1、宫腔镜手术及配合宫腔镜手术及配合 手术室-李凌 光学系统（照明系统）光学系统（照明系统）气腹系统（膨宫装置）气腹系统（膨宫装置）电视摄像监视系统电视摄像监视系统 各种特殊器械来完成手术操作各种特殊器械来完成手术操作l宫腔镜检查镜宫腔镜检查镜l宫腔镜电切镜宫腔镜电切镜 宫腔镜设备宫腔镜设备手柄导光束镜头 直镜镜鞘导光束 史塞克镜头操作鞘套l异常子宫出血异常子宫出血l妊娠胎物残留：碎骨、胎盘绒毛妊娠胎物残留：碎骨、胎盘绒毛l宫内节育器移位或残留宫内节育器移位或残留l宫内占位病变宫内占位病变l怀疑子宫畸形怀疑子宫畸形l不孕症或习惯性流产原因筛查不孕症或习惯性流产原因筛查l直视活检筛查早期诊断宫颈癌及
2、子宫内膜癌。直视活检筛查早期诊断宫颈癌及子宫内膜癌。l筛查宫腔镜手术的适应证筛查宫腔镜手术的适应证l全身情况：全身情况：T37.5，心肺肝肾功能不全，心肺肝肾功能不全l盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症 生殖道活动性结核生殖道活动性结核 近期子宫穿孔者近期子宫穿孔者 多量子宫出血多量子宫出血 宫腔过度狭小或宫颈过硬宫腔过度狭小或宫颈过硬 浸润性宫颈癌。浸润性宫颈癌。l早孕希望继续妊娠者早孕希望继续妊娠者 l出血：术中术后出血：术中术后l空气栓塞空气栓塞l术后感染：术后感染：0.5%左右左右l宫腔粘连、宫腔积血宫腔粘连、宫腔积血lPASS综合征：输卵管结扎或子宫内膜
3、切除术的晚期合综合征：输卵管结扎或子宫内膜切除术的晚期合并症，为残留的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致并症，为残留的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，出现周期性腹痛或持续存在经血逆流和输卵管积血，出现周期性腹痛或持续存在一侧或双下腹痉挛或撕裂性腹痛。一侧或双下腹痉挛或撕裂性腹痛。l医源性子宫腺肌病医源性子宫腺肌病l其他其他l子宫穿孔：原因、识别、处理子宫穿孔：原因、识别、处理lTURP综合征：用非导电溶液灌流，液体过渡综合征：用非导电溶液灌流，液体过渡吸收引起急性左心衰和肺水肿，低钠血症和低吸收引起急性左心衰和肺水肿，低钠血症和低渗透压，出现恶心、呕吐、呼吸困难和肌肉抽渗透
4、压，出现恶心、呕吐、呼吸困难和肌肉抽搐、昏迷等一系列临床综合征，称搐、昏迷等一系列临床综合征，称TURP（l 治疗：利尿，强心，吸氧，纠正电解质及酸治疗：利尿，强心，吸氧，纠正电解质及酸碱平衡，密切监测碱平衡，密切监测l预防：控制手术时间、压力预防：控制手术时间、压力l 术前准备术前准备 常规检查包括一般情况及妇科常规检查；常规检查包括一般情况及妇科常规检查；时间：一般以月经干净后时间：一般以月经干净后5d为宜，此时子宫为宜，此时子宫内膜为增生早期，官腔内病变容易暴露，内膜为增生早期，官腔内病变容易暴露，观观察效果最满意。察效果最满意。不规则阴道出血的患者在消炎后即可检查。不规则阴道出血的患者
5、在消炎后即可检查。l 体位：膀胱截石位，与体位：膀胱截石位，与B超联合检查适度充盈膀胱超联合检查适度充盈膀胱l 消毒：外阴消毒：外阴 和阴道；铺巾和阴道；铺巾l 麻醉：可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉麻醉：可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉l 探宫：必要时扩张宫颈探宫：必要时扩张宫颈l 膨宫液：灭菌生理盐水、膨宫液：灭菌生理盐水、5葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5甘露醇甘露醇 液；液；膨宫压力设定在舒张压水平膨宫压力设定在舒张压水平l置镜检查：旋转镜体并按宫颈一宫底一子宫角一宫体置镜检查：旋转镜体并按宫颈一宫底一子宫角一宫体一宫颈的顺序全面观察。一宫颈的顺序全面观察。l取检：发现异常，取检：发现异常，定位取材
6、送检。定位取材送检。l防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合征等。卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合征等。术后远期并发症有感染、出血术后远期并发症有感染、出血l干扰宫腔镜检查的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈干扰宫腔镜检查的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；子宫膨胀不全，视野不清，宫颈松弛，膨宫液外漏；子宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的 观察；快速注入多量液体，使内膜水肿等影响观察。观察；快速注入多量液体，使内膜水
7、肿等影响观察。l 术后术后1周内少量出血。故术后禁止性生活周内少量出血。故术后禁止性生活2周，必要时周，必要时给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。一、子宫内膜电切术一、子宫内膜电切术 适应证适应证l 1久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。l 2子宫子宫89周妊娠大小，官腔周妊娠大小，官腔1012cm者。者。l 3无生育要求者。无生育要求者。禁忌证禁忌证l 1宫颈瘢痕，不能充分扩张者。宫颈瘢痕，不能充分扩张者。l 2子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。l 3生殖道感染的急性
