1、LOGO导导 管管 相相 关关 血血 流流 感感 染染的的 实实 验验 室室 诊诊 断断大大 纲纲v 定义定义v 感染途径感染途径v 标本采集标本采集v 结果判读结果判读v 推荐意见推荐意见导管相关血流感染的实验室诊断CRBSI的临床定义的临床定义导管相关血流感染的实验室诊断CABSI的监测用定义的监测用定义导管相关血流感染的实验室诊断关于关于BSI定义的思考定义的思考导管相关血流感染的实验室诊断现现 状状ReportsReportsCountryCountryNumber of Number of ICUsICUsNumber of Number of patientpatients s s
2、tudiedstudiedStudy Study periodperiodCVC-BSICVC-BSIPresent study Present study China China 6 64 9714 9712006-20082006-20083.093.09INICC reportINICC report151525countries25countries173173155 358155 3582003-20082003-20087.67.6NHSN report NHSN report 5 5America America 600600-2006-20072006-20072.072.07
3、Y.G.Kwak et at.Y.G.Kwak et at.1010Korea Korea 9696-2007-20082007-20082.232.23Thongpiyapoom et Thongpiyapoom et at.at.12 12Thailand Thailand 1 11 4221 4222000-20022000-20022.62.6导管相关血流感染的实验室诊断CRBSI的感染途径的感染途径导管相关血流感染的实验室诊断感感 染染 途途 径径v 腔外途径：腔外途径：皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后
4、致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起在导管上黏附定植，引起CRBSI。Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters.Crit Care Med.2002;30(12):2632-5导
5、管相关血流感染的实验室诊断感感 染染 途途 径径v腔内途径：腔内途径：微生物污染导管接头（和内腔），微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖引起感染。导致管腔内细菌繁殖引起感染。导管相关血流感染的实验室诊断标标 本本 采采 集集 与与 接接 种种导管相关血流感染的实验室诊断标本采集标本采集v顺序对：先取血培养再用抗菌药物顺序对：先取血培养再用抗菌药物v数量准：成对采、双侧采数量准：成对采、双侧采v血量足：婴儿：血量足：婴儿：2ml 成人：成人：5ml导管相关血流感染的实验室诊断皮皮 肤肤 消消 毒毒 置管和换药时适当消毒皮肤置管和换药时适当消毒皮肤 2%洗必泰常作为首选洗必泰常作为首选
6、导管相关血流感染的实验室诊断接接 种种 顺顺 序序v 用蝶形针采血时：用蝶形针采血时：血液首先装入需氧瓶，血液首先装入需氧瓶，以免装置里空气传送到厌氧瓶中以免装置里空气传送到厌氧瓶中v 用注射器采血时：用注射器采血时：先接种厌氧瓶避免空气进入先接种厌氧瓶避免空气进入导管相关血流感染的实验室诊断接接 种种 顺顺 序序血液量很少时：血液量很少时：v 血液应血液应首先首先接种到需氧瓶里，接种到需氧瓶里，多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致v 剩余的血剩余的血再再接种厌氧瓶。接种厌氧瓶。导管相关血流感染的实验室诊断检测方法检测方法v移走导管移走导管 Maki Roll(
7、半定量半定量)超声波降解和稀释超声波降解和稀释(定量定量)通过管腔抽吸通过管腔抽吸(定量定量)v保留导管保留导管定量培养定量培养(CVC&外周血外周血)达到阳性的时间达到阳性的时间(CVC&外周血外周血)导管相关血流感染的实验室诊断哪部分用于培养哪部分用于培养导管相关血流感染的实验室诊断导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）的病原学诊断的病原学诊断导管相关血流感染的实验室诊断Maki 滚动法滚动法导管相关血流感染的实验室诊断导管尖阳性培养结果导管尖阳性培养结果导管相关血流感染的实验室诊断检检 测测 方方 法法保留导管保留导管定量培养定量培养(CVC&外周血外周血)阳性报警时间阳性报警
8、时间(CVC&外周血外周血)#1#2导管相关血流感染的实验室诊断致致 病病 菌菌导管相关血流感染的实验室诊断致病菌致病菌v 常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌。萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌。v 在大面积烧伤患者，绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多在大面积烧伤患者，绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。见。v 真菌在院内血源性感染中的比例越来越高。念珠真菌在院内血源性感染中的比例越来越高。念珠菌引起的血源感染率为菌引起的血源感染率为5.8%。Jarvis WR,Edwards JR,Culver DH et al.Nosocomial i
9、nfection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections.Surveillance System.Am J Med.Sep 16;91(3B):185S-91S 导管相关血流感染的实验室诊断致病菌致病菌v 长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。v 在骨髓移植病人中可达到在骨髓移植病人中可达到11%。免疫低下患者，尤其是。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可
10、发生曲霉菌感染。器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。Schaberg DR,Culver DH,Gaynes RP.Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection.Am J Med.Sep 16;91(3B):72S-5S导管相关血流感染的实验室诊断VictorD.Rosenthal,MD,et al.INICC.AmJInfectControl 2010;38:95-106导管相关血流感染的实验室诊断 Microorganisms MicroorganismsCABSICABSI%S.aureusS
