，但长期存活率较无HRS者略低清除肝衰竭所产生的各种有害物质肾小球滤过率(GFR)降低，血肌酐1.6%病死率100.我国的重型肝炎中以慢性重型为主，也就是慢性肝衰竭。The Liver Dialysis Unit consists of a catheter that is placed in a patients femoral vein.并发HRS的病人肝移植（二）出血原因：原因：凝血功能障碍 1.肝脏凝血因子合成 因子
30、2.活化的凝血因子清除 3.纤维蛋白溶解 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成 5.血小板数量 功能异常 促凝活性异常 第51页/共174页1.维生素K依赖性凝血因子合成减少II、VII、IX、X 不能合成正常的维生素K依赖性凝血因子，只能合成一种无r羧基的异常因子，这种因子的分子结构缺乏Ca的结合位点2.对凝血酶敏感的凝血因子合成减少V、VIII和纤维蛋白原 严重肝病时V因子合成减少、活性降低，降低了凝血酶原酶激活凝血酶原的作用 严重肝病时纤维蛋白原合成减少或合成异常纤维蛋白原，使血液凝固发生障碍 VIII因子使可溶纤维蛋白单体复合物发生交链，生成不溶性纤维蛋白，合成减少，使纤维蛋白生成减少
31、或异常，致使出血症状加重凝血功能障碍-肝脏凝血因子合成减少第52页/共174页血小板数量 寿命缩短，功能异常，促凝活性异常 造血细胞受损或被抑制 造血原料缺乏叶酸、维生素B12 产生抗血小板抗体和补体被激活 脾肿大或脾功能亢进，破坏血小板增加 并发DIC，血小板消耗增多 凝血功能障碍第53页/共174页纤维蛋白溶解亢进全身血管内皮损害 内皮细胞合成分泌组织纤溶酶原活化剂（t-PA）、尿激酶纤溶酶原活化剂活性（u-PA）增强 PAI活性减低纤溶酶生成增多，水解纤维蛋白原和多种凝血因子 清除t-PA、u-PA减少 DIC 凝血功能障碍第54页/共174页内毒素血症加重凝血机制的紊乱 内毒素损害肝细
32、胞，释放组织凝血活酶样物质，激活外源凝血系统 损害内皮细胞，激活内源凝血系统和纤溶系统 诱发血小板减少，使血小板凝集、破坏 致中性粒细胞增多，释放多种促凝物质 损害肝细胞，加重凝血因子合成减少凝血功能障碍第55页/共174页肝衰竭肝衰竭DIC发病机理发病机理肝衰竭肝衰竭肝细胞坏死肝细胞坏死-组织凝血活酶入血组织凝血活酶入血凝血因子和抗凝血因子合成减少凝血因子和抗凝血因子合成减少活化的凝血因子清除减少活化的凝血因子清除减少肝素灭活减少肝素灭活减少单核巨噬细胞系统功能低下单核巨噬细胞系统功能低下内毒素血症血管内毒素血症血管活性物质增加活性物质增加凝血和抗凝血和抗凝血系统凝血系统失衡失衡DIC第56
33、页/共174页DIC微循环障碍微循环障碍出血出血消化道消化道出血性糜烂出血性糜烂急性溃疡急性溃疡肾肾急性肾小管坏死急性肾小管坏死肺肺肺水肿肺水肿胰胰急性出急性出血坏死血坏死性胰腺性胰腺炎炎脑脑脑水肿脑水肿肝功能衰竭肝功能衰竭DIC第57页/共174页引起凝血异常的其他原因循环抗凝物质增多肥大细胞产生肝素增多，肝脏产生的肝素酶减少，血小板第4因子活性减低肝脏合成异常凝血因子异常凝血酶、异常纤维蛋白原分子结构的涎酸含量多，聚合功能低微循环障碍和血管内皮细胞损害血管通透性增加第58页/共174页出血的表现表现 皮肤粘膜出血 鼻衄 呕血、便血消化道出血 颅内出血 DICPT延长代表因子II、V、VII
34、、X的凝血活性低于正常人的25%肝促凝血活酶试验（HPT）-能较精确反映半衰期较短的II、X、VII的变化，不能反映V的变化活化部分凝血活酶时间缺乏内源性凝血系统中任何一个因子或血循环中有抗凝物质时延长第59页/共174页出血的诊断处理第60页/共174页确定出血部位区别是上消化道出血还是下消化道出血。上消化道出血有呕血和黑便，而下消化道出血往往没有呕血。大便的颜色与出血部位有关，上消化道出血多表现为柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便颜色往往是咖啡色、果酱色或鲜红色。第61页/共174页估计出血量根据排出血液的多少来判定，每天出血超过5ml出现大便潜血阳性，每天出血超过50ml出现黑便，胃储
