1、多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会nn被忽视的危机超级细菌n 如果要问现在人类面临的最大健康问题是什么？n 癌症？心脑血管疾病？艾滋病？传染病？n 很少有人注意到一个危机已经悄悄来到我们身边，成为我们的心腹大患超级细菌！超级细菌英国调查n 英国首相卡梅伦委托经济学家调查超级细菌对世界各国各方面的影响，结果大吃一惊n 目前全球每年因为抗药微生物感染死亡人数为70万，如果不采取有力措施，到2050将超过1000万，甚至超过癌症的死亡人数。n 仅仅在欧洲和美国每年就有约5万人死于超级细菌，到2050年，这一数字将变成现在的10倍，由此产生的费用63万亿英镑，占全球经济总量的2-3.5%，而英国目前的G
2、DP仅为3万亿英镑！国内外耐药菌感染现状n 在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数2.3万人。n 我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一。耐药菌感染引起的医院感染人数已占住院感染患者的30%左右。n 2011卫计委细菌耐药监测网监测革兰氏阳性菌28.8%，革兰氏阴性菌71.2%。n 革兰氏阳性菌对甲氧西林耐药情况：金葡50.5%，表葡82.6%，溶血葡萄球菌87.3%我国卫计委2011监测情况n 我国的MRSA表现广泛耐药性，对内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类均高度耐药；n 革兰氏阴性菌中大肠埃希类、肺炎克雷白除了对碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复
3、合物、头孢西丁、阿米卡星外，对其他药物敏感性都很低，尤其对头孢类和氟喹诺酮类耐药率较高。n 肠杆菌科对碳青霉烯耐药率增加n 非发酵菌是医院感染的常见菌，鲍曼不动对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别是56.8%和58.7%我院2013年细菌培养结果我院2014年前三季度细菌培养结果我院细菌培养结果前五位我院2014年二季度细菌耐药情况我院2014年三季度细菌耐药情况抗感染治疗中存在的问题n 大家都知道感染在临床中非常重要，尤其在外科、呼吸科、血液科、ICU、儿科等。n 但外科医生更关注由创伤或疾病本身直接引起的感染，由大量细菌污染、繁殖所导致的各种外科感染，然而由细菌耐药所引发的医院感染问题有时被忽
4、视。n 由于病人病情重，医生不敢轻易撤抗生素，导致长期应用，耐药菌感染，病情反而加重。n 对耐药菌相关知识掌握不足，缺乏MRSA、MDR、PDR、ESBL概念基本知识，只是经验性应用，无靶向治疗的概念。n 部分医生对感染的治疗寄希望于抗生素，忽略了外科引流的重要性，一直到耐药菌生长，抗生素越用越高、花费越来越多，病情越来越重。细菌耐药的基本概念n 细菌耐药指细菌对抗菌药作用的耐受性。分为固有性耐药（由细菌基因决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。高危人群n 美国2013年抗生素耐药性威胁报告列出了易发生细菌耐药的5类高危人群：n 癌症患者
5、n 行复杂手术者n 类风湿性关节炎患者n 终末期肾病行透析治疗者n 行器官或骨髓移植者多重耐药（MDR）和泛耐药（PDR）n MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌药物（如头孢类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药。n PDR：指细菌对临床常用的抗生素几乎全部耐药。革兰氏阴性菌仅对粘菌素和替加环素敏感。革兰氏阳性菌只对糖肽类和利奈唑胺敏感。常见的多重耐药菌n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）n 耐万古霉素肠球菌（VRE）n 产超光谱-内酰胺酶细菌（ESBLs)n 耐碳青霉烯类抗菌药肠杆菌科细菌（CTE)包括印度新德里超级细菌n 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CRAB）n MDR/P
