1、 (一一)适应症适应症1 在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。-说明书-静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 妊娠妇女推荐使用妊娠妇女推荐使用LMWH 来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前24h 停用停用LMWH，产后可恢复之前的抗凝方案。，产后可恢复之前的抗凝方案。LMWLMW肝素肝素不通过胎盘，不会引起胎儿的抗凝。不通过胎盘，不会引起胎儿的抗凝。在预防和治疗中，那屈肝素应通过皮下注射给药。在血透
2、中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射。在预防和治疗中，那屈肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射。肿瘤合并急性肺栓塞肿瘤合并急性肺栓塞 活动性肿瘤是VTE复发的重要危险因素。肿瘤患者发生急性肺栓塞后应接受长期抗凝治疗。建议给予建议给予VTE合并肿瘤患者至少合并肿瘤患者至少36个月的低分子肝素治疗。个月的低分子肝素治疗。6个月后给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期，即应长期给予低分子量肝素或华法林治疗。大部分患者可长期应用华法林，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全。大部分患者可长期应用华法林，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全。妊娠急性肺栓塞
3、的治疗妊娠急性肺栓塞的治疗 无休克或持续性低血压的妊娠患者，推荐进行低分子量肝素抗凝治疗。也可使用普通肝素，但长期应用可能导致骨质疏松。-急性肺栓塞诊断及治疗中国专家共识(2015)肝素和低分子量肝素的治疗性应用.UPTODATE.专题最后更新日期：2017-02-2肝素诱导的血小板减少症的临床表现和诊断肝素诱导的血小板减少症的临床表现和诊断.UPTODATE.专题最后更新日期：专题最后更新日期：2017-07-26血小板减少症血小板减少症影响骨代谢的药物.UPTODATE.专题最后更新日期：2017-08-03.(二二)禁忌症禁忌症1 1 1.那屈肝素禁用于下列情况：那屈肝素禁用于下列情况：
4、对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏。有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。及止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。糖尿病视网膜病变者2。脑动脉瘤患者2。活动性肺结核3。-说明书-uptodate-药理学 2.一般不适宜在下列情况中使用本药：一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害。出血性脑血管意外。未控制的高血压。-说明书 (三三)初始剂量：初
5、始剂量：1.预防性治疗预防性治疗 中度血栓栓塞形成危险的手术：中度血栓栓塞形成危险的手术：0.3ml，qd，大约在术前2小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术。治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。天。在正常情况下使用时，预防剂量的那屈肝素并不影响活化部分凝血活酶时间，因此治疗中监测该项指标没有意义，也在正常情况下使用时，预防剂量的那屈肝素并不影响活化部分凝血活酶时间，因此治疗中监测该项
6、指标没有意义，也无需监测抗凝血因子无需监测抗凝血因子Xa的活性。的活性。-说明书体重(kg)从术前到术后第三天每日每次用量从第四天起每日每次用量700.4ml0.6ml 2.治疗性用药治疗性用药 对已形成的深静脉栓塞的治疗：对已形成的深静脉栓塞的治疗：q12h。治疗持续时间：那屈肝素的使用时间一般不应超过治疗持续时间：那屈肝素的使用时间一般不应超过10天。包括用天。包括用Vit K制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。早使用。-说明书体重(kg)每次用量体重(kg)每次用量40490.4ml80890.8ml50590.5ml90990.9