35、存血量超过400ml即出现呕血。根据血红蛋白下降程度来判断失血量，每1g（%）血红蛋白相当于300ml血，在失血早期血液处于浓缩状态，用液体补足后的血红蛋白值计算失血量才准确。第62页/共174页急性大出血根据血压、脉压差、脉搏和休克指数来判定失血量 收缩压（收缩压（kPakPa）1010.7.7-1212 8 8-10.10.7 7 822 估计失血量（估计失血量（L L）1 1-1.51.5 1 1.5 5-2 2 2 2-2 2.5 5 第63页/共174页一般治疗 卧床休息，观察神志和肢体皮肤冷湿或温暖情况，记录血压、脉搏、出血量和尿量，建立静脉通路，保持呼吸通畅，避免呕血引起的窒息，
36、大量出血应禁食至出血停止后三天，少量出血可适当进流食，出血量大烦躁时可用镇静剂。第64页/共174页药物治疗止血药物：止血药物如维生素K、安络血、止血环酸、止血敏等可以根据需要灵活应用。立止血是从巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和凝血激酶的作用，1-2ku/24小时，可以肌肉或静脉注射。凝血酶是从猪血中提取的，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起到止血作用。由于是动物蛋白，只能口服或局部喷洒，不能肌肉或静脉注射。第65页/共174页新鲜血浆或全血贮存库血补充II、VII、VIII、X因子新鲜血可补充V因子、血小板 大量输血会使循环负担和微循环障碍加重 红细胞破坏产生的红细胞素等促凝因子、胆红素增加新
37、鲜血浆是较好的血小板和凝血因子补充剂浓缩的凝血酶原复合物补充II、VII、IX、X输入血小板只有短暂效果第66页/共174页DIC的处理首先处理感染、休克、脱水等新鲜血液输入有效可用新鲜血浆和红细胞肝素可改善DIC凝血参数，但增大出血危险第67页/共174页上消化道大出血的处理第68页/共174页降低门静脉压力垂体后叶素和血管加压素l垂体后叶素l三甘氨酰加压素生长抑素类似物l施他宁l奥曲肽第69页/共174页垂体后叶素和血管加压素 作用机理是使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低，达到止血目的。第70页/共174页 垂体
38、后叶素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分钟速度静脉滴入，持续用12-24小时，控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1/4量，如再出血或止血疗效差时可加大用量至每分钟。血管加压素疗效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。第71页/共174页 输注速度过快可致肠绞痛。年龄较大病人，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症，不影响其降低门静脉压力的作用。第72页/共174页可利新(特利加压素)是一种长效血管加压素类似物。作用机制与垂体后叶素相似，对心脏无明显影响，不减少
39、反而增加肝动脉血灌注量，并能使平滑肌收缩维持更长时间，从而使降低门静脉压力的时间延长。每次2 mg，1/6h，控制出血后改为1mg，1/6h，持续应用18小时。止血有效率70%，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，因而是一种安全、有效的新药。第73页/共174页生长抑素及其人工合成物 生长抑素是1973年分离出来的由14个氨基酸组成的肽类激素。半衰期短，且价格昂贵，无药用价值，现临床常用其人工合成物。能够选择性收缩内脏血管，减少内脏循环血量，降低门静脉压力。对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，降低奇静脉血流量。并且强力抑制各种胃肠激素，减少胃酸和胃蛋白酶
