1、护理安全管理的概念与内涵护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示211下手术室不良事件_new10/23/2022何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分，狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中
2、不发生允许范围与限度外的不良因素的影即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。响和损害。2下手术室不良事件_new10/23/2022 护士与病人安全护士与病人安全选自选自护理安全护理安全 一、评判性思维：一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维
3、的行为：当情绪放首位，想法、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。放第二位时。3下手术室不良事件_new10/23/2022二、护理工作的复杂性二、护理工作的复杂性：由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：人护理服务的安全性密切相关：1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。护士不得不费力费时的寻找所需物品。2、沟通不良或失误。、
4、沟通不良或失误。3、分散注意力的干扰因素、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误、由于书写不清和标识不当所产生的失误4下手术室不良事件_new10/23/2022冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/105下手术室不良事件_new10/23/2022 护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的
5、预防措施，对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。全。护理安全管理的意义：是保障患护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。量缺陷、提高护理水平的关键环节。6下手术室不良事件_new10/23/2022经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆）语：（费根保姆）语：由于传统的质量部门只能解决由于传统的质量部门只能解决10%10%20%20%的问题，这样，为的问题，这样
6、，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语：（石川馨）语：组织组织中中95%95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。的质量问题可以通过简单的工具加以解决。7下手术室不良事件_new10/23/2022 查对制度查对制度 护理不良事件主动报告制度护理不良事件主动报告制度 分级护理制度分级护理制度 护理交接班制度护理交接班制度 输血安全制度输血安全制度 危重患者管理制度危重患者管理制度8下手术室不良事件_new10/23/2022 建立非惩罚性护理不良事件上报体系建立非
7、惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（设外网上报公共邮箱（）。）。用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私保护上报人隐私网络的运行效率网络的运行效率9下手术室不良事件_new10/23/2022 无惩罚制度无惩罚制度
8、隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理查出严肃处理 奖励奖励奖励发现系统问题及时报告者奖励发现系统问题及时报告者公示表彰公示表彰绩效奖励绩效奖励10下手术室不良事件_new10/23/2022护理不良事件案例分析 一、不良事件上报案例：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的
9、，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。11下手术室不良事件_new10/23/2022护理不良事件案例分析 从这个病例中，值得讨论的问题从这个病例中，值得讨论的问题1 纱带可能在哪些环节丢失？纱带可能在哪些环节丢失？2配合过程中还应该注意什么？配合过程中还应该注意什么？3可以采取哪些补救措施？可以采取哪些补救措施？12下手术室不良事件_new10/23/2022护理不良事件案例分析 这个案例能给我们很多教训：这个案例能给我们很多教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护
10、士职责，必须有带实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。无过错，带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的，这时的医生的“寻找寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，
11、纱带开始就不在纱布上。是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。在清点用物时也没发现就使这成了无头案。13下手术室不良事件_new10/23/2022护理不良事件案例分析 这个案例能给我们很多教训：这个案例能给我们很多教训：3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，是很严重的
12、问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。良后果。4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。14下手术室不良事件_new10/23/2022护理不良事件案例分析 这个案例能给我们很多教训：这个案例能
13、给我们很多教训：5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。以及时发现问题。6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案
14、例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。事件的发生。15下手术室不良事件_new10/23/2022善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。16下手术室不良事件_new10/23/202217下手术室不良事件_new10/23/2022