7、ml60690.6ml1001.0ml70790.7ml 治疗不稳定性心绞痛和非治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心机梗塞：波性心机梗塞：q12h；联用阿司匹林(推荐剂量：在推荐剂量：在160325mg的的)。-说明书体重(kg)注射剂量初始的一次性静脉推注皮下注射(每12小时)500.4ml0.4ml50590.5ml0.5ml60690.6ml0.6ml70790.7ml0.7ml80890.8ml0.8ml90990.9ml0.9ml1001.0ml1.0ml (四四)肾功能损害：肾功能损害：已知那屈肝素主要通过肾脏排泄，故肾脏损害患者可增加那屈肝素暴露程度。肾功能损害程度血栓栓塞症的预防治疗
8、血栓栓塞症，不稳定心绞痛和非Q波心肌梗塞轻度肾功能损害(肌酐清除率50ml/min)不需要减少剂量中度肾功能损害(30ml/min肌酐清除率50ml/min)处方医生认为剂量减少是合适的，该剂量应减少25%33%严重肾功能损害患者(肌酐清除率30ml/min)应将药物剂量减低25%33%禁用 (五五)监测频率：监测频率：由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用那屈肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。在下列情况下该诊断需要被考虑：血小板减少症血小板减少症 任何有意义的血小板数量下降任何有意义的血小板数量下降(达到基础值的达到基础值的3050%)在治疗中，原来的血栓情况继续恶化在治疗中，
9、原来的血栓情况继续恶化 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 在这种情况下那屈肝素治疗必须被停止。-说明书-静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识，2017血小板计数血小板计数50109/L的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为50100109/L谨慎使用。谨慎使用。1.无肝素相关血小板减少症史的患者无肝素相关血小板减少症史的患者 治疗前测定血小板计数，然后每星期两次，持续21天。此后，对于需要延长肝素治疗时间的病例，每星期测定血小板计数，直到治疗结束。2.有肝素相关血小板减少症史的患者有肝素相关血小板减少症史的患者 从第一天起就要加强临床和实验室监测(
10、至少每天测定一次血小板数量)，尽可能将治疗时间缩短，如有必要，立即开始抗维生素K治疗。-说明书及普通肝素比，低分子肝素发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险较低。及普通肝素比，低分子肝素发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险较低。(六六)药物相互作用药物相互作用1-2 1.不建议同以下药物联合使用不建议同以下药物联合使用 (1)乙酰水杨酸乙酰水杨酸(包括其衍生物和其他水杨酸制剂包括其衍生物和其他水杨酸制剂)：结果：乙酰水杨酸以解热镇痛剂量解热镇痛剂量及本药合用，有潜在出血风险。机制：水杨酸抑制血小板功能和对胃十二指肠黏膜的侵蚀作用。机制：水杨酸抑制血小板功能和对胃十二指肠黏膜的侵蚀作用。处理：
11、此类药物不可及本药合用，如需使用可使用非水杨酸类解热镇痛药。(2)非甾体类解热镇痛药非甾体类解热镇痛药(全身性全身性)：结果：合用可增加出血风险。机制：非甾体类解热镇痛药可抑制血小板功能和对胃十二指肠黏膜的侵蚀作用。机制：非甾体类解热镇痛药可抑制血小板功能和对胃十二指肠黏膜的侵蚀作用。处理：此类药物不可及本药合用。若必须合用，应加强临床监测。(3)右旋糖酐右旋糖酐40(胃肠外途径胃肠外途径)、噻氯匹啶：、噻氯匹啶：结果：合用可增加出血风险。机制：以上药物可抑制血小板功能。-uptodate2.同以下药物联合使用时要特别注意同以下药物联合使用时要特别注意(1)皮质类固醇皮质类固醇(糖皮质激素，全
12、身性用药糖皮质激素，全身性用药)：结果：合用(尤其是大剂量或治疗时间超过10日以上时)可增加出血风险。处理：合用时应调整剂量并加强监测。(2)当乙酰水杨酸以抗血小板剂量当乙酰水杨酸以抗血小板剂量(治疗不稳定性心绞痛、非治疗不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)及本药合用及本药合用结果：有潜在的出血危险性。处理：常规临床监测。-uptodate出血和鱼精蛋白逆转出血和鱼精蛋白逆转鱼精蛋白鱼精蛋白1mg可对抗依诺肝素可对抗依诺肝素1mg的抗凝血因子的抗凝血因子a及部分及部分(最多最多60%)抗凝血因子抗凝血因子a的活性。的活性。肝素和低分子量肝素的治疗性应用.UPTODATE.专题最后更新日期：2017-02-2说明书鱼精蛋白对那屈肝素的中和效率鱼精蛋白对那屈肝素的中和效率那屈肝素那屈肝素.UPTODATE.UPTODATE.最后发布时间：2015/5/15谢谢 谢谢