40、分泌，减慢胃肠蠕动。第74页/共174页 不良反应有恶心、呕吐、眩晕、颜面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。孕归、哺乳期妇女、儿童不宜用。有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。第75页/共174页善宁 人工合成的8肽的生长抑素，保持了14肽主要功能集团，既提高了生物活性，又显著延长了半衰期（90分钟），有广泛的临床价值。首剂100g静注，接着以每小时25-50g静脉连续滴注，也可以皮下给药1次/8-12小时。施他宁 由于半衰期只有1-3分钟，需要持续静脉滴入，首剂250g，静注，之后3mg/24h，持续静滴。出血停止后，再继续使用24-48小时即可停药。第7
41、6页/共174页抑制胃酸分泌的药物H2受体阻断剂l西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等质子泵抑制剂l奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑胃粘膜保护剂l丽珠得乐、思密达、硫糖铝、麦滋林第77页/共174页局部用药冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 间断口服或胃管注入口服凝血酶500u 间断口服或胃管注入第78页/共174页 双气囊三腔管压迫止血术双气囊三腔管压迫止血术 第79页/共174页 双气囊三腔管压迫术是治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。凡是确诊为食管胃底静脉曲张，首次大出血，量多，一般治疗不易收效者。药物，输血等治疗24小时出血仍然不止者。未进入深昏迷，尚能配合操作，
42、无剧烈咳喘者，均可行三腔管压迫治疗。第80页/共174页 气囊压迫一般持续12-24小时，出血停止后，可以放气，仍将管保留在胃内，再观察24小时，不再出血，方可拔管。三腔管止血率达到72%-92%，即使肝功能Child C级的病人也有68%的疗效。第81页/共174页内镜治疗 内镜下喷药内镜下电凝内镜下激光内镜下射频内镜下注射内镜下套扎第82页/共174页 内镜下静脉曲张套扎术 套扎器的外罩接于内镜前端，带硅橡胶套圈的内环滑入外罩的内柱圈，其牵引线由活检孔牵出，内镜对准曲张的静脉，负压吸引进入内环呈红色，提拉牵引线使硅橡胶圈弹起套住静脉，结扎后静脉表面成紫红色息肉状，然后缺血坏死，1-2周后橡
43、皮圈自行脱落随大便排出，局部形成小溃疡，两周后溃疡愈合。第83页/共174页（三）肝肾综合征肝肾综合征 （HRS）定义定义Arroyo,Gines,&Gerbes,1996Arroyo,Gines,&Gerbes,1996；Moreau&LebrecMoreau&Lebrec 2003 2003严重肝病严重肝病+门静脉高压门静脉高压可逆性、功能性的肾衰可逆性、功能性的肾衰肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)+(GFR)+肾血浆流量肾血浆流量(RPF)-(RPF)-显著减少显著减少除外其他造成肾衰竭的原因除外其他造成肾衰竭的原因 -功能性肾衰竭功能性肾衰竭 肾脏缺乏病理组织学异常；肾脏缺乏病理组织
44、学异常；原位肝移植或肝功能恢复后肾功能随之好转；原位肝移植或肝功能恢复后肾功能随之好转；肾脏移植给慢性肾衰竭者后肾脏有功能；肾脏移植给慢性肾衰竭者后肾脏有功能；静脉使用氨基酸后保留有肾功能贮备。肾皮质外静脉使用氨基酸后保留有肾功能贮备。肾皮质外层血管的收缩，而皮质内层与髓质血流不变，严层血管的收缩，而皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流重的肾脏低灌流第84页/共174页（三）肝肾综合征肝肾综合征 （HRS）腹水病人年发病率约腹水病人年发病率约8%8%Bataller,Gines,Guevara,&Arroyo,1997:Semin Liv Dis Bataller,Gines,Guevar
45、a,&Arroyo,1997:Semin Liv Dis 17,233.17,233.在慢性重型肝炎中的发生率在慢性重型肝炎中的发生率16.2%（84/520）第85页/共174页肝肾综合征（HRS）发生机制血管舒张理论 门脉高压 动脉血管扩张 有效血容量减少 肾血管收缩肝肾综合征Schrier,Arroyo,&Bernardi,et al.,1988 肝硬化第86页/共174页临床表现Arroyo,V.,et al.1996，Hepatology,23,164176.根据肾功能衰竭的进展和剧烈程度分为两型，I型和II型I型HRS肾功能衰竭重，进展快，2周内血肌酐超过2.5 mg/dL。I型H
