1、 人感染H7N9禽流感防控知识河东区疾病预防控制中心2013.04.23培训内容 一、疫情概况一、疫情概况 二、病原学二、病原学 三、流行病学三、流行病学 四、临床表现四、临床表现 五、诊断五、诊断 六、治疗六、治疗 七、防控措施七、防控措施一、疫情概况 3月31日，国家卫生和计划生育委员会通报上海市和安徽省发现3例人感染H7N9禽流感病例，其中上海2例死亡，安徽1例病例病情危重。此次人感染的H7N9禽流感病毒，是全球首次发现的新亚型流感病毒，既往仅在禽间发现。2013年4月18日20时至4月19日17时，全国报告新增人 感染H7N9禽流感确诊病例5例，其中江苏1例、浙江3例。截至目前，全国共
2、报告91例人感染H7N9禽流感确 诊病例，其中5人已治愈出院、死亡17人，其余69人正 在各定点医疗单位接受救治。病例分布于北京（1例）上海（32例，死亡11例）、江苏（21例，死亡例）、浙江（30例，死亡2例）、安徽（3例，死亡1例）、河南 (3例）6省市的30个地市级区域。病例信息分析 地区分布：分布在6省，42个县区 年龄分布：以中老年为主，最小4岁，最大87岁，中位数为65岁。男：女=2.53:1 70%有禽类或相关暴露史，以鸡为主 多数有基础疾病 明确2起聚集性疫情有效的人传人 基本上具备三个条件：病毒由人传染到人 病毒本身适宜在人体内增殖 人体内存在病毒生存的条件与H5N1的区别
3、2003年底，大陆发现第一例H5N1感染病例，截止到目前，共发现45例H5N1感染病例；而H7N9目前每日报告病例数在数10例。45例分布在17个省，呈高度散发；77例分布在6省。聚集性：H5N1一起（江苏南京）性别比：H5N1（男：女=1:1），H7N9（2.53:1）与H5N1的区别 年龄：H5N1中位数26，H7N9中位数65.禽类暴露史：H5N1：50%；H7N9：70%；对禽的致病力（增加了防控难度）随着天气转暖，候鸟北迁，飞禽感染病毒更容易携带到北方。鸡和鸟类都属于恒温动物，鸡的常态体温是40.6至41.7。病毒如果在鸡的体内容易繁殖致病，必然比较适宜这个温度。这就提示我们，发烧人
4、群或因其他原因感染的发热人群，更要远离禽类，他们更具备适宜病毒繁殖栖息的基础条件。疫情预测 4月中下旬至5月初，我国可能会出现一个H7N9疫情的小高峰，但仍属散发，不会出现像SARS那样大暴发大流行的可能，而且随着早发现早治疗，死亡率会大大降低 疫情可能会进一步蔓延到北方城市疫情可能会进一步蔓延到北方城市 首先，人感染H7N9禽流感病毒的发源地不一定是较早发现病例的长三角地区，北部地区可能也有病例，但因为确诊病例的地区都在长三角地区，北部和中部地区没有及时发现及时确诊，等到新发病例越来越多，那里的居民引起重视，检测后有确诊病例。还有一种可能性，候鸟是人感染H7N9禽流感病毒的主要传染源，随着北
5、方天气的逐渐转暖，候鸟北迁，也将把病毒带到北部和中部地区；另外，如果家禽是主要传染源，存在南方家禽北运的情况，也会带着病毒北迁。不会造成大流行的原因 目前没有发现人际之间传播的病例，目前发现的病例也没有流行病学上的关联。暂时排除人传人的可能性，它就不能在人际之间大规模流行；它的传染源疑似为带有病毒的禽类，人群中某些特定群体比如家禽贩卖者、经常买菜的人可能会接触这个传染源，带有一定的局限性，传染源传播的范围有限。我市疫情趋势 我市作为山东省南大门，距离江苏、河南等省市较近，候鸟迁徙的路径经过山东省全境，我市发生人感染H7N9病例的风险不断加大，鉴于目前的疫情和流行病学特征，我市可能会出现个别偶发
6、和散发病例，但不会大面积流行。二、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。二、病原学 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸
7、（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、病原学6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 PB2PB1HANPNAMPNSPA三、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。三、流行病学（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。三、流行病学（三）高
8、危人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。四、临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。四、临床表现（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可
9、有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动
10、态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。四、临床表现（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。四、临床表现（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。五、诊断（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性
11、，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。五、诊断 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。五、诊断（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流
