1、钙剂在骨质疏松症防治钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用中的合理应用Town of Calcium Located in Jefferson county,New YorkTotal population:3346Land area:5.6 square miles钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用2美国医事总署首个关于骨骼健康的报告美国医事总署首个关于骨骼健康的报告(2004)(2004)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用3钙是一种有益骨骼健康的矿物质，在人的一生中都十分重要 钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用4骨质疏松诊治流程高危高危因素因素临床临床症状症状高龄绝经女性母系家族史骨骼疼痛脊柱变形脆性
2、骨折（T值-1.0）（-2.5-2.5T T值值 -1.0-1.0）（T值-2.5）骨质疏松症骨质疏松症正常骨质骨量减少选择性检查 血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、2525（OHOH）D D、甲状旁腺激素等、甲状旁腺激素等原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症积极治疗原发病积极治疗原发病基础治疗基础治疗 均衡膳食、适当户外运动均衡膳食、适当户外运动防止跌倒防止跌倒补充钙剂和维生素补充钙剂和维生
3、素D D联合治疗联合治疗 骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂促骨形成药物促骨形成药物其他其他钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用5约99%的钙储藏于骨骼中，钙在峰值骨量的获取、成人骨量维持、减少绝经后和老年期骨量丢失等中有非常重要的意义钙在骨骼健康中的作用钙在骨骼健康中的作用North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用6骨折阈值骨折阈值钙：终身的作用钙：终身的作用North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-9501020304050607
4、08090 100低钙摄入影响峰值骨量的获得骨转换平衡骨量丢失年龄年龄高高高高低低低低女性女性男性男性骨骨折折危危险险骨骨量量钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用7儿童期：儿童期：90%的钙沉积在骨骼中的钙沉积在骨骼中婴儿期青春期012345678910u钙沉积大多发生在关键的生长高峰期u青春期在15/17岁时结束钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用8早期双胞胎研究：早期双胞胎研究：儿童期补钙有效增加骨密度儿童期补钙有效增加骨密度Johnston CC et al,N Engl J Med,1992,327:82-7补钙组每日钙摄入量：1612mg/d（膳食来源894mg/天，钙补充718mg/天）安
5、慰剂组每日钙摄入量：908mg/d所有组间比较具有统计学显著性差异6部位指桡骨中轴、桡骨远端、腰椎、股骨颈、Wards三角、大转子2.5%3.3%1.4%n=37 n=37骨密度增加的百分比钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用9Cameron MA,et al.J Clin Endocrinol Metab,2004,89(10):4916-22.最新双胞胎研究：最新双胞胎研究：钙剂对骨密度的影响钙剂对骨密度的影响51对双胞胎少女（8-13岁），成对中1个服用钙剂(1200mg元素钙)，另1个服用安慰剂，共24个月 总体骨矿含量自基线的变化（%）研究时间（月）补钙组安慰剂组454035302520
6、151050钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用10最新双胞胎研究：最新双胞胎研究：钙剂对骨密度的影响钙剂对骨密度的影响51对双胞胎少女（8-13岁），成对中1个服用钙剂(1200mg元素钙)，另1个服用安慰剂，共24个月 Cameron MA,et al.J Clin Endocrinol Metab,2004,89(10):4916-22.髋 部补钙组BMD增长率（%）相比安慰剂,P0.05钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用11儿童期补钙提高体育锻炼儿童期补钙提高体育锻炼 对骨密度的有利作用对骨密度的有利作用 安慰剂组补钙组腿部骨矿含量（BMC）变化(g)Specker B,Binkley T.
