1、心血管药物合理使用心血管药物合理使用心血管药物合理使用2 当前，WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准，即：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。心血管药物合理使用3l高血压l高脂血症l冠心病(心绞痛)心血管药物合理使用4v1.利尿剂v2.-受体阻滞剂v3.钙离子拮抗剂v4.血管紧张素转换酶抑制剂v5.血管紧张素II受体拮抗剂v6.-受体阻滞剂 心血管药物合理使用5利尿剂利尿剂氢氯塞嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）、速尿（呋塞氢氯塞嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）、速尿（呋塞米）、吲达帕
2、胺（钠催离、寿比山）等；米）、吲达帕胺（钠催离、寿比山）等；受体阻断剂受体阻断剂酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、盐酸普萘洛尔片酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、盐酸普萘洛尔片(心得安心得安)、比、比索洛尔等索洛尔等钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜新同控释片、拜心通）、地尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜新同控释片、拜心通）、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）、马来酸氨氯地平（络活喜）、尼尔硫卓（恬尔心、合心爽）、马来酸氨氯地平（络活喜）、尼莫地平片、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精司乐平）等；莫地平片、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精司乐平）等；血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂（
3、抑制剂（ACEI）马来酸依那普利片马来酸依那普利片(依苏依苏)、卡托普利（开博通）、盐酸苯那普、卡托普利（开博通）、盐酸苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等；利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等；血管紧张素血管紧张素II受体受体拮抗剂（拮抗剂（ARB）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等亚）、缬沙坦（代文）等复方制剂复方制剂降压片、北京降压降压片、北京降压0号、复方罗布麻片等号、复方罗布麻片等心血管药物合理使用6v19481948年开始使用（肌肉注射）年开始使用（肌肉注射）v19571957年口服氯噻嗪问
4、世，我国常用氢氯噻年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂发症的高血压病人首选利尿剂。v疗效：不管是单用疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。联合用，均降压显著。v适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。心血管药物合理使用7促进肾脏排出体内的钠盐和水分，促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，降低血容量，从而降低血压。从而降低血压
5、。数周后主要是通过降低血管平滑肌内数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+Na+的含量，的含量，使使Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换减少交换减少Ca2+Ca2+内流内流降低血管平降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。滑肌对缩血管物质的敏感性。心血管药物合理使用8药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）ADR 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克（双氢克尿塞）尿塞）6.25251218T1/2约12h吲哒帕胺吲哒帕胺(寿比山寿比山)1.255 1824T1/2约1416h电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾代谢紊乱：代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸血脂、血糖、尿酸禁用：痛风禁用：痛风对血脂无不良影响对血脂无不良影响低钾
6、低钾对血糖、尿酸、血钾对血糖、尿酸、血钾的影响较的影响较HCT轻轻禁用：禁用：磺胺药过敏者磺胺药过敏者心血管药物合理使用9药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用髓襻利尿剂髓襻利尿剂速尿速尿208036利尿酸利尿酸25100 36低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退保钾利尿剂保钾利尿剂安体舒通25100 36氨苯喋啶50150 36高钾血症，性功能障碍心血管药物合理使用10v价格便宜价格便宜v基础治疗的降压药基础治疗的降压药v适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者高血压及高血压合并
