1、手术部位感染的防控一.手术部位感染定义Surgical Site Infection-SSI什么是手术部位感染什么是手术部位感染?n手术部位的微生物繁殖达到一定程度时发生的手术部位炎症表现。如果没有植入物，感染发生在术后30天内如果有植入物，感染发生在术后1年内1.表浅手术切口感染2.深部手术切口感染3.器官（或腔隙）感染SSISSI的病原体来源的病原体来源患者因素：存在未患者因素：存在未控制的感染灶或其控制的感染灶或其他基础疾病他基础疾病术中因素：手术室环术中因素：手术室环境、手术器械、无菌境、手术器械、无菌操作、植入物的灭菌、操作、植入物的灭菌、患者体温患者体温术前准备因素：患术前准备因素
2、：患者沐浴、备皮者沐浴、备皮术后因素：护理和换术后因素：护理和换药药预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物SSISSI构成比构成比Kurz A,et al.如果有植入物，感染发生在术后1年内备皮时间术前24小时前20%前1晚剪/剃毛4.患者术前准备-沐浴接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；术中因素：手术室环境、手术器械、无菌操作、植入物的灭菌、患者体温2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南不同手术SSI发生率排序对-内酰胺类过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、选用氨曲南预防革兰阴性杆菌。接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（I
3、I级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；术中或术后立即给氧（包括机械通气）优化组织氧合（I级证据）Surgical Site Infection-SSISurgical Site Infection-SSI糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.Surgical Site Infection-SSI30 分钟的预热能降低感染率如果没有植入物，感染发生在术后30天内前1晚剪/剃毛4.结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术术疝修补经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率发生率(%)Yalcin ANYalcin AN
4、报道的报道的41464146例手术例手术不同手术不同手术SSISSI发生率排序发生率排序YalYalin AN,Postoperativein AN,Postoperative woundwound infections.J Hosp Infect.1995 Apr;29(4):305-9.infections.J Hosp Infect.1995 Apr;29(4):305-9.SSISSI造成的损失造成的损失延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡。二二.手术部位感染手术部位感染防控防控如果没有植入物，感染发生在术后30天内在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
5、检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。美国AORN：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。Surgical Site Infection-SSI主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。围手术期预防应用抗菌药物指南.处理组-积极加温(平均温度为 36.氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；清洁-
6、污染手术、污染手术主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。Surgical Site Infection-SSI主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。美国CDC：推荐至少在术前1晚使用抗菌剂沐浴或洗澡。只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，建议剪毛或脱毛剂；如果有植入物，感染发生在术后1年内J Hosp Infect.没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。氧摄入降低可减少胶元蛋
7、白的沉积，伤口愈合延迟英国NICE：推荐术前1日或手术当日用肥皂沐浴或擦浴。SSISSI控制现状控制现状n1999年美国CDC手术部位感染预防指南n2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南n2010年12月我国外科手术部位感染预防与控制技术指南n2008年美国IDSA、SHEA急诊医院手术部位感染预防策略，2014年6月修订手术部位感染预防要点手术部位感染预防要点手术部位感染防控措施手术部位感染防控措施防控措施防控措施n血糖控制n患者术前准备-沐浴n正确备皮方法n正确预防性使用抗菌药物n无菌操作（包括外科洗手、术中操作、术后换药）n术中维持手术患者的正常体温控制血糖控制血糖吞噬细
8、胞趋化性减弱，游走慢分泌细胞因子减少高糖状态利于细菌繁殖杨素素杨素素.糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿糖尿病大世界，病大世界，2014.52014.5患者术前准备患者术前准备-沐浴沐浴皮肤表面正常菌群：常驻菌：大部分无致病性暂居菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等均有致病性美国美国CDCCDC：推荐至少在术前：推荐至少在术前1 1晚使用抗菌剂沐浴或洗澡。晚使用抗菌剂沐浴或洗澡。英国英国NICENICE：推荐术前：推荐术前1 1日或手术当日用肥皂沐浴或擦浴。日或手术当日用肥皂沐浴或擦浴。美国美国AORNAORN：只要可能