7、J Bone Miner Res,2003,18(5):885-92.相互作用，P=0.05粗大运动精细运动（n=239,3-5岁）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用12分娩时新生儿的骨骼含有约23 g钙和14 g磷，都来自母体妊娠期妇女钙丢失量大，故孕妇常有肌肉痉挛和骨量丢失多次分娩和哺乳的妇女由于严重缺钙，易患骨软化症 钙与孕期和哺乳期妇女骨骼健康钙与孕期和哺乳期妇女骨骼健康钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用13补钙对孕期骨密度的影响补钙对孕期骨密度的影响I组：传统膳食组（元素钙摄入总量约350mg/d)II组：膳食钙干预组元素钙摄入总量约900mg/d)III组：膳食钙加钙剂联合干预组元素钙
8、摄入总量约1500mg/d)I组 II组 III组105100959085807585.1490.74100.44占同龄非妊娠妇女峰值骨密度百分比（%）n=36 组间差异,P0.05邱玲,等.营养学报,1999,21(3):274-5.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用14随着年龄增加骨钙不断流失，肠钙吸收率降低，70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50%绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都减少，骨微结构渐破坏钙与绝经后及老年期的骨骼健康钙与绝经后及老年期的骨骼健康多项研究证实：补充钙（和维生素多项研究证实：补充钙（和维生素D）有）有助于延缓骨量的丢失和降低骨
9、折的发生助于延缓骨量的丢失和降低骨折的发生钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用152006年年“世界骨质疏松日世界骨质疏松日”的主题的主题为为“营养营养”宣传主信息：健康营养（包括充足的钙、维生素D和蛋白摄入的重要价值 帮助年青人构筑峰值骨量（特别是8-15岁）帮助成人维持骨骼健康（35-50岁）骨折患者治疗和康复计划的重要组成部分（55+岁）饮食相关疾病对骨骼具有严重的不良影响（特别是12-30岁）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用16 各种钙源各种钙源的钙补充剂的吸收率相似的钙补充剂的吸收率相似钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用17主动转运：依赖维生素D分泌系统的生理及营养状况，大部分在小肠上段完
10、成被动扩散：被动转运时钙由内脏被动弥散到体内钙钙 的的 吸吸 收收钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用18钙的吸收、转运和利用钙的吸收、转运和利用钙维生素D羧基化骨钙素骨钙素受体维生素K钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用19人体钙的需要量、钙的摄入量人体钙的需要量、钙的摄入量 -机体需要量高时，钙的吸收增加，-机体需要量低时，钙的吸收会降低年龄、性别与生理状况年龄、性别与生理状况 -钙的随着年龄的增长而下降 -男性钙的吸收率高于女性 -孕妇女性钙的吸收率增加维生素维生素D、太阳照射、体育锻炼太阳照射、体育锻炼 -维生素D、充足的太阳照射以及体育锻炼等均会提高钙的吸收膳食中的成分膳食中的成分 -如菠菜
11、、竹笋中的草酸影响钙的吸收钙吸收受到诸多因素的影响钙吸收受到诸多因素的影响钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用20 各种钙剂的吸收率与全脂奶相似，其间无统计学显著差异经典钙吸收试验：经典钙吸收试验：钙剂的吸收率约为钙剂的吸收率约为30%393932323232303027273131051015202530354045碳酸钙乳酸钙醋酸钙柠檬酸钙葡萄糖酸钙牛奶Sheikh MS,et al.N Eng J Med,1987,317(9):532-6钙吸收率（%）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用21补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素D是防治是防治骨质疏松的基本措施骨质疏松的基本措施钙剂在骨质疏松症防治中
12、的合理应用22钙剂有效提高老年妇女的骨密度钙剂有效提高老年妇女的骨密度Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642Ca+Vit D 安慰剂安慰剂-8-6-4-2024P0.00118个月时髋部个月时髋部BMD变化变化(%)法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院的健康女性，平均年龄84岁，随机接受钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或安慰剂治疗18个月钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用23Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院的健康女性，平均