11、.aureus8 86.1 6.1 Other Other staphylococcus staphylococcus sppspp383828.8 28.8 Enterococcus Enterococcus spp.spp.171712.9 12.9 Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.10107.6 7.6 KLebsIella KLebsIella spp.spp.9 96.8 6.8 Pseudomonas Pseudomonas sppspp9 96.8 6.8 E.coliE.coli8 86.1 6.1 Enterobacter Entero
12、bacter spp.spp.5 53.8 3.8 other fungualsother funguals5 53.8 3.8 CandidaCandida spp.spp.4 43.0 3.0 S.maltophiliaS.maltophilia4 43.0 3.0 OthersOthers151511.4 11.4 TotalTotal132132100.0100.0瑞金医院瑞金医院2005-2008 ICU CABSI 菌株分布菌株分布导管相关血流感染的实验室诊断病原菌的种类与病死率有一定相关性病原菌的种类与病死率有一定相关性v 金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡金黄色葡萄球菌
13、引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达率最高，达8.2%。v 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率的死亡率最低，约为最低，约为0.7%。v 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections.Infect Control Hosp Epidemiol.2001 Apr;22(4):222-42导管相关血流感染的实验
14、室诊断感染菌与污染菌感染菌与污染菌v多个血培养瓶培养出的细菌通常是感染菌多个血培养瓶培养出的细菌通常是感染菌v单瓶阳性时：单瓶阳性时：感染菌：所有革兰氏阴性杆菌、金葡菌、肠球感染菌：所有革兰氏阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌菌、念珠菌 污染菌：芽孢杆菌、微球菌、痤疮丙酸杆菌、污染菌：芽孢杆菌、微球菌、痤疮丙酸杆菌、部分表皮葡萄球菌部分表皮葡萄球菌导管相关血流感染的实验室诊断特别注意：特别注意：表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌：v多多套采血，套采血，多多套套阳阳性，感染菌性，感染菌v多多套采血，套采血，单单套套阳阳性，污染菌性，污染菌v单单套采血，套采血，单单套套阳阳性，确认困难性，确认困难导管相关血
15、流感染的实验室诊断结结 果果 判判 读读导管相关血流感染的实验室诊断已拨除导管采血者已拨除导管采血者导管导管尖端尖端外周外周静脉静脉1 1外周外周静脉静脉2 2结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+-+-培养为金葡菌或念珠菌培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据且缺乏其它感染的证据则提示可能为则提示可能为CRBSICRBSI-+-导管定植菌导管定植菌-不是不是CRBSICRBSI导管相关血流感染的实验室诊断保留导管采血者保留导管采血者导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+CRBSI可能可能+导管较外周报阳快导管较外周报阳快120分钟分钟提示为提示为CRBSI导管细菌浓度
16、较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍+-不能确定不能确定-不是不是CRBSI导管相关血流感染的实验室诊断是是 否否 拔拔 管管 推推 荐荐 意意 见见导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v短程外周静脉导管在怀疑并发感染时短程外周静脉导管在怀疑并发感染时应立即拔除，并进行导管与血标本的应立即拔除，并进行导管与血标本的培养（推荐级别：培养（推荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v中心静脉导管合并可能的感染表现，中心静脉导管合并可
17、能的感染表现，仅出现发热但没有合并低血压、仅出现发热但没有合并低血压、SEPSISSEPSIS或者脏器功能衰竭时，可以不或者脏器功能衰竭时，可以不常规拔除导管，但必须同时送检导管常规拔除导管，但必须同时送检导管内与经皮穿刺获得的两份标本培养；内与经皮穿刺获得的两份标本培养；（推荐级别：（推荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v中心静脉导管合并金葡菌感染应该立中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并采用必要的检查手段即拔除导管
18、，并采用必要的检查手段明确是否并发感染性心内膜炎；（推明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别：荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v怀疑因中心静脉导管导致的发热同时怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿或者或者sepsissepsis的时候应当立即拔除导管；的时候应当立即拔除导管；（推荐级别：（推荐级别：A A级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预
19、防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v导管并发念珠菌血症应当立即导管并发念珠菌血症应当立即祛除导管；（推荐级别：祛除导管；（推荐级别：A A级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断推荐意见推荐意见v导管相关性感染的抗生素经验治疗，导管相关性感染的抗生素经验治疗，主要依据各地区和各病区据病原学流主要依据各地区和各病区据病原学流行病学资料进行，选用药物应该覆盖行病学资料进行，选用药物应该覆盖可能性最大的病原微生物可能性最大的病原微生物 。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会导管相关血流感染的实验室诊断LOGO
