1、重症肌无力钟高贤重症肌无力钟高贤Disorders of Neuromuscular Junction:Myasthenia gravis(重症肌无力)Lambert-Eaton myasthenic syndrome Myopathies:1.Hypokalemic periodic paralysis(低钾性周期性麻痹)2.Dystrophic muscle diseases(营养不良性肌病)3.Inflammatory myopathies(炎症性肌病)4.Congenital myopathies(先天性肌病)5.Metabolic myopathies(代谢性肌病)内内 容容2重症肌
2、无力钟高贤1.Muscle and Nerve3重症肌无力钟高贤2.Neuromuscular Junction4重症肌无力钟高贤乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱乙酰乙酰辅酶辅酶A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.5重症肌无力钟高贤 神经冲动神经冲动 N轴突囊泡内轴突囊泡内Ca2+通道开放，通道开放，Ca2
3、+进入进入 轴突囊泡内轴突囊泡内Ach量子释放量子释放 （2）-Ach通过突触间隙通过突触间隙 Ach与突触后膜与突触后膜AchR结合结合 （3）-Na+/K+通道开放通道开放 （5）突触后膜去极化突触后膜去极化 肌肉动作电位肌肉动作电位 肌肉收缩肌肉收缩 1。肉毒，高镁血症。肉毒，高镁血症 2。氨基甙类抗菌素。氨基甙类抗菌素 Lambert-Eaton syndrome-Ach 重新合成重新合成 3。箭箭毒，毒，MG|-chE -Ach 水解水解 4。chE缺乏综合征缺乏综合征|有机磷中毒有机磷中毒 5。离子通道失弛缓综合征。离子通道失弛缓综合征 肌肉舒张肌肉舒张 6重症肌无力钟高贤3.Di
4、sorders of Neuromuscular JunctionAChAChR（起效）AChE(灭活）前膜重摄取7重症肌无力钟高贤重症肌无力重症肌无力M8重症肌无力钟高贤重症肌无力重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰胆碱是乙酰胆碱受体抗体（受体抗体（AChR-Ab）介导的细胞免疫依赖的）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头及补体参与的一种神经一肌肉接头（NMJ）处处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylchholine receptor,AchR)。r
5、 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmune disease)定性9重症肌无力钟高贤10重症肌无力钟高贤病因及发病机制病因及发病机制本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,遗传为内因。遗传为内因。MG的发病机制可能为体内产生的的发病机制可能为体内产生的AChRAb，在补体参与下与突触后膜上在补体参与下与突触后膜上AChR发生应答，导发生应答，导致神经一肌肉接头致神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身处
6、传递障碍的自身免疫性疾病免疫性疾病11重症肌无力钟高贤Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+channelSynaptic vesicleCa2+MG(antibody)Lambert-Eaton syndrome(antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin12重症肌无力钟高贤正常MG病因&发病机制 13重症肌无力钟高贤正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制 14重症肌无力钟高贤病因及发病机制病因及发病机
7、制发病机制发病机制u体液免疫：体液免疫：AChR-Ab 80%,AChR-Ab 80%,SPMGSPMG血清阳性重症肌无力血清阳性重症肌无力(SPMG)(SPMG)20%(SNMG)20%(SNMG)40%-70%40%-70%的的SNMGSNMG患者血清中可检测到抗酪氨酸激酶受患者血清中可检测到抗酪氨酸激酶受体抗体体抗体 部分部分MGMG患者体内存在抗突触前膜受体抗体患者体内存在抗突触前膜受体抗体(PsmR-Ab)(PsmR-Ab)15重症肌无力钟高贤病因及发病机制病因及发病机制发病机制发病机制u细胞免疫：细胞免疫：CDCD+4 4T T细胞的活化及调控细胞的活化及调控 调节性调节性T T细
8、胞细胞 细胞因子细胞因子 趋化因子趋化因子u遗传因素遗传因素u合并其他自身免疫性疾病合并其他自身免疫性疾病16重症肌无力钟高贤Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+channelSynaptic vesicleCa2+MG(antibody)Lambert-Eaton syndrome(antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin17重症肌无力钟高贤病理病理肌纤维肌纤维:凝血性坏死，凝血性坏死，”淋巴溢
9、淋巴溢“及炎性纤维变性。及炎性纤维变性。神经一肌肉接头（神经一肌肉接头（NMJ）处）处:突触后膜皱褶丧失或减突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽少，突触间隙加宽,受体变性。突触皱褶中，用免疫受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。化学染色可见抗体和免疫复合物存在。胸腺胸腺:淋巴小结生发中心增生淋巴小结生发中心增生,10-20%伴发胸腺瘤伴发胸腺瘤18重症肌无力钟高贤19重症肌无力钟高贤眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现 20重症肌无力钟高贤21重症肌无力钟高贤4肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端4呼吸肌、