13、年龄84岁，随机接受钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或安慰剂治疗18个月0612180.000.030.060.09Ca+Vit D月月43%P=0.040髋部骨折发生概率髋部骨折发生概率安慰剂安慰剂钙剂有效降低老年妇女髋部骨折钙剂有效降低老年妇女髋部骨折发生危险发生危险钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用24Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642非椎体骨折发生概率法国Decalyos I研究：3270名居住于养老院的健康女性，平均年龄84岁，随机接受钙剂和维生素D3（1200mgCa+800 IU Vit D/d）或安慰剂治疗1
14、8个月Ca+Vit D32%P=0.015安慰剂安慰剂月月钙剂有效降低老年妇女非椎体骨折钙剂有效降低老年妇女非椎体骨折发生危险发生危险0.090.060.030.0061218钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用25Dawson-Hughes et al.,NEJM 1997:337:670-6首次非椎骨骨折(累计发生率-%)0 01010202030300 02 24 46 68 8101012121414Ca+Vit DCa+Vit D安慰剂安慰剂 55%55%P=0.02P=0.02月 钙剂有效降低钙剂有效降低老年男性和女性的骨折发生危险老年男性和女性的骨折发生危险美国RCT试验：居住在家中
15、的176名男性和213名女性，65岁，接受钙剂和维生素D3（Ca 500mg/d+VD3700IU/d）或安慰剂治疗3年。钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用260.090.080.070.060.050.040.030.020.01Larsen ER,et al.J Bone Min Res,2004,19:370-8北欧随机大型人群干预研究：9605名66岁以上居民接受钙剂和维生素D3（Ca1000mg/dVitD 400IU/d）或不接受补充剂钙剂有效降低老年人的骨折钙剂有效降低老年人的骨折发生危险发生危险16 P0.0251611162126313641累计事件比其他居民参加服用钙和维生素
16、D计划的居民（月）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用27钙剂有效逆转老年人继发性甲旁亢钙剂有效逆转老年人继发性甲旁亢Decalyos II研究：583名居住在养老院的能够走动的妇女（平均年龄85.2岁）随机接受钙维生素D复方制剂、钙剂和维生素D、安慰剂，钙剂的元素钙含量为1200mg、维生素D为800IU，随访2年安慰剂钙维生素D复方钙剂和维生素D分别服用 0 6 12 18 24 （月）PTH(pg/ml)*p=0.00011201008060402000Chapuy MC,et al.Osteoporos Int,2002,13:257-64.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用28钙剂对围绝经
17、期钙剂对围绝经期和绝经后妇女骨密度的影响和绝经后妇女骨密度的影响Daniele ND,et al.Pharmacological Research,2004,50:637-41.骨密度与年龄呈负相关，补钙组骨密度明显高于安慰剂组120名围绝经期或绝经后妇女（4555岁）随机双盲接受钙剂（500mg钙和200IU维生素D）或安慰剂，共30个月基线15个月30个月安慰剂组钙剂组*与安慰剂组相比，P0.0051.181.161.141.121.11.081.061.04*BMD(g/m2)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用29 全身BMD增加2.05%(P=0.03)腰椎+1.66%(P0.01)；髋
18、部+1.64%(P0.01)；桡骨远端+1.91%(P=0.02)荟萃分析：荟萃分析：补钙对绝经后妇女骨密度的影响补钙对绝经后妇女骨密度的影响Shea B,et al.Endocrine Rev.2002,23(4):552-559.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用30单纯补钙有降低椎骨骨折的趋势，RR=0.77(95%CI:0.54-1.09)SHEA B,et al.Endocrine Reviews,2002,23(4):552-9.荟萃分析：荟萃分析：补钙对绝经后妇女骨折的影响补钙对绝经后妇女骨折的影响钙剂治疗的椎骨骨折钙剂治疗的椎骨骨折RR钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用31Niev