7、心力衰竭的患者v联用药物之一联用药物之一 +CCB+CCB +ACEI +ACEI +ARB +ARB +-+-受体阻滞剂受体阻滞剂心血管药物合理使用11v6060年代临床应用。年代临床应用。v降压机制：阻断降压机制：阻断-受体，受体，减低心率和心减低心率和心肌收缩力，从而降低血压。肌收缩力，从而降低血压。v禁用：禁用：支气管哮喘，心动过缓，心脏传支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞。导阻滞。v嗜铬细胞瘤：不能单独应用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。v常用品种：普萘洛尔，美托洛尔，比索常用品种：普萘洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。洛尔等。心血管药物合理使用12疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支
8、气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）心血管药物合理使用13v70年代临床应用。v降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。v没有代谢和电解质方面的不良反应心血管药物合理使用14适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强对较强.对老年患者有较好降压疗效，对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠
9、潴留和不影响糖脂代谢。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病外周血管疾病心血管药物合理使用15代表性的药物分3大类：v苯烷基胺类:维拉帕米维拉帕米 v苯噻氮卓类:地尔硫卓地尔硫卓 v二氢吡啶类:“地平”类心血管药物合理使用16l降压机制：降压机制：抑制血管平滑肌细胞抑制血管平滑肌细胞Ca+进入细胞内，进入细胞内，细胞内细胞内Ca+浓度下降，血管扩张，总外周血浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。管阻力降低。心血管药物合理使用17血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控释片)3060136波依定(非洛地平)
10、2.510124络活喜(氨氯地平)2.510124尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034心血管药物合理使用18l美国美国FDAFDA提出了谷峰比的概念来提出了谷峰比的概念来衡量药物的衡量药物的降压效果降压效果，即，即一个药物在谷值时的降压作用一个药物在谷值时的降压作用（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值值。l谷峰比反映药物降压作用的谷峰比反映药物降压作用的稳定性稳定性与与持续性持续性。心血管药物合理使用19适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强对较强.对老
11、年患者有较好降压疗效，对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病外周血管疾病心血管药物合理使用20增加心率，面部潮红增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌
12、CaCa+转运有转运有关关胫前或踝部水肿胫前或踝部水肿,牙龈肿胀牙龈肿胀皮疹皮疹心血管药物合理使用21v80年代临床应用vACEI主要的药理作用：主要的药理作用：阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。抑制抑制ACE活性，减少血管紧张素活性，减少血管紧张素的生成，的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。血压下降。v“普利普利”类类心血管药物合理使用22种种 类类 分子量分子量 功能基因功能基因 药物原型是抗药物原型是抗体成分体成分 或前体或前体 Tmax(h)1/2(h)谷峰比谷峰比（%）排泄途径排泄途径
13、 卡托普利卡托普利217 疏基疏基原型原型1.04.64053 肾肾依那普利依那普利348 羧基羧基前体前体4.011.050 肾肾贝那普利贝那普利460前体前体1.01112 肾肾各种各种ACEI药物结构和药代动力学比较药物结构和药代动力学比较 心血管药物合理使用23明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能心血管药物合理使用24 降血压和良好的靶器官保护作用降血压和良好的靶器官保护作用l高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病l并发心功能不全（并发心功能不全（左室功能不全或心力衰竭左室
14、功能不全或心力衰竭）l肾功能不全并蛋白尿等情况肾功能不全并蛋白尿等情况ACEIACEI是首选药物。是首选药物。心血管药物合理使用25u持续性干咳：持续性干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。有关。通常停药数天后消失。u血管神经性水肿：血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后常发生于首剂及用药后的的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。小时内，故认为与缓激肽聚集有关。u高血钾症：高血钾症：抑制醛固酮释放所致抑制醛固酮释放所致u其他：味觉障碍；其他：味觉障碍；过敏（皮疹）：含巯基；过敏（皮疹）：含巯基；粒细胞减少粒细胞减少 心血管药物合理使用26u妊娠高血压妊娠