6、DR铜绿假单胞菌n MDR结核分枝杆菌多重耐药菌防治措施n 临床医生思想重视：对国内外、本地区、本医院、本科室耐药菌监测情况、相应抗生素敏感情况、耐药菌流行情况了解，防范在先。n 按照卫计委抗生素合理使用的法律法规进行预防性用药和治疗性用药。经验用药待有培养结果后改为靶向治疗，病情控制后及时停用抗生素。n 对高危人群综合治疗，如增强免疫功能，保护肠道等。n 对外科感染及时采取外科手段，不能一味依赖抗生素。n 严格无菌操作，规范洗手。抗生素治疗n 入ICU后选择左氧氟沙星n 哌拉西林他唑巴坦n 美洛培南+丁胺卡那霉素n 12月3日转入ICU，目前呼吸机辅助呼吸，低蛋白血症，菌血症，感染性休克等。
7、9月1日10月20日10月27日11月21日11月28日12月3日治疗n 体位引流：咳出大量灰白色及灰绿色浓痰，无臭味。n 雾化吸入，化痰、解痉等n 抗生素：头孢哌酮舒巴坦，症状好转，体温下降，血象下降，改为哌拉西林他唑巴坦。n 抗生素疗程可能需要2-3月抗菌药临床应用原则n 诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物。多数病毒感染和其他发热不用抗菌药物。n 应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。有条件的医院应用抗生素前留取有关标本送检。n 根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。根据药物抗菌谱、抗菌活性和体内过程正确选择抗生素。抗生素选择n 综合患者
8、病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案n 1、品种选择：对于较明确的常见感染患者，根据当地流调学选择抗生素，n 2、给药途径：根据病情轻重可口服或静注n 3、疗程：因不同感染而异，一般至体温正常，症状消退后72小时。抗生素应用n 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。n 按照患者的生理、病理、免疫等状态合理选用，即所谓经验用药。n 及早确立感染性疾病的病原诊断，根据药敏结果综合评估病情，制定下一步治疗方案。n 在下列情况下，严加控制或尽量避免应用抗生素：n A预防用药n B皮肤和粘膜等局部用药n C病毒性感染和发热原因不明者n D联合用药必须有明确指征抗生素应用n 经验性用药：
9、在抗感染治疗中仍有一定地位。但是，所谓经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗生素，而必须建立在临床医生对特定区域特定人群致病的流行情况和耐药情况充分了解的基础上。n 当然，在治疗过程中，仍必须及时根据细菌培养和药物敏试验结果对治疗方案进行认证或修改。n 对免疫功能低下的病人，为了避免感染扩散，经验用药显得更为重要。n 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有的致病菌；n 随后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。联合用药n 1.联合用药应用的条件：n（1）抗菌谱应尽量广，联合应用的两种药物，其抗菌谱相互补充；n（2）联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性，另一种也不宜为细菌对之呈高度
10、耐药者；n（3）细菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈现协同或累加作用。n（4）两者具有相似的药物动力学特征，即吸收、分布、代谢、排泄基本一致。抗菌药物分类n 内酰胺类n 氨基糖苷类n 四环素类n 氯霉素n 大环内酯类n 林可霉素类n 多肽类n 磷霉素n 利福霉素类n 夫西地酸n 化学合成药n 抗结核分枝杆菌药n 抗真菌药n 抗病毒药内酰胺类n 青霉素类n 头孢菌素类n 碳青霉烯类n 其他内酰胺类n 1头霉素类n 2、氧头孢烯类n 3、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂复方制剂青霉素类n 对需氧革兰氏阳性菌有抗菌作用，青霉素G、青霉素V。主要用于溶血性链球菌、肺炎球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎、肺炎、