10、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难4偶心肌受累可突然死亡4呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现 22重症肌无力钟高贤奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,心得安,苯妥英,吗啡，安定，苯巴比妥,青霉胺,新霉素/多粘菌素/巴龙霉素/氨基糖甙类抗生素可加重症状感染妊娠分娩手术全身性疾病,精神创伤,过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现 23重症肌无力钟高贤患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,需要呼吸肌辅助通气，以致不能维持换气功能,称为危象。是MG致死的主要原因。4.危象肺部感染&手术(胸腺切除术)/精神紧张/全身疾病等可诱发危象，大约10%的MG出现危
11、象。临床表现 24重症肌无力钟高贤成年肌无力：成年肌无力：Osserman分型分型.型：眼肌型（型：眼肌型（15%-20%）：病变仅限于眼外肌。）：病变仅限于眼外肌。型：型：A型轻度全身型（型轻度全身型（30%）:可累及眼、面、四可累及眼、面、四 肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累；肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累；B型中度全身型型中度全身型（25%）:四肢肌群受累明显四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明显。状，但呼吸肌受累不明显。重症肌无力的分型重症肌无力的分型25重症肌无力钟高贤重症肌无力
12、的分型重症肌无力的分型型：急性重症型（型：急性重症型（15%15%）：首发症状出现后数）：首发症状出现后数 周内发展到所有骨骼肌，有周内发展到所有骨骼肌，有MGMG危象，需危象，需 做气管切开，死亡率较高。做气管切开，死亡率较高。型：迟发重症型（型：迟发重症型（10%10%）：病程达）：病程达2 2年以上，年以上，常由常由I I、IIAIIA、IIBIIB型发展而来，症状同型发展而来，症状同 III III型，常合并胸腺瘤，预后较差。型，常合并胸腺瘤，预后较差。型：肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。型：肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。26重症肌无力钟高贤重症肌无力的分型重症肌无力的分型儿童型
13、肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主，儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主，约约1/4病例可自行缓解。病例可自行缓解。A A 新生儿新生儿MGMG：吸奶困难，哭声微弱，肢体无：吸奶困难，哭声微弱，肢体无力，力，4848小时出现症状，治疗后小时出现症状，治疗后1 1周至周至3 3个月逐个月逐步缓解。步缓解。B B 先天性肌无力综合征：出生后短期内出现先天性肌无力综合征：出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患母亲未患MGMG。27重症肌无力钟高贤重症肌无力的分型重症肌无力的分型少年型肌无力：少年型肌无力：1010岁后发病，岁后发病，以睑以睑下垂，
14、斜、复视为多见。吞咽困难，下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿童型多见。全身肌无力较儿童型多见。28重症肌无力钟高贤29重症肌无力钟高贤 实验室检查实验室检查血、尿和脑脊液常规检查均正常。血、尿和脑脊液常规检查均正常。胸部胸部 C T可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤电生理检查可见特征性异常电生理检查可见特征性异常:1.重复电刺激试验：重复电刺激试验：2.单纤维肌电图单纤维肌电图:颤抖颤抖(jitter)增宽或阻滞增宽或阻滞 3.微小终板电位降低微小终板电位降低AChRAb检测阳性率为检测阳性率为859030重症肌无力钟高贤31重症肌无力钟高贤32重症肌无力钟高贤Single-fiber EM
15、G can detect such a decrease in 95%.NormalMG33重症肌无力钟高贤疲劳试验测试：疲劳试验测试：持续用力睁眼，测量最大眼裂及上睑开始下垂的时间和程度；上下左右注视，观察有无复视及眼球运动受限(露白)；持续用力闭目，观察埋睫征有无不全，消失或闭目不全；仰卧屈颈抬头，测定维持45度的时间；双上肢平举，测定平举的时间；仰卧直腿上抬，测定维持45度的时间；连续蹲下站起(不用手扶膝)的最多次数；用握力计测量最大握力。采取：眼裂10ram；持续睁眼时间60秒无眼睑下垂；无复视；埋睫征存在；抬头、上肢平举和抬腿各120秒；蹲下站起10次；握力20kg(女)或30kg(
16、男)为正常34重症肌无力钟高贤Fatigue(Ptosis)in a patient with MGBefore blinking After blinking 35重症肌无力钟高贤蕈36重症肌无力钟高贤 新斯的明12mg肌注,20min 肌力改善,约持续2h为(+)新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后诊断&鉴别诊断 n 阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验1.诊断 37重症肌无力钟高贤诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别