8、期。生殖道感染的急性期。l 4心、肝、肾功能衰竭的急性期。心、肝、肾功能衰竭的急性期。l 5对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者 l麻醉方式麻醉方式l截石位，常规消毒铺巾截石位，常规消毒铺巾l可用可用B超监护或不用超监护或不用l5葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉 压水平。压水平。l能量功率：电切电流功率能量功率：电切电流功率80W，电凝电流功率，电凝电流功率60W。l预处理：子宫内膜过厚者可先吸宫。预处理：子宫内膜过厚者可先吸宫。l切除子宫内膜顺序：先宫底部，后子宫
9、内口；顺时针或逆时针切除子宫内膜顺序：先宫底部，后子宫内口；顺时针或逆时针l切除深度包括子宫内膜全层及其下方切除深度包括子宫内膜全层及其下方23mm的浅肌层。的浅肌层。l 送检：所有取出内膜碎屑，进行组织学检查。送检：所有取出内膜碎屑，进行组织学检查。l 术毕检查：宫腔活动出血点，术毕检查：宫腔活动出血点，电凝或上气囊压迫止血电凝或上气囊压迫止血l术后术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。可随诊。l术后第术后第3个月如有出血则为月经。个月如有出血则为月经。l术后第术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查个月到门诊复查，以后每半年复查1次
10、。次。l 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊。不可将本术作为避孕败率，故有异常情况请速就诊。不可将本术作为避孕方法。方法。l术后禁性生活术后禁性生活2个月个月l术后用抑制子宫内膜生长术后用抑制子宫内膜生长1月，预防腺肌病发生。月，预防腺肌病发生。l术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。l 适应证适应证l 1有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。l 2子宫限于子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于周妊娠大小，宫腔限于12cm。l 3黏膜下或
11、内突壁间肌瘤的大小，一般限于黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。以内。l 4子宫无癌变。子宫无癌变。l 禁忌证禁忌证l 1宫颈瘢痕，不能充分扩张者。宫颈瘢痕，不能充分扩张者。l 2子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。l 3生殖道感染的急性期。生殖道感染的急性期。l 4心、肝、肾功能衰竭的急性期。心、肝、肾功能衰竭的急性期。l 5对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者者 l清毒铺巾扩宫清毒铺巾扩宫l在在B超介入下置镜，仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。超介入下置镜，仔细检查宫腔内肌
12、瘤的部位和根蒂部状态。l子宫内膜过厚者可先吸宫。子宫内膜过厚者可先吸宫。l肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。l 对于有蒂瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取对于有蒂瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。出。l 如肌瘤较大则分次片状切割瘤体，如肌瘤较大则分次片状切割瘤体，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹l止血方法：术中用缩宫素、垂体后叶素止血方法：术中用缩宫素、垂体后叶素 或气囊尿管。或气囊尿管。l术前术前GnRH-a预处理预处理 6cml手术时限控制在手术时限控制在1小时
13、，避免小时，避免TURP综合征发综合征发生生l一次未能切净，术后一次未能切净，术后2-3月再次手术月再次手术l术后禁性生活术后禁性生活2月月l阴道排液，少量出血阴道排液，少量出血2月正常月正常l适应证：有症状，无恶性变适应证：有症状，无恶性变l禁忌证、操作常规，同粘膜下肌瘤禁忌证、操作常规，同粘膜下肌瘤l息肉自根蒂部切除，息肉自根蒂部切除，l对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，只剩下息肉的间质组织，器吸取内膜及息肉，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，显露根部，便于切割。体积缩小，显露根部，便于切割。适应证适应证l 宫腔镜或影像学检查发现官腔内有异物者宫腔镜或影像学检查发现官腔内有异物者 l宫内节育器宫内节育器 嵌顿与断裂，残留。对绝经期妇女，术前用药嵌顿与断裂，残留。对绝经期妇女，术前用药l残留妊娠物：钳刮、电切残留妊娠物：钳刮、电切 适应证适应证：月经异常、妊娠失败、或不孕：月经异常、妊娠失败、或不孕l手术技巧：膜样粘连、手术技巧：膜样粘连、陈旧粘连、复杂粘连陈旧粘连、复杂粘连剪、切剪、切术后注意事项：放环、预防抗生素及雌孕人工周术后注意事项：放环、预防抗生素及雌孕人工周期期
