1、艰难梭菌感染性腹泻 Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，其他相关性病原学：1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎；2、产毒性产气夹膜梭菌；3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）定义 G+厌
2、氧菌 芽孢 主要菌株：toxins A and B 流行菌株：binary toxin 重症重症 死亡率死亡率 非产毒株：与CDI无关微生物学特性发病机制发病机制流行病学流行病学诊诊 断断 治治 疗疗 预预 防防OUTLINE发病机制抗生素抗生素芽孢芽孢毒素毒素其他毒其他毒力因子力因子免疫反应免疫反应1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发；胆汁酸盐类似物治疗前景2、TcdA（肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”3、binary toxin 破坏细胞骨架4、体液免疫5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027菌株感染，肠道菌群破坏有
3、关OUTLINEcolonization resistancealteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite流行病学一院内感染二社区获得性感染三儿童艰难梭菌感染 儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。四危险因素 抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌
4、；携带者为传播源，与同期住院患者相比，发展为CDI的风险反而更低，可能与无毒菌群感染后机体的免疫反应有关。近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。院内感染社区获得性感染 门诊抗生素使用：CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构(P 15*109/L，CRP进行性升高；肌酐大于1.5倍标准值，低白蛋白血症(6cm检测检测灵敏度（灵敏度（%）特异性（特异性（%）备注备注结肠镜50100针对PMC而言细胞毒性检测77-8697-99金标准灵敏度较细胞培养低 EIA f
5、or toxins A and B67-92 60-8993-99 93-99便宜、快捷、灵敏度低EIA for GDH（谷氨酸脱氢酶）71-10067-99较EIA for toxins A and B灵敏度高艰难梭菌培养95-10096-100金标准PCR and LAMP88-10088-97灵敏、快捷、昂贵Two-step GDH Three-step GDH testing56-90 83-10081-97 93-100与EIA法检测的差异度为13%-19%.各种检测方法灵敏度和特异性的比较非达霉素 200?mg PO bid 10 days近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1
6、/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。G+厌氧菌 芽孢研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。手术指征：肠穿孔，中毒性巨结肠和急腹症，经内科保守治疗失败的重症CDI，死亡率高。重症复杂型CDI：合并低血压、休克、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔的患者；3、肠粘膜保护剂医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构(P .万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days预后差，死亡率20%-30%避免患者
7、发展为CDI：抗生素使用管理粘膜正常或轻度水肿，米粒样隆起各种检测方法灵敏度和特异性的比较500?mg PO tid 10-14 days125?mg PO qid 10-14 daysEIA for toxins A and B粪便移植（FMT）指征：轻中度复发CDI患者在采取规律“万古霉素递减法”治疗68周后再次复发；重症复杂型艰难梭菌感染非达霉素 200?mg PO bid 10 daysEIA for GDH（谷氨酸脱氢酶）假膜性肠炎（PMC）内镜表现：早期：1-2mm的黄白色斑块后期：融合形成伪膜 全结肠受累，10%患者直肠不受累及。结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别
8、诊断OUTLINE 停用相关抗生素，水电解质支持治疗 药物治疗 1、抗生素：2、菌群调节治疗 3、肠粘膜保护剂 4、提高免疫功能 手术治疗 粪便移植（FMT）肠道菌群移植（IMT）治疗类型类型抗生素抗生素剂量剂量轻中度甲硝唑2040 mg/kg/day PO divided every 68hr for 710days重度万古霉素40 mg/kg/day PO divided every 6 hr for 710 days复发性非达霉素尚未被批准粪便移植 IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案类型类型抗生素抗生素剂量剂量备选备选轻中度甲硝唑2540 mg/kg/day PO tid
9、 714days万古霉素 40 mg/kg/day PO tid 714days重度万古霉素40 mg/kg/day PO tid 714days复发46周间歇长程疗法仅有成人推荐剂量合并肠根阻万古霉素+500?mg PO qid 10-14 days（成人）；小儿最大剂量1g/d 诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案类型类型抗生素抗生素剂量剂量备选备选轻中度甲硝唑500?mg PO tid 10-14 days万古霉素125?mg PO qid 10-14 days重度万古霉素125?mg PO qid 10-14 days非达霉素 200?mg PO bid 10 days复杂爆发型万
10、古霉素500?mg PO qid 10-14 days替加环素 50?mg IV bid 10-21 days；万古霉素 500?mg in 100?mL q6h 保留灌肠甲硝唑500?mg IV tid 10-14 days初次复发与初始治疗相同非达霉素 200?mg PO bid 10 days 粪便移植多次复发万古霉素递减法125?mg PO qid 10 days,125?mg PO bid 7 days,125?mg PO qd 7d,125?mg PO qod or q3d 14-28 days万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 1
11、0 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days粪便移植成人艰难梭菌感染治疗 研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。(P 15*109/L，CRP进行性升高；1、抗生素：非达霉素 200?mg PO bid 10 days研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。G+厌氧菌 芽孢G+厌氧菌 芽孢2、菌群调节治疗免疫缺陷OUTLINE流行菌株：binary toxin 重症 死亡率粘膜正常或轻度水肿，米粒样隆起大便每日10余次 蛋花便 血便诸福棠儿科学推荐CD
12、I治疗抗生素选择方案全结肠受累，10%患者直肠不受累及。500?mg PO qid 10-14 daysHorns评分高的患者灰白色假膜呈大片或管状早期：1-2mm的黄白色斑块艰难梭菌感染治疗时或者后期抗生素的应用预后差，死亡率20%-30%复发艰难梭菌感染的危险因素3、肠粘膜保护剂G+厌氧菌 芽孢重症复杂型艰难梭菌感染预 防PO tid 714days3、binary toxin 破坏细胞骨架研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。粘
13、膜正常或轻度水肿，米粒样隆起Horns评分高的患者较EIA for toxins A and BCDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINEPCR and LAMP3、肠粘膜保护剂万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days2、产毒性产气夹膜梭菌；食物、动物和卫生水平与CDI无相关性万古霉素125?mg PO qid 10-14 daysPCR
14、 and LAMP5倍标准值，低白蛋白血症(2.质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素的疗效均优于甲硝唑(P=.预后差，死亡率20%-30%1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎；抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。大便每日10余次 蛋花便 血便艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CD
15、I而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；NAP78/BK/078 和 NAP1/BI/027菌株的感染；结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE灰白色假膜呈大片或管状重症复杂型艰难梭菌感染避免患者发展为CDI：抗生素使用管理40 mg/kg/day2、发热、腹痛、里急后重抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。并发症：低血压，休克，中毒性巨结肠，肠穿孔，急性腹膜炎全结肠受累，10%患者直肠不受累及。预后差，死亡率20%-30%PCR and LAMP1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结
16、肠炎；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；胆汁酸盐类似物治疗前景2、发热、腹痛、里急后重500?mg PO tid 10-14 days结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE各种检测方法灵敏度和特异性的比较PO tid 714days500?mg PO tid 10-14 days质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素重症复杂型艰难梭菌感染5倍标准值，低白蛋白血症(2.PCR and LAMP大便每日10余次 蛋花便 血便抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days治 疗诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案PCR and LAMPG+厌氧菌 芽孢500?mg PO tid 10-14 days125?mg PO qid 10-14 days谢谢观看！