15、高血压u重度血容量减少重度血容量减少u重度主动脉或二尖瓣狭窄重度主动脉或二尖瓣狭窄u限制性心包炎限制性心包炎u肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾伴肾动脉狭窄u肾功不全，血钾超过肾功不全，血钾超过5.5mmol/L5.5mmol/L，血肌酐高，血肌酐高于于265umol/L265umol/L心血管药物合理使用27v最新一类降压药v药理作用（作用机制）：药理作用（作用机制）：阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。阻断血管紧张素阻断血管紧张素 II 1II 1型型 (AT(AT1 1)受体发挥降受体发挥降压作用压
16、作用。心血管药物合理使用28适应症 与与ACEI相同相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾心血管药物合理使用29种种 类类 商品名商品名药物原型是抗药物原型是抗体成分体成分 或前或前体体 1/2(h)特点特点氯沙坦氯沙坦科素亚科素亚原型原型+活性活性代谢产物代谢产物29促进尿酸排泄，降低尿酸的作用缬沙坦缬沙坦代文代文原型原型6肝内代谢肝内代谢20%，余以原型随胆汁，余以原型随胆汁排泄排泄厄贝沙坦厄贝沙坦安搏维安搏维原型原型1115该品及代谢物经胆道和肾脏排泄该品及代谢物经胆道和肾脏排泄 各种各种ARB药物结构和药代动力学比较药物结构和药代动力学比较 心血管药物合理使用30v适应证同适
17、应证同ACEIACEI类药物。特别适用于心力类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者v干咳副作用干咳副作用发生率低，适用于对发生率低，适用于对ACEIACEI不不能耐受的患者能耐受的患者v禁忌症与ACEIs相同。心血管药物合理使用31 选择性选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收-B分 缩作用（1-B），如哌唑嗪 非选择性非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2-B），如立其丁适应症适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压心血管药物合理使用321-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及小静脉舒张血压血压副作用：
18、主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压心血管药物合理使用33药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪12(首剂0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181首剂晕厥反应 体位性低血压 头痛、眩晕 嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用心血管药物合理使用34不同降压药的可能联合不同降压药的可能联合,实线为最合理联合实线为最合理联合心血管药物合理使用35v国外研究：v单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),v 二药:降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。v 美国JNC7:大多数病人血压要达标
19、，需2种或2种以上降压药。v 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。心血管药物合理使用36CCB +-阻滞剂 利尿剂 +ACEI（或ARB）利尿剂 +-阻滞剂 CCB +ACEI -阻滞剂 +-阻滞剂 目的：目的：提高降压效果、减少副作用几种较常用的联合用药几种较常用的联合用药心血管药物合理使用37v只要把血压降下来，就能够减少并发症。vALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。v从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。v根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。心血管药物合理使用38时辰药理学时辰药理学 研究
20、昼夜节律对药物作用、毒性和体内过研究昼夜节律对药物作用、毒性和体内过程的影响。程的影响。近近2020年很多研究证明，人体的许多生理功年很多研究证明，人体的许多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药酶活性、尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律，酶活性、尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律，因此不同时间用药可能产生不同的吸收、分布、因此不同时间用药可能产生不同的吸收、分布、代谢和排泄过程。代谢和排泄过程。心血管药物合理使用39血压的昼夜变化勺型高血压：血压有两个高峰期，即上午811点，下午36点时为最高，中午时间降低，夜间血压最低。非勺型高血压非勺型高血压心血管
21、药物合理使用40l 根据时辰药理学服药法服用降压药，即在两个根据时辰药理学服药法服用降压药，即在两个血压高峰期服药血压高峰期服药:早上早上 8 8：0000 下午下午 2 2：3030 药物作用达峰时间与血压波动的药物作用达峰时间与血压波动的2 2个高峰个高峰期呈同步化，产生最好的降压效应。期呈同步化，产生最好的降压效应。长效制剂：上午长效制剂：上午1 1次用药即可。次用药即可。心血管药物合理使用41l他汀类l贝特类l烟酸及其衍生物l胆酸鳌合剂l胆固醇吸收抑制剂心血管药物合理使用42l睡前顿服睡前顿服 HMG-CoA HMG-CoA 还原酶的活性黄昏前后开始升还原酶的活性黄昏前后开始升高，在深
