1、妊娠期肝内胆汁淤积症2妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy,ICP)of Pregnancy,ICP)是一种妊娠期特有的疾病是一种妊娠期特有的疾病,多发多发生在妊娠中、晚期生在妊娠中、晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和生化上以临床上以皮肤瘙痒、黄疸和生化上以胆酸增高为特征。胆酸增高为特征。定定 义义3妊娠期肝内胆汁淤积症近年来近年来ICP逐渐引起人们的关注逐渐引起人们的关注:IUGR 早产早产 胎儿窘迫胎儿窘迫 死胎、死产死胎、死产 新生儿死亡新生儿
2、死亡ICP 对孕妇的危害不是很大,但对胎儿有不良影响特别是妊娠晚期突发性胎儿死亡,或称为胎儿猝死(sudden intr auter inefetal death)4妊娠期肝内胆汁淤积症命 名 妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸 妊娠期肝功能障碍妊娠期肝功能障碍 妊娠期良性胆汁淤积症妊娠期良性胆汁淤积症 产科胆汁淤积病产科胆汁淤积病 妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）5妊娠期肝内胆汁淤积症 ICPICP病因尚不清楚病因尚不清楚 雌激素影响雌激素影响(孕妇特有孕妇特有)遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 其它因素其它因素 病病 因因6妊娠期肝内胆汁淤积症 双胎发病率双胎发病率
3、单胎单胎 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似 有有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积 ICP多发生在妊娠中、晚期多发生在妊娠中、晚期 动物实验动物实验一、雌激素水平增高一、雌激素水平增高7妊娠期肝内胆汁淤积症 有报道一家庭六代中有五代出现有报道一家庭六代中有五代出现ICP 南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区 ICP发生率发生率:智利印第安混血儿智利印第安混血儿(5.5%)白种人白种人 中国上海中国上海1996年的发病率为年的发病率为4.4%Mella等报道在等报道在HLA-D
4、RB10412、HLA-DR6等等 位基因上位基因上ICP组出现组出现 频率高于正常组频率高于正常组 Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与基因缺陷与ICP的相关性的相关性 Savander等（荷兰）排除了等（荷兰）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与基因与ICP的相关性的相关性二、遗传因素二、遗传因素8妊娠期肝内胆汁淤积症 冬季高于夏季冬季高于夏季 智利、芬兰人的血硒比较低，智利、芬兰人的血硒比较低，ICP的发生率特的发生率特别高。我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是别高。我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的
5、地区。发病率较高的地区。在过去的在过去的20年中智利人的血硒水平有升高，年中智利人的血硒水平有升高，ICP的发生率下降了的发生率下降了 微量元素：血清锌、铁、铜增高微量元素：血清锌、铁、铜增高三、环境因素三、环境因素9妊娠期肝内胆汁淤积症四、其它因素四、其它因素 免疫免疫 甲状腺素甲状腺素 一氧化氮一氧化氮 孕激素孕激素10妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP无关因素无关因素 不育史不育史 距前次妊娠时间距前次妊娠时间1年年 流产次数、剖宫产史流产次数、剖宫产史 失业、未婚失业、未婚 吸烟及合并慢性疾病吸烟及合并慢性疾病11妊娠期肝内胆汁淤积症病理生理病理生理12妊娠期肝内胆汁淤积症 1、胆管系统通透
6、性增加、胆管系统通透性增加 胆汁流和有机离子分泌减少胆汁流和有机离子分泌减少,逆向扩散增加逆向扩散增加 离体肝脏灌注试验离体肝脏灌注试验:短期使用雌激素短期使用雌激素 长期使用雌激素长期使用雌激素 2、Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低 胆小管区胆小管区 肝窦区肝窦区 病理生理病理生理13妊娠期肝内胆汁淤积症 3、细胞膜液态流动性降低、细胞膜液态流动性降低 肝小管胞浆膜肝小管胞浆膜 肝窦胞浆膜肝窦胞浆膜 4、肝脏蛋白质合成改变、肝脏蛋白质合成改变 改变肝细胞膜上转移通道和表面蛋白的合成改变肝细胞膜上转移通道和表面蛋白的合成 5、雌激素代谢异常、雌激素代谢异常.含含D环的雌激素和葡萄糖醛酸
7、结合增多环的雌激素和葡萄糖醛酸结合增多 含含D环的雌激素和硫酸结合减少环的雌激素和硫酸结合减少 胆道中雌激素代谢浓度降低胆道中雌激素代谢浓度降低病理生理病理生理14妊娠期肝内胆汁淤积症 肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径轻度扩张或正常胆小管直径轻度扩张或正常 毛细胆管有不同程度的扩张毛细胆管有不同程度的扩张 毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化病理变化15妊娠期肝内胆汁淤积症 1、病史、病史 家族史家族史 口服避孕药后瘙痒和黄疸史口服避孕药后瘙痒和黄疸史 无肝