11、丹毒、脑膜炎、产褥热等。n 耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西林n 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。除对球菌有效外，对革兰氏阴性杆菌有效。n 抗铜绿假单孢菌青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。主要用于革兰氏阴性杆菌感染。头孢类n 1代头孢：主要用于革兰氏阳性球菌，但肠球菌，甲氧西林耐药菌，李斯特菌无效。革兰氏阴性菌作用差，不易透过血脑屏障。头孢唑啉、头孢噻分、头孢拉定。n 2代头孢：革兰氏阳性菌活性与1代相当或略低，肠球菌耐药，部分杆菌较1代强。但肠杆菌，非发酵菌多数耐药。透过血脑屏障较1代稍好。头孢呋辛、头孢孟多。n 3代头孢：革兰氏阴性菌作用强，某些品种如头孢他啶、头孢哌酮对铜绿有效。
12、阳性菌作用不如1代，肠球菌耐药。头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶。n 4代头孢：与3代相似，但对金属酶稳定，用于耐药革兰氏阴性菌感染，对阳性菌作用稍强，对铜绿与头孢他啶相似。头孢唑肟、头孢匹罗。其他内酰胺类n 头霉素类：头孢美唑、头孢西丁。抗菌谱和活性与2代头孢相似，对厌氧菌有效。n 杨头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢，与3代头孢相似，但对铜绿作用较弱。n 加酶抑制剂类：对产酶菌恢复活性。哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦对铜绿有效。氨基糖苷类n 对肠杆菌有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。n 对葡萄球菌有一定作用n 作为治疗革兰氏阴性杆菌严重感染选用药物，一般与光
13、谱青霉素或头孢类联合应用n 有耳毒性和肾毒性n 浓度依赖性n 代表药物：庆大霉素、阿米卡星、链霉素。四环素类n 半合成四环素n 多西环素n 米诺环素n 替加环素：抗菌谱广，副作用小，可用于耐药菌。大环内酯类n 对革兰氏阳性菌（溶血性链球菌，肺炎链球菌、金葡）、支原体、衣原体有效。对革兰氏阴性菌无效。目前耐药率较高。n 代表药物：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素。林可霉素类n 有林可霉素和克林霉素n 对革兰氏阳性球菌有较好疗效，对部分厌氧菌有效。n 在骨组织浓度高，适合应用于敏感菌感染的骨髓炎。多肽类n 万古霉素和去甲万古霉素：严重的革兰氏阳性菌感染，有肾毒性和耳毒性。n 替考拉宁：副作用较万古霉素小
14、n 利奈唑胺：（唑烷酮类抗生素）n 多粘菌素：多重耐药革兰氏阴性杆菌感染。如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染。喹诺酮类n 环丙沙星、诺氟沙星、洛美沙星等，对肠杆菌科细菌有良好抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林敏感葡萄球菌有效。n 新一代喹诺酮左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星等抗菌谱有改变。对肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌有效。对革兰氏阴性菌有作用。临床常见病原微生物n 一、球菌n 1、革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌n 2、革兰氏阴性球菌：奈瑟菌属、莫拉菌属n 二、非发酵革兰氏阴性杆菌n 1、铜绿假单胞菌n 2嗜麦芽窄食单胞菌：亚胺培南天然耐药，可选磺
15、胺类、头孢他啶、氟喹诺酮类如环丙沙星，头胞哌酮舒巴坦，多西环素、米诺环素。n 3、不动杆菌：对全部氨基青霉素、1、2代头孢和1代喹诺酮天然耐药。临床常见病原微生物n 三、肠杆菌科n 1、大肠埃希菌n 2、克雷伯菌属n 3、沙雷菌属n 4、变形杆菌属n 5、枸橼酸杆菌抗生素选择注意药效学n 氨基糖胺类，如阿米卡星：浓度依赖性，血药峰浓度（Cmax）与最低抑菌浓度（MIC）比值达8-10时，对革兰氏阴性菌有较好疗效。n 喹诺酮类，如左氧氟沙星：浓度依赖性，比值8-10合适。抗生素后效应明显。n 内酰胺类：时间依赖性，当药物浓度达到较高水平后，增加浓度不能增加杀菌作用。除碳青霉烯外后效应较小。根据半衰期长短选择给药间隔。n 大环内酯类：时间依赖性，但抗菌作用时间较长，阿奇霉素有更强杀菌作用，他们能蓄积于巨噬细胞，并有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，故作用更持久。合理应用抗生素知己、知彼、知器用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹控制耐药菌，今天不采取行动，明天就无药可用！