46、RS通常肝衰竭严重，预后差，中位生存期仅2周II型HRS肾功能衰竭较轻，进展慢，主要是造成难治性腹水，中位生存期6-12个月。第87页/共174页严重循环功能不全肾脏灌注不足急性循环功能损害，如SBP肾脏萎缩肾脏血管扩张肾脏血管收缩I型 HRS第88页/共174页严重肝病+门静脉高压动脉血管扩张 心功能不全交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮抗利尿激素兴奋性增加促进内脏血管扩张肾脏血管持续收缩II型 HRS第89页/共174页I型和II型HRS预后比较THE LANCET Vol 362 November 29,2003 1821第90页/共174页HRS的诊断-除外其他原因造成的肾衰竭第91
47、页/共174页HRS的诊断1996，the International Ascites Club主要指标-必须具备下列6项慢性或急性肝病严重肝功能不全和门脉高压肾小球滤过率(GFR)降低，血肌酐1.5 mg/dL 或24小时肌酐清除率40 mL/min.无休克、细菌感染、体液丢失和新近应用肾脏毒性药物无肾功持续改善（血肌酐减少1.5 mg/dL 或24小时肌酐清除率增加40 mL/min）尿蛋白500 mg/d超声检查无尿路梗阻和实质性肾脏疾病 第92页/共174页HRS的诊断次要指标-这些指标在HRS常见，但不是诊断HRS必须的指标尿量500 mL/24h尿钠血浆渗透压尿红细胞50/hp视野
48、血钠130 meq/L第93页/共174页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 HRS 肾前氮质血症肾前氮质血症 急性肾小管坏死急性肾小管坏死促发因素促发因素 可有可有 体液丢失体液丢失 肾毒性药物、肾毒性药物、脓毒症、休克脓毒症、休克尿钠尿钠(mmol/L)10 10尿量尿量 少尿少尿 少尿少尿 少尿少尿 尿渗透压尿渗透压 血渗透压血渗透压 血渗透压血渗透压 等渗等渗尿尿/血肌酐比血肌酐比 30:1 30:1 20:1尿沉淀物镜检尿沉淀物镜检 正常正常 正常正常 管型、碎片管型、碎片扩容反应扩容反应 无无 良好良好 不定不定第94页/共174页肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的治疗）的治疗门脉
49、高压 动脉血管扩张 有效血容量减少 肾血管收缩肝肾综合征Schrier,Arroyo,&Bernardi,et al.,1988 肝硬化 肝移植TIPS血管收缩药物白蛋白第95页/共174页肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的治疗）的治疗发病基础严重肝病，门静脉高压治疗原则：加强支持保持水、电解质平衡，维护内环境恒定促进肝细胞再生防治可能出现或已经出现的诱因及并发症第96页/共174页肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的治疗）的治疗扩容：低右扩容：低右 白蛋白白蛋白 血浆等血浆等补液量不宜过多，速度不宜过快，以免血容量骤增诱发补液量不宜过多，速度不宜过快，以免血容量骤增诱发静脉破裂出血
50、静脉破裂出血第97页/共174页肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的治疗）的治疗血管活性药物，血管活性药物，多巴胺：每小时多巴胺：每小时2 24ug/kg 4ug/kg 巯甲丙脯酸：巯甲丙脯酸：25mg/25mg/次次 每日每日2 2次次 加压素加压素 8-8-鸟氨酸加压素（鸟氨酸加压素（OrnipressinOrnipressin）特利加压素（特利加压素（terlipressinterlipressin），），1/4h1/4h第98页/共174页肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的治疗）的治疗2222例例 （1515例例I I型，型，7 7例例IIII型）型）特利加压素（特利加压素（