12、感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药
13、物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。六、治疗2.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程 5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于
14、40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。（四）中医药治疗。六、治疗 转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者
15、，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）（二）当前防控的措施（河东）（三）出现疫情时防控措施（河东）七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）1.在全国范围加强不明原因肺炎监测n 目的在于发现重症病例，开展病例管理和密切接触者观察n 医疗机构加强病例报告n 地市级和省级流感网络实验室对报告病例进行病毒核酸检测2.在发现病例的地区，有选择地开展流感样病例（ILI）和结膜炎的病毒学监测n 目的在于发现可能存在
16、的轻型病例，以获得对疾病全貌（疾病谱、毒力及其他重要特征）的认识七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）3.防控措施暂以病人的发现和管理为重点n病例/疑似病例隔离治疗n接触者医学观察（健康随访、不限制活动）l及时发现和管理续发病例l评估疾病的人传人能力n医院感染防护七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）4.启动应急研究n继续深化病原学研究（动物模型、耐药性分析、结合受体等）n疫苗研究（毒株选育、临床前研究等）n药物研究n流行学研究（毒力、传播能力、暴露/感染方式、潜伏期、传染期、重症危险因素、血清流行病学研究等）七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）5.做好国际和公众的风险沟通n保持与WH
17、O及主要国家的积极、有效合作，避免各国单方采取过激反应（旅行、贸易限制)n公众（风险）沟通面临复杂形势,需积极、稳妥应对七、防控措施（一）现阶段防控重点（全国）6.持续评估大流行风险，适时启动并升级大流行应对准备n 确定大流行应对框架n 制定大流行准备计划n 启动部署大流行准备活动l药物、关键设备、疫苗及其分发使用预案l病人激增应对、关键设施保护方案l研究论证非药物干预措施（关闭学校、停止集会、限制旅行等）启动预案七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）1.1.组织管理。组织管理。2.2.业务培训（模拟演练）。业务培训（模拟演练）。3.3.宣传教育。宣传教育。4.4.物资储备。物资储备。5.5
18、.发热门诊管理。发热门诊管理。6.6.医院感染控制。医院感染控制。7.7.加强与相关部门的协作加强与相关部门的协作 8.8.监测与报告监测与报告七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）1.1.组织管理组织管理 A、成立领导小组。B、医疗机构成立专家组，负责对流感样病例和不明原因肺炎病例个案诊疗、会诊及转诊指导。C、各镇街卫生院（社区卫生服务中心）成立疫情处置队伍，承担辖区人感染H7N9禽流感流调、疫点消毒、高暴露人群和密切接触者的隔离指导。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）2.2.业务培训（模拟演练）业务培训（模拟演练）A A、培训工作。、培训工作。开展人感染H7N9禽流感防控技术培训工
19、作，层层培训。要把人感染H7N9禽流感应急预案纳入培训内容。5 5月月1010日前结束并报培训信息。日前结束并报培训信息。为提高防控能力，培训内容包括：不明原因肺炎病例及人感染H7N9禽流感病例的发现与报告、流行病学调查、标本采集、病例管理与感染防控等内容的培训 B B、模拟演练。、模拟演练。依照人感染H7N9禽流感应急预案和不明原因肺炎演练方案适时开展。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）3.3.宣传教育宣传教育 健康教育工作要突出社区、学校、托幼机构、公共场所、公共交通工具、养殖加工业户等重点单位、场所的人群，切实使防治知识达到家喻户晓，人人明白。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东
20、）4.4.物资储备。物资储备。储备必要的应急预防性药物、抗病毒治疗和对症治疗药品，准备相当数量的检测试剂、消毒器械、防护设备等消毒器械、防护设备等，配备交通、通讯工具。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）5.5.发热门诊管理发热门诊管理 门诊设置要求。门诊设置要求。有诊室和隔离留观室。应配置诊查床、体温计、听诊器、消毒器材等；有电话、洗手等设施。工作制度健全。人员要求。人员要求。经过传染病防治知识系统培训的医师、护士。工作要求。工作要求。呼吸道传染病高发季节开诊；发热病例按要求登记。呼吸道发热病例归口管理。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）6.6.医院感染控制。医院感染控制。落实预检