9、，所有进行头面部以下，开放性：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I I类切类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。术前备皮术前备皮n只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，建议剪只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，建议剪毛或脱毛剂；毛或脱毛剂；n自自1919世纪世纪6060年代就开始的研究表明使用剃须刀年代就开始的研究表明使用剃须刀剃毛可增加感染率。剃毛可增加感染率。皮肤有划痕皮肤有划痕有助于细菌聚集有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手术间隔的时间越长（最长2424小时），小时），感染率越高。感染率越高。19备皮方法剃毛
10、备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛4.0%各种方法与感染率比较各种方法与感染率比较预防用药指征预防用药指征1.清洁-污染手术、污染手术2.清洁手术1.使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等2.清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等3.病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。围手术
11、期预防应用抗菌药物指南.中华外科学杂志，2006,44(23):1594-1596抗菌药物种类选择抗菌药物种类选择1.根据患者情况选择：包括既往药物过敏史、肝肾功能情况、是否妊娠等。2.根据抗菌谱选择：应包括在特定手术部位大部分可能的术中污染细菌，同时尽可能选择抗菌谱较窄的药物避免自身菌群紊乱及诱导耐药菌产生等副作用。3.应选择在手术部位能达到有效治疗浓度的药物。前1晚剪/剃毛4.正确预防性使用抗菌药物在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。清洁-污染手术、污染
12、手术自19世纪60年代就开始的研究表明使用剃须刀剃毛可增加感染率。2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南2008年美国IDSA、SHEA急诊医院手术部位感染预防策略，2014年6月修订在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。Surgical Site Infection-SSI没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。J Hosp Infect.Kurz A,et al.英国NICE：推荐术前1日或手术当日用肥皂沐浴或擦浴。美国AORN：只要可能，所有进行头面部
13、以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。1999年美国CDC手术部位感染预防指南J Hosp Infect.2010年12月我国外科手术部位感染预防与控制技术指南氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。前1晚剪/剃毛4.没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。1.主要病原菌是葡萄球菌（如头颈部、骨科手术），首选一代头孢预防用药。2.主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。涉及产道或经
14、口咽部须同时覆盖厌氧菌3.对-内酰胺类过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、选用氨曲南预防革兰阴性杆菌。4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。抗菌药物种类选择抗菌药物种类选择给药时机给药时机术中追加抗菌药物！28472847例清洁、清洁污染切口例清洁、清洁污染切口给药时间给药时间SSISSI发生率发生率手术前手术前2-24h2-24h3.80%3.80%手术前手术前2h2h内内0.60%0.60%手术开始后手术开始后0-3h0-3h内内1.40%1.40%手术开始后手术开始后3-24h3-24h3.30%3.30%无菌操作无菌操
15、作1.外科洗手。2.接台手术，手套破损。3.换药。恒温箱恒温箱身体温度控制身体温度控制倡导正常体温倡导正常体温n术前术前3030分钟患者预热，可降低感染率分钟患者预热，可降低感染率n室温控制室温控制n术中保温术中保温n尽量减少暴露部位尽量减少暴露部位n采用热灌洗溶液采用热灌洗溶液 n200 200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者对照组对照组-常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.734.70 0C C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)PACU)处理组处理组-积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.636.60 0C)C)n结果结果对照组对照组-SSI-SS
16、I：19%(18/96)19%(18/96)处理组处理组-SSI-SSI：6%(6/104)6%(6/104)P=0.009%P=0.009%Kurz A,et al.N.Engl J Med.1996身体温度控制身体温度控制身体温度控制身体温度控制n术中低体温术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟延迟n30 30 分钟的预热能降低感染率分钟的预热能降低感染率 n舒适是患者最重要的感受，确保所有患者任何时舒适是患者最重要的感受，确保所有患者任何时候的温暖候的温暖新进展-2
17、014接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。切皮前1小时内开始用药，可以最大限度的增加组织部位药物浓度（I级证据），万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药。新进展-2014围手术期维持体温在常温（35.5）（I级证据）术中或术后立即给氧（包括机械通气）优化组织氧合（I级证据）若无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行皮肤消毒（I级证据）对SSI实时监测（II级证据）。Yalin AN,Postoperative wound infections.