19、es JW,et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.钙剂与抗骨质疏松药联合治疗钙剂与抗骨质疏松药联合治疗（联合雌激素治疗）（联合雌激素治疗）31项临床试验(p=0.01)(p=0.04)(p=0.04)单用雌激素(Ca摄入量为536mg/d)雌激素+Ca(Ca摄入量为1183mg/d)00.511.522.533.54腰椎股骨颈前臂与基线的骨量的平均变化(%)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用32Nieves JW,et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.7项临床试验（500名绝经后女性），分为单用鲑鱼降钙素组（200IU）(元素钙总体
20、摄入量627mg/d)和联合补钙组(元素钙总体摄入量1466mg/d)1 10 01 12 23 3降钙素降钙素降钙素降钙素+Ca+Ca腰椎骨密度的变化（腰椎骨密度的变化（/年）年）-0.22.11.0钙剂与抗骨质疏松药联合治疗钙剂与抗骨质疏松药联合治疗（联合降钙素治疗）（联合降钙素治疗）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用33在证实抗骨质疏松药物治疗获益的临床试验中，绝大多在证实抗骨质疏松药物治疗获益的临床试验中，绝大多数临床试验的治疗组和对照组均补充了钙和维生素数临床试验的治疗组和对照组均补充了钙和维生素DNIH.JAMA,2001,285:785-95.North American Meno
21、pause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.Delmas PD.Lancet,2002,359:2018-26.钙剂在抗骨质疏松钙剂在抗骨质疏松联合治疗预防骨折中的作用联合治疗预防骨折中的作用u因为所有研究都不是真正意义的安慰剂对照研究，因而只能说明抗骨吸收和钙剂联合比钙剂单独治疗的疗效更佳u而另一方面，这并不能说明抗骨吸收药物在低钙人群中能够带来降低骨折发生率的获益钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用34钙剂在骨质疏松防治中的争议钙剂在骨质疏松防治中的争议研究及评价研究及评价RECORD试验 -涉及5292名70岁以下具有骨质疏松性骨折史的受试者的随机对照试验
22、，历时24至62个月 -治疗方案：1)维生素D（800IU/天）；2)1000 mg钙；3)钙及维生素D联合治疗；4)安慰剂 -结果：各组之间在新发骨折方面并无差异 -该试验存在以下局限性 Grant AM,et al.Lancet.2005;365:1621-8.u用药依从性不足u骨质疏松症的标准治疗方案包括给予二膦酸盐，加之保证充分的钙及维生素D营养u钙和维生素D补充剂有助于减少骨折风险，但并不能等同于治疗钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用35“女性健康倡议(WHI)”研究：为期7年、纳入36282名50至79岁女性的随机对照试验 治疗方案：1)1000 mg钙及400 IU维生素D；或 2
23、)安慰剂.结果:主要研究终点：总体而言，干预对于骨折风险并无益处次要研究终点：60岁以上女性的骨折风险降低，坚持补充剂治疗的女性骨折风险降低 研究局限性：u所有试验对象均被允许继续服用钙及维生素D补充剂以及骨骼治疗药物。因此，两组之间在治疗的治疗标准及钙和维生素D摄入是否充足方面并无可比性Jackson RD,et al.N Engl J Med.2006;354:669-83.钙剂在骨质疏松防治中的争议钙剂在骨质疏松防治中的争议研究及评价研究及评价钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用36 英国诺丁汉大学和牛津大学英国经济评估报告研究了钙剂（1000 mg/d）和VitD（800IU/d）在降低跌
24、倒和骨折中的效用：钙剂防治骨质疏松的药物经济学分析钙剂防治骨质疏松的药物经济学分析Sahota OS,et al.Bone 2005,36(Suppl2):S444u降低保健费用2850万英镑u防止骨折发生次数4076次u减少住院天数5697天u延长生命质量年8684年u对每个人防止跌倒后受益624英镑u减少住院床位费500英镑u防止髋部骨折费用7000英镑u每延长一质量年3279英镑钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用37u1995年，美国290 237例因骨质疏松性髋部骨折住院的50岁以上病人的直接医疗费用为56亿美元u如每日补钙1200mg共34个月，可减少134764例髋骨骨折，从而减少2