21、分诊制度。医院预防性消毒工作。职业防护。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）7.7.加强与相关部门的协作加强与相关部门的协作.加强与相关部门的协作，建立疫情信息通报制度，一旦获得疫情信息，要立即行动，做到与农业部门“三同时”，即同时到达现场，同时开展调查，同时进行疫情处理。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）8.8.监测监测(病例发现病例发现)与报告与报告（1 1）强化不明原因）强化不明原因 肺炎病例监测工作。肺炎病例监测工作。发现不明原因肺炎病例，及时报告，并配合CDC调查和采样。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）不明原因肺炎病例。不明原因肺炎病例。同时具备以下4条的病例:l1
22、.发热(腋下体温38)；l2.具有肺炎的影像学特征；l3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；l4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。七、防控措施（二）当前防控的措施（河东）（2 2）发现人感染发现人感染H7N9H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后禽流感疑似病例、确诊病例后应于2小时内进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”，并在备注栏中注明是“人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例”。尚不具备网络直报条件，应于2小时内以最快的通讯方式向当地县级CDC报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡，县级CDC在接到报告后立即进行网络直报。（三）（三）出现疫情时出现疫情
23、时防控防控措施（河东）措施（河东）1.1.疫情调查疫情调查 疫情确认疫情确认 病例的流行病学调查病例的流行病学调查 标本采集标本采集与实验室检测与实验室检测 2.疫情控制疫情控制 病例管理病例管理 密切接触者管理密切接触者管理 疫点消毒疫点消毒1.1.疫情调查疫情调查 疫情确认（审核）疫情确认（审核）根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，依据病例定义，可作出人感染H7N9禽流感的诊断（审核）。1.1.疫情调查疫情调查 病例的流行病学调查病例的流行病学调查 按照人感染H7N9禽流感流行病学调查方案的有关要求，重点了解病例的基本情况、临床表现、发病前7天内可疑动物（如禽类、猪等）和农贸市场
24、的接触和暴露情况，以及发病后至隔离治疗期间接触人员情况等，必要时根据个案流行病学调查情况组织开展病例主动搜索。1.1.疫情调查疫情调查 标本采集标本采集与实验室检测与实验室检测应及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清。如病人死亡，应当尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。标本采集、保存、运送与实验室检测
25、按照人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略进行。采集病例的临床标本后，区疾病预防控制中心和病例收治的医疗机构要密切配合，按照生物安全的相关规定进行包装，并于24小时内送当地国家流感网络实验室检测。2.疫情控制疫情控制 病例管理。病例管理。对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。A、应当对疑似或确诊患者及时进行隔离。、应当对疑似或确诊患者及时进行隔离。B、病情允许时，患者应当戴外科口罩；指导患者咳嗽或、病情允许时，患者应当戴外科口罩；指导患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用清
26、洁剂洗手或者使用手消毒剂消毒双手。当使用清洁剂洗手或者使用手消毒剂消毒双手。C、患者出院、转院后按医疗机构消毒技术规范进行终、患者出院、转院后按医疗机构消毒技术规范进行终末消毒。末消毒。D、患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：、患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。2.疫情控制疫情控制 密切接触者管理
27、密切接触者管理 A A、密切接触者定义、密切接触者定义 （1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员。B、密切接触者管理、密切接触者管理 对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。采集所有密切接触者的双份血清标本（开始实施医学观察时和间隔2-4周后），当密切接触者出现
28、急性呼吸道症状时还要采集咽拭子，送当地国家级流感网络实验室进行检测。医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。染疫动物暴露者的追踪和管理要求同密切接触者 n 染疫动物暴露者染疫动物暴露者 在发现在发现H7N9H7N9禽流感病毒感染动物的地点，符合以下条件之一者即为染禽流感病毒感染动物的地点，符合以下条件之一者即为染疫动物暴露者：疫动物暴露者：l 1.在禽、畜场或栖息地、饲养户、农贸市场及屠宰、经营场所等从事饲养、观察研究、捕捉、贩运、宰杀、加工的人员及在这些场所内生活、工作的其他相关人员l 2.从事捕杀、处理（如处置禽畜尸体和环境清洁、消毒等）工作，但未按相应规范采取有效防护措施的人员。l 3.其他直接接触病（死）禽、畜及其排泄物、分泌物等的人员。2.疫情控制疫情控制 疫点消毒疫点消毒 参照甲型参照甲型H1N1流感、人感染流感、人感染H5N1禽流感禽流感消毒内容。消毒内容。