18、Yalin AN,Postoperative wound infections.J Hosp Infect.围手术期维持体温在常温（35.Surgical Site Infection-SSI自19世纪60年代就开始的研究表明使用剃须刀剃毛可增加感染率。氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟前1晚剪/剃毛4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。患者术前准备-沐浴氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟美国AORN：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。手术部位的微
19、生物繁殖达到一定程度时发生的手术部位炎症表现。正确预防性使用抗菌药物主要病原菌是葡萄球菌（如头颈部、骨科手术），首选一代头孢预防用药。糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.吞噬细胞趋化性减弱，游走慢糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.方法/时间 术前即刻剪毛 1.如果没有植入物，感染发生在术后30天内术中因素：手术室环境、手术器械、无菌操作、植入物的灭菌、患者体温美国AORN：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟在
20、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。2847例清洁、清洁污染切口暂居菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等均有致病性正确预防性使用抗菌药物患者术前准备-沐浴Kurz A,et al.不同手术SSI发生率排序Surgical Site Infection-SSI主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。舒适是患者最重要的感受，确保所有患者任何时候的温暖对SSI实时监测（II级证据）。患者术前准备-沐浴术前
21、24小时内7.Yalin AN,Postoperative wound infections.Surgical Site Infection-SSI术前30分钟患者预热，可降低感染率1999年美国CDC手术部位感染预防指南Yalin AN,Postoperative wound infections.接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；备皮时间术前24小时前20%Yalcin AN报道的4146例手术接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官
22、、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南对-内酰胺类过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、选用氨曲南预防革兰阴性杆菌。病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等处理组-积极加温(平均温度为 36.Surgical Site Infection-SSIYalin AN,Postoperative wound infections.Yalin AN,Posto
23、perative wound infections.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。术前即刻3.切皮前1小时内开始用药，可以最大限度的增加组织部位药物浓度（I级证据），万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药。J Hosp Infect.方法/时间 术前即刻剪毛 1.前1晚剪/剃毛4.氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟如果没有植入物，感染发生在术后30天内Yalcin AN报道的4146例手术糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合
24、延迟备皮时间术前24小时前20%术前即刻3.1999年美国CDC手术部位感染预防指南Surgical Site Infection-SSI接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；无菌操作（包括外科洗手、术中操作、术后换药）氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟Engl J Med.前1晚剪/剃毛4.没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。吞噬细胞趋化性减弱，游走慢Engl J Med.接受心
25、脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；对SSI实时监测（II级证据）。如果有植入物，感染发生在术后1年内在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。术中维持手术患者的正常体温应选择在手术部位能达到有效治疗浓度的药物。Yalin AN,Postoperative wound infections.主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。前1晚剪/剃
26、毛4.氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力1999年美国CDC手术部位感染预防指南Engl J Med.主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。如果有植入物，感染发生在术后1年内Engl J Med.糖尿病患者与非糖尿病患者腹部大手术后切口愈合问题对比,糖尿病大世界，2014.手术部位的微生物繁殖达到一定程度时发生的手术部位炎症表现。1999年美国CDC手术部位感染预防指南根据抗菌谱选择：应包括在特定手术部位大部分可能的术中污染细菌，同时尽可能选择抗菌谱较窄的药物避免自身菌群紊乱及诱导耐药菌产生等副作用。没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SS
27、I发生风险，有可能导致中风和死亡。处理组-积极加温(平均温度为 36.氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力2010年12月我国外科手术部位感染预防与控制技术指南2008年10月英国NICE手术部位感染预防与治疗指南使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等Kurz A,et al.没有证据表明术后强化血糖控制（低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，有可能导致中风和死亡。清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等J Hosp Infect.接受心脏手
28、术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后血糖水平应维持在180mg/dl；主要病原菌是革兰阴性肠杆菌（如进入腹腔空腔脏器的手术），使用二代头孢。30 分钟的预热能降低感染率备皮时间术前24小时前20%如果有植入物，感染发生在术后1年内前1晚剪/剃毛4.根据患者情况选择：包括既往药物过敏史、肝肾功能情况、是否妊娠等。Kurz A,et al.前1晚剪/剃毛4.不同手术SSI发生率排序在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术，可选用万古霉素预防感染。如果有植入物，感染发生在术后1年内自19世纪60年代就开始的研究表明使用剃须刀剃毛可增加感染率。暂居菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等均有致病性美国AORN：只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。对-内酰胺类过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、选用氨曲南预防革兰阴性杆菌。吞噬细胞趋化性减弱，游走慢Kurz A,et al.Surgical Site Infection-SSIEngl J Med.2847例清洁、清洁污染切口美国CDC：推荐至少在术前1晚使用抗菌剂沐浴或洗澡。目标性监测