17、38重症肌无力钟高贤确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力1病态肌疲劳病态肌疲劳2疲劳试验阳性连续用力眨眼、咀嚼、高举作蹲起疲劳试验阳性连续用力眨眼、咀嚼、高举作蹲起动等动作动等动作)3新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性4肌电图呈衰减型异常肌电图呈衰减型异常5血清乙酰胆碱受体抗体血清乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)滴度增高滴度增高6胸腺胸腺CT可见胸腺病变，如胸腺增生或胸腺肿瘤可见胸腺病变，如胸腺增生或胸腺肿瘤39重症肌无力钟高贤1.肌无力综合征肌无力综合征2.甲亢合并甲亢合并MG3.多发性肌炎多发性肌炎4.肌营养不良肌营养不良5.延髓麻痹延髓麻痹6.AIDP7.其它神经肌肉接头疾病或中毒其它神经
18、肌肉接头疾病或中毒鉴别诊断鉴别诊断40重症肌无力钟高贤1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)E 吞咽困难可餐前30min服药E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mgE 少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射 可改善症状,不能影响病程治疗 42重症肌无力钟高贤 腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管 分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.5mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗 1.抗胆碱酯酶药43重症肌无力钟高贤v 抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用v 用药早期肌无力可能加剧,应
19、住院治疗,剂量&疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等 副作用病因治疗治疗治疗 2.皮质类固醇44重症肌无力钟高贤大剂量泼尼松(开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用35d,13个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗治疗 2.皮质类固醇45重症肌无力钟高贤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始4严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用4小剂量皮质
20、类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用治疗治疗 3.免疫抑制剂病因治疗46重症肌无力钟高贤骁悉(mycophenolate mofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生治疗 3.免疫抑制剂 副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞 减少&水肿等)47重症肌无力钟高贤疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象治疗 4.血浆置换病因治疗48重症肌无力钟高贤4剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d4用于各种类型危象,较血浆置换简单易
21、行4副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解治疗 5.免疫球蛋白病因治疗49重症肌无力钟高贤胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗 6.胸腺切除50重症肌无力钟高贤60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约70%无胸腺瘤患者术后症状可缓解治疗 6.胸腺切除病因治疗 症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现51重症肌无力钟高贤4抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象n 最常见,约1%MG患者出现n 腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从
22、危象中恢复 治疗 治疗7.危象的处理52重症肌无力钟高贤 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗 治疗7.危象的处理n 抗胆碱酯酶药过量所致n 腾喜龙无效&加重53重症肌无力钟高贤.腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法 治疗 治疗7.危象的处理n 抗胆碱酯酶药不敏感所致54重症肌无力钟高贤气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸机辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 治疗 7.危象的处理55重症肌无力钟高贤4大多数MG患者药物治疗有效4重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后 56重症肌无力钟高贤