8、炎接触史无肝炎接触史 无药物中毒史无药物中毒史 2、瘙痒、瘙痒 首发症状首发症状(发生率约发生率约1/32/3)30周左右出现周左右出现 瘙痒特征瘙痒特征(白轻夜重白轻夜重,由远到近由远到近)产后迅速消退产后迅速消退(12天天,7天天)与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性临床表现临床表现16妊娠期肝内胆汁淤积症 3、黄疸、黄疸 发生率约发生率约2050%分娩后多在一周内消失分娩后多在一周内消失 再次妊娠时复发再次妊娠时复发 与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性 4、其他症状、其他症状 失眠、乏力、情绪变化失眠、乏力、情绪变化 消化道症状消化道症状 脂肪吸收不良，轻微脂肪痢脂肪吸
9、收不良，轻微脂肪痢 影响脂溶性维生素吸收影响脂溶性维生素吸收临床表现临床表现17妊娠期肝内胆汁淤积症 5、体征、体征 无急慢性肝病体征无急慢性肝病体征 小蜘蛛痣小蜘蛛痣 有时肋下可及肝边缘有时肋下可及肝边缘,质地软质地软 可有轻压痛可有轻压痛 产后迅速恢复产后迅速恢复临床表现临床表现19妊娠期肝内胆汁淤积症1、疾病诊断、疾病诊断 病史病史 妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸 无明显消化道症状无明显消化道症状 血清总胆汁酸增高血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高甘胆酸增高 血清转氨酶正常或增高血清转氨酶正常或增高 排除其他肝脏疾病排除其他肝脏疾病 分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，分娩后黄疸、
10、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常肝功能迅速恢复正常诊诊 断断20妊娠期肝内胆汁淤积症2、疾病严重程度判断、疾病严重程度判断 黄疸黄疸 血清胆汁酸（血清胆汁酸（CA/CDCA=2:1）血清甘胆酸血清甘胆酸 血清转氨酶血清转氨酶 羊水粪染羊水粪染 胎动胎动 胎儿监护胎儿监护 胎儿胎儿EPO水平水平 ICP合并妊高征合并妊高征诊诊 断断21妊娠期肝内胆汁淤积症一、对母体一、对母体 尚无致母体死亡的报道尚无致母体死亡的报道 严重瘙痒影响休息和发生情绪变化严重瘙痒影响休息和发生情绪变化 脂溶性维生素吸收障碍（维生素脂溶性维生素吸收障碍（维生素K）某些凝血因子合成减少，某些凝血因子合成减少，产后出血产后出
11、血 T3水平低下水平低下(T3综合症综合症)糖代谢异常糖代谢异常ICP对母婴的影响对母婴的影响22妊娠期肝内胆汁淤积症二、对胎儿二、对胎儿 IUGR IUGR 胎心率异常胎心率异常 (14(14)羊水粪染羊水粪染 (27(27)胎儿窘迫胎儿窘迫 (20(2035%)35%)早产早产 (10(1036%)36%)围生儿死亡围生儿死亡 (63(63110)110)ICP对母婴的影响对母婴的影响23妊娠期肝内胆汁淤积症治疗治疗l 治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。24妊娠期肝内胆汁淤积症处处 理理 一般一般 处
12、理处理l休息、间断吸氧休息、间断吸氧l维生素、能量维生素、能量l监测肝功监测肝功25妊娠期肝内胆汁淤积症降低胆酸：降低胆酸：1、消胆胺、消胆胺 为强碱性离子交换树脂为强碱性离子交换树脂 同时补充同时补充VitK和其他脂溶性维生素和其他脂溶性维生素 2、熊脱氧胆酸、熊脱氧胆酸 增加胆酸池的亲水性而减少胆汁增加胆酸池的亲水性而减少胆汁 淤积和对肝细胞膜的损害淤积和对肝细胞膜的损害 3、苯巴比妥、苯巴比妥 为酶诱导剂为酶诱导剂 可促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄可促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄 和消胆胺合用可增强治疗效果和消胆胺合用可增强治疗效果药物治疗药物治疗26妊娠期肝内胆汁淤积症 4
13、、S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)、（思美泰）、（思美泰）首选药物首选药物 有助于防止肝内胆汁淤积 用法用法:500-1000mg/d 或或2000mg/d 静脉滴注静脉滴注 共二周共二周 1000mg/d 口服维持口服维持 5、地塞米松、地塞米松 促胎肺成熟和降低血中雌激素水平促胎肺成熟和降低血中雌激素水平 (压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法用法:12mg/天天 连服连服7天天药物治疗药物治疗27妊娠期肝内胆汁淤积症 药物治疗药物治疗6、中西医结合治疗在中医属黄疸范畴，只宜清热中西医结合治疗在中医属黄疸范畴，只宜清热解毒，活血化瘀，祛湿利胆。解毒，活血化瘀，
14、祛湿利胆。地塞米松地塞米松 加胆淤冲剂（茵陈加胆淤冲剂（茵陈15g、黄芩、黄芩9g、砂仁、砂仁3g、当归、当归10g、小蓟草、小蓟草20g)为一疗程。为一疗程。28妊娠期肝内胆汁淤积症药物治疗药物治疗7、护肝及对症治疗：、护肝及对症治疗：门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 联苯双酯、护肝片联苯双酯、护肝片 肌酐、能量合剂肌酐、能量合剂 维生素维生素C、E 微量元素等微量元素等 29妊娠期肝内胆汁淤积症 产科处理产科处理1、高危门诊随访、高危门诊随访2、加强、加强 胎儿监护胎儿监护 35周后更应警惕周后更应警惕30妊娠期肝内胆汁淤积症 3、适时终止妊娠、适时终止妊娠 病情病情 病程病程 孕周孕周 胎儿情况胎儿情况 分娩方式分娩方式产科处理产科处理31妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿窘迫的诊断,符合下列各项之一即可：l胎动减少或消失。lNST无反应型，即持续胎心监护20-40min，胎动时胎心率加速15min,持续时间15s。l在无胎动及宫缩时，胎心率180 min,或120 min持续10min以上。l基线变异频率5 min。l缩宫素激惹试验(NST)可见频繁重度变异减速或晚期减速。l羊水度污染。32妊娠期肝内胆汁淤积症