25、6亿美元的直接医疗费用(尚未包括减少其他部位骨折而发生的医疗费用)钙剂防治骨质疏松的药物经济学分析钙剂防治骨质疏松的药物经济学分析Bendich A,et al.Clin Ther,1999,21(6):1058-72.“即使稍微提高补钙率，与老龄相关的髋部即使稍微提高补钙率，与老龄相关的髋部骨折发生率、死亡率和花费也会有显著降低骨折发生率、死亡率和花费也会有显著降低”钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用38NIH骨质疏松症预防、诊断和治疗：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素北美绝经学会(NAMS)绝经后妇女骨质疏松症防治指南(2006)充足的钙摄入对骨骼健康的作用已经得到确证，主要为提高骨
26、密度和增强治疗药物的疗效.定期评估钙和维生素D的摄入以及生活方式非常重要中国原发性骨质疏松症诊治指南(2006)钙剂和维生素D为骨健康的基本补充剂骨质疏松防治共识：钙剂的地位骨质疏松防治共识：钙剂的地位NIH.JAMA,2001,285:785-95.Ettinger B,et al.Menopause,2006,13(3):340-67.中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.2006钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用39NAMS 钙在围绝经期和绝经后妇女中的作用：充足的钙摄入可预防围绝经期和绝经后妇女骨质丢失和降低骨折风险；虽然并非和抗骨吸收药同等有效，
27、但却是骨质疏松抗骨吸收药物治疗的必需组成部分WHO钙和维生素D在骨质疏松防治中的应用共识报告：钙和维生素D为骨质疏松整体防治方案中的必需药物，但并不足够，获得最大程度的骨折预防效果需增加抗骨吸收药物；钙和维生素D防治骨质疏松具有较好的费效比North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95Boonen S,et al.Osteoporos Int,2004;15:511-9.钙在骨质疏松防治中的作用共识钙在骨质疏松防治中的作用共识钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用40补充钙和维生素D以及锻炼对骨质疏松症有预防作用；如果膳食摄入量低
28、，则所有年龄组的人都应补充钙和维生素D 美国医事总署(Surgeon General)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用41钙还具有骨骼之外的多种钙还具有骨骼之外的多种潜在健康益处（骨骼外效应）潜在健康益处（骨骼外效应）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用42补钙与血压（流行病学调查）补钙与血压（流行病学调查）Hajjar IM,et al.Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population:analysis of NHANES III.Arch Intern
29、Med.2001 Feb 26;161(4):589-93.钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关（P0.01）收缩压（mmHg）钙摄入量1200 mg/d110120130140150每日钙摄入量与年龄相关性收缩压的影响2030405060 708090年龄美国第三次国家健康和营养调查研究(NHANESIII)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用43van Mierlo LA等分析了40项RCT研究，共包括2492名非妊娠者（补钙平均剂量为1200mg/天）van Mierlo LA,et al.J Hum Hypertens.2006 May 4;Epub ahead of print 补钙
30、与血压（荟萃分析）补钙与血压（荟萃分析）-1.30（-2.13 to-0.47）-2.63（-4.03-1.24）低钙摄入的人群（=800mg/天）-1.30（-2.13-0.47）-1.86（-2.91-0.81）总体人群舒张压,mmHg（95CI）收缩压,mmHg（95CI）相比安慰剂组血压下降钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用44补钙与妊高征（荟萃分析）补钙与妊高征（荟萃分析）总体0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.81(0.74-0.89)高血压高危人群0.45(0.31-0.66)0.49(0.38-0.62)基线低钙摄入人群补钙更好安慰剂更好妊高征相对危险,RR
31、（95%CI）Atallah AN,et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;(1):CD00105911项有关补钙预防妊娠高血压的高质量RCT荟萃分析（补钙量均在1 g/天以上）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用45补钙与先兆子痫（荟萃分析）补钙与先兆子痫（荟萃分析）Atallah AN,et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;(1):CD001059总体0.1 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.68(0.57-0.81)高血压高危人群0.21(0.11-0.39)0.32(0.21-0.49)基线低