22、夜达到峰值，随后逐渐下降。高，在深夜达到峰值，随后逐渐下降。心血管药物合理使用44l肝脏损害l相关性肌病l肾脏损害l神经系统损害l其它心血管药物合理使用45 他汀类可引起肝脏转氨酶（他汀类可引起肝脏转氨酶（ALTALT、ASTAST）升）升高高 一般认为有一般认为有12%12%的患者转氨酶会升高至的患者转氨酶会升高至3 3倍倍ULNULN以上。以上。如果病人的转氨酶有继续升高的表现，特如果病人的转氨酶有继续升高的表现，特别是转氨酶升高超过正常值三倍以上并保持持别是转氨酶升高超过正常值三倍以上并保持持续，则应予停药。续，则应予停药。有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者有活动性肝病或无法解释的转氨
23、酶升高者应禁用辛伐他汀。应禁用辛伐他汀。心血管药物合理使用46他汀类药物最严重的不良反应是肌病他汀类药物最严重的不良反应是肌病l肌病症状发生率为肌病症状发生率为2-5%2-5%。与剂量相关；。与剂量相关；l横纹肌溶解横纹肌溶解是服用他汀类患者最担心出现的副是服用他汀类患者最担心出现的副作用。发生率为万分之一。根据美国作用。发生率为万分之一。根据美国FDAFDA统计横统计横纹肌溶解致死率为百万分之一点六。纹肌溶解致死率为百万分之一点六。l临床常用的他汀发生严重肌病的比例是相当的。临床常用的他汀发生严重肌病的比例是相当的。l半数以上的肌毒性与合用半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用药物间的相互作
24、用有有关关心血管药物合理使用47心血管药物合理使用48l 硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）l 二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯（Isosorbide dinitrate,ISDN）：消心痛，异舒吉（注射液）l 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（Isosorbide mononitrate,ISMN）：依姆多、鲁南欣康、异乐定心血管药物合理使用491）易吸收，生物利用度高（）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过）；肝脏首过效应严重（效应严重（10%）；）；2）起效快（）起效快（2-3min起效，起效，5min达最大效应，达最大效应，持续持续20-30min）；）；3）性质不稳定
25、，需要避光保存；易吸附于聚氯）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。乙烯输液器。4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，免首过效应，不可直接静脉注射。不可直接静脉注射。5）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。用静脉前口服片剂。心血管药物合理使用501）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为用度约为 20%-25%；舌下含服生物利用度约；舌下含服生物利用度约60%。2）平片口服）平片口服15-40min起效，作用持续起效，作
26、用持续2-6小时；小时；缓释片约缓释片约60min起效，作用可持续起效，作用可持续12h；舌下含服，舌下含服，2-5min起效，起效，15min达最大效应，达最大效应，持续持续1-2h。3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。心血管药物合理使用511）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；）无需肝脏代谢，直接发挥作用；主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。3）平片：）平片：30-60min起效，作用持续起效，作用持续3-6
27、h；缓释片：缓释片：60-90min起效，作用持续起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。4）该药无肝脏首过消除效应，）该药无肝脏首过消除效应，不宜使用静脉剂型。不宜使用静脉剂型。心血管药物合理使用521.搏动性头痛：与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻；-颅高压不宜用颅高压不宜用2.低血压：与血管扩张有关，小剂量开始；坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高；-血容量不足不宜用血容量不足不宜用3.心率加快：血管扩张后反射性心率；减少剂量或加用阻滞剂可减轻；-血容量不足，低血压不宜用血容量不足，低血压不宜用硝酸酯类的不良反应及合理用药硝酸酯类的不良反应及合理用药心血管药物合理使用53定义：定义
28、：指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。血效应的迅速减弱乃至消失的现象。表现：原用剂量不能控制发作表现：原用剂量不能控制发作,需要增加剂量才需要增加剂量才能获得同样的治疗效应或随时间对于固定剂量的能获得同样的治疗效应或随时间对于固定剂量的治疗反应减低治疗反应减低.多见于静注、口含、贴片，且有交叉耐受性，多见于静注、口含、贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。但口服、软膏较少发生。硝酸酯的耐药性硝酸酯的耐药性心血管药物合理使用54采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持即每日应保持68小时血中小时血中“无无”硝酸酯类药物硝酸酯类药物避免大剂量或无间歇使用缓释制剂避免大剂量或无间歇使用缓释制剂食用肉类、蛋白可提供丰富巯基供体食用肉类、蛋白可提供丰富巯基供体联合用药联合用药,如如 ACEI、ARB、受体阻滞剂或利尿受体阻滞剂或利尿剂等剂等解决硝酸酯耐药性的对策解决硝酸酯耐药性的对策心血管药物合理使用55l安全尽量减少药物不良反应l有效充分提高疗效，严格确定适应症和个体化用药l经济顾及费用/效益比心血管药物合理使用56心血管药物合理使用57