32、钙摄入人群补钙更好安慰剂更好先兆子痫相对危险,RR（95%CI）11项有关补钙预防妊娠高血压的高质量RCT荟萃分析（补钙量均在1 g/天以上）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用46补钙对血脂谱的影响（补钙对血脂谱的影响（HDL）Reid IR,et al.Am J Med,2002,112:343-70.20.10.0-0.10 2 6 12HDL-C改变(mmol/L)+7%(p=0.0009)研究时间(月)钙剂组（1g/d）安慰剂组PP分析(n=216)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用47LDL-C改变(mmol/L)-6%(p=0.04)研究时间(月)钙剂组(1g/d)安慰剂组0.10.0
33、-0.1-0.2-0.3-0.4-0.50 2 6 12Reid IR,et al.Am J Med,2002,112:343-7PP分析(n=216)补钙对血脂谱的影响（补钙对血脂谱的影响（LDL）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用48Reid IR,et al.Am J Med,2002,112:343-7补钙对血脂谱的影响（补钙对血脂谱的影响（HDL/LDL）HDL/LDL比率的改变研究时间(月)钙剂组安慰剂组PP分析(n=216)16%(P=0.0009)钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用49补钙降低肥胖风险补钙降低肥胖风险(流行病学调查流行病学调查)美国第三次国家健康和营养调查研究美国第
34、三次国家健康和营养调查研究（NHANESIII）钙摄入量对成年女性体脂的影响与255mg/d组人群比较，*p=0.04，*p=0.031.000.750.40*0.16*2554847731346钙摄入量（mg/d）Zemel MB,et al.FASEB J.2000 Jun;14(9):1132-8.与最低钙摄入组肥胖风险比值比（OR）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用50补钙降低肥胖风险补钙降低肥胖风险(临床研究临床研究)增加饮食钙摄入(12个月)对肥胖的非洲裔美国成年男性体脂的影响Zemel MB,et al.FASEB J.2000 Jun;14(9):1132-8.24*P0.011
35、2个月后肥胖病人的体脂平均下降了4.9kg！26283032343638*基线12月后体脂（体脂（Kg）钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用51钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）33%碳酸钙组(1.2g/d)安慰剂组第1年时发现至少一枚腺瘤的患者比例发生比率(%)Baron JA,et al.N Engl J Med,1999,340:101-7第4年时发现至少一枚腺瘤的患者比例发生比率(%)31%*38%碳酸钙组(1.2g/d)安慰剂组校正RR=0.81,P=0.04校正RR=0.76,P=0.0225%*钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用52Shaukat A,
36、et al.Am J Gastrogenterol,2005,100(2):390-4.涉及3项RCT试验，1485例有结直肠腺瘤史患者钙剂预防结直肠腺瘤复发（临床研究）127/40928/17621/42176/627159/42336/17836/51231/65267.9512.1819.88100.000.830.68,1.000.790.50,1.230.710.50,1.010.800.68,0.930.20.5125补钙更好RR(95%CI)安慰剂更好研究BARON ET AL.1999Bonithon-Kopp C et al.2000Hofstad et al.1999治疗n
37、/N控制n/NRR(95%CI)重量%RR(95%CI)总体效应检测，P=0.004钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用53高钙摄入降低肾结石发生风险高钙摄入降低肾结石发生风险（前瞻性研究）（前瞻性研究）Curhan GC et al.N Engl J Med.1993,328(12):8333845,619名40-75岁队列的前瞻性研究1050钙摄入量(mg/天)肾结石的相对危险度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034%P=0.0181.00.740.680.680.66*钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用54Borghi L et al,N Engl J Med,200
38、2,346(2):77-84随访月数低钙膳食低动物蛋白低盐饮食正常钙摄入p=0.04504030201000 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60肾结石的复发率(%)钙摄入并不增加肾结石的发生危险钙摄入并不增加肾结石的发生危险120例既往有复发性草酸钙结石和高尿钙病史的男性中为期5年的随机临床研究钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用55为何为何WHI研究显示补钙人群的研究显示补钙人群的肾结石危险增加？肾结石危险增加？WHI研究显示：补钙组的肾结石发生率为2.47%，安慰剂组为2.1%；HR：1.17(1.02-1.34)Jackson RD,et al.NEJM,2006,35
39、4(7):669-683.uWHI研究中平均每日钙摄入量：2148 mguWHI研究缺乏尿钙监测，肾结石发生率增高的结果可能与研究中每日补充超大剂量钙和维生素D有关元素钙元素钙(mg)适宜摄入量适宜摄入量可耐受最可耐受最高摄入量高摄入量成人成人50岁岁成人成人50岁岁中国营养学会中国营养学会80010002000钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用56补钙与经前期综合征补钙与经前期综合征美国ACOG(妇产科医生协会)推荐将钙剂作为经前期综合征的一线治疗药物-48-48-30-30-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0钙剂组安慰剂组P0.001症状评分下降百分
40、比(%)466例经前期综合征患者随机分为试验组（按钙元素1200mg/d的剂量给予碳酸钙）和安慰剂组，共观察3个月经周期Thys-Jacobs S,et al.1998,179:444-52.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用57钙剂的驱铅作用钙剂的驱铅作用赵微，Morri M,Isabella C.中华儿科杂志，1999，36，3：30916*相比安慰剂组，P12是个潜在的问题医药市场分析.2004;3(4):73-85.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用70医药市场分析.2004;3(4):73-85.理想的钙剂应该具有高的安全性理想的钙剂应该具有高的安全性碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙
41、醋酸钙消耗少量胃酸，少见胃涨、嗳气、便秘等增加肠道铝吸收和脑铝的蓄积乳酸根的蓄积会导致乏力分解会产生葡萄糖、升高血糖重金属含量较高，长期服用易造成重金属，溶解后碱性强，有引起碱中毒危险易导致高血压、软组织硬化和肾结石等 各种钙剂的不良反应钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用71 碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂已经进行了广泛的骨质疏松防治研究 碳酸钙盐是最早进行研究，并证实具有良好疗效的钙补充剂之一理想的钙剂应当具有确证的疗效理想的钙剂应当具有确证的疗效钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用72 各种钙剂的元素钙含量相差较多，价格也很悬殊理想的钙剂理想的钙剂 应该服用方便、性价比高应该服用方便、性价比高钙剂
42、元素钙含量补充600mg钙所需量日费用（元）月费用（元）钙尔奇钙尔奇D600mg/片片1片片1.1233.8氨基酸螯合钙275mg/片2.18片2.6579.6葡萄糖酸钙磷酸钙150mg/支4支5.37161.2氧化钙25mg/片24片6.77203.4醋酸钙150mg/片4片7.45223.5葡萄糖酸钙90mg/支6.67支11.8354伍汉文,等.中国新药与临床杂志,2000,19(3):210-4.钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用73钙剂在原发性骨质疏松中的应用原则钙剂在原发性骨质疏松中的应用原则鉴于钙和维生素D在骨骼健康中的重要作用，且我国居民的膳食钙摄入普遍不足建议:除膳食以外，按照
43、科学的原则选择和补充钙和维生素D是防治骨质疏松症的有效途径 钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用（专家共识）中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用74骨质疏松症的一级和二级预防骨质疏松症的一级和二级预防避免初次或再次骨折防止发生骨质疏松症，最终目的是避免发生第1次骨折 目 的 生活方式调整 补充适量的钙和维生素D 抗骨质疏松药物已有骨质疏松症（T-2.5）已经发生过骨折二级预防 生活方式的调整 补充适量钙和维生素D未发生骨折但有骨质疏松症危险因素已经有骨量减少（-2.5T-1）一级预防 方 法 对 象中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18
44、-20.2006钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用75引起继发性骨质疏松症的药物引起继发性骨质疏松症的药物（一）（一）药物与治疗药物与治疗原因与机制原因与机制铝盐抑制骨的矿化和磷的吸收抗惊厥药增加骨转化，增加维生素D的代谢和清除胆汁酸结合树脂潜在性干扰维生素D吸收环孢素A在动物中增加骨吸收，抑制骨形成肝素（长期大剂量应用）刺激骨吸收，抑制造骨细胞功能Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,2004(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用76引起继发性骨质疏松症的药物引起继发性骨质疏松症的药物（二）（二）糖皮质激素（长期应用）抑制骨形成，增加骨吸收
45、，减少钙的吸收，增加钙的排泄射线对骨骼存在直接损害作用，颅部放射造成垂体激素减少甲氨蝶呤剂量依赖性骨丢失，增加骨吸收，抑制骨形成他克莫司动物研究显示，骨丢失增加华法林低维生素K水平，导致骨形成受损Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,2004(61):2637-56药物与治疗原因与机制钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用77引起继发性骨质疏松症的疾病（一）引起继发性骨质疏松症的疾病（一）疾 病原因与机制酒精性肝病抑制骨细胞活性，降低血钙、磷、镁水平；增加尿钙，营养不良，跌倒可能增加厌食症营养不良、闭经（雌激素缺乏）、IGF-I水平低下、高皮质醇中枢神经或神经肌肉
46、疾病运动性受损、张力增高、负重减轻、长期抗痉挛用药淤胆性肝病钙和维生素D吸收不良、维生素D羟化不全慢性阻塞性肺病肺功能降低、吸烟、糖皮质激素治疗、低BMI、由于呼吸困难活动减少慢性肾病维生素D羟化不全、继发性甲旁亢胶原血管病直接的炎症影响，皮质激素治疗囊肿性纤维化发育迟缓、IGF-1受损、营养吸收及合成不良、皮质激素治疗1型糖尿病骨形成减少、IGF-1受损、尿钙丢失过多、继发性甲旁亢生长激素缺乏骨代谢中与造骨细胞有关的IGF-1功能受损Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,2004(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用78引起继发性骨质疏松
47、症的疾病（二）引起继发性骨质疏松症的疾病（二）疾 病原因与机制甲旁亢骨代谢中骨吸收增加高泌乳素血症抑制促性腺激素释放激素，导致低促性腺激素性腺机能减退，骨丢失与性腺机能减退及其病程相关，PTHrP水平增高甲状腺机能亢进（长期）骨转化增加炎性肠病钙和维生素D吸收不良，皮质激素治疗近关节性骨质疏松局部释放炎症因子，关节处骨转化增加肝病维生素D转化25羟维生素D减少，维生素转运蛋白合成障碍，维生素D肠肝循环代谢受损，由于胆汁作用维生素D和钙肠吸收改变肿瘤损伤性的化疗，长期高剂量皮质激素治疗，放疗，营养不良，运动减少，潜在疾病（影响骨细胞功能）器官移植化疗，皮质激素治疗，免疫治疗，营养不良先天性骨疾病
48、先天性胶原形成障碍导致异常的骨形成和骨转化加快类风湿性关节炎皮质激素治疗，活动减少制动缺少正常骨压力，高尿钙和全身骨矿丢失，骨吸收增加 Laura B,et al.Am J Health-Syst Pharm,2004(61):2637-56钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用79 原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的病因，及时对原发病进行治疗 一般措施：均衡膳食、健康生活方式等 基础治疗：适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等 药物治疗：必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗继发性骨质疏松的治疗原则继发性骨质疏松的治疗原则*对于伴有高钙血症如肿瘤或甲旁亢者禁忌使用钙和维生素D制剂，高尿钙或肾结石者应当慎用中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.2006钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用801)钙和维生素D是保持骨骼健康的基本营养素2)如果膳食钙摄入不足，应当额外补充适量的钙以维持骨骼健康3)钙和维生素D补充剂为骨质疏松防治的基础药物4)钙还具有骨骼之外的多种潜在健康益处5)应该按照一定原则科学选择钙剂钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用（专家共识）（专家共识）中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用81谢谢大家！谢谢大家！钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用82
