1、妊娠期非产科手术麻妊娠期非产科手术麻醉醉v女，女，31岁，孕岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右周，合并右肾盂多发结石并右肾积液肾积液v 能否手术？能否手术？v 开腹？腹腔镜？开腹？腹腔镜？v 区域阻滞？全麻？区域阻滞？全麻？v 麻醉药选择？麻醉药选择？2妊娠期非产科手术麻醉v概述概述v妊娠期孕妇生理变化妊娠期孕妇生理变化v围术期麻醉药理学围术期麻醉药理学v麻醉处理麻醉处理3妊娠期非产科手术麻醉流行病学流行病学 v 0.32%接受非产科手术麻醉。接受非产科手术麻醉。v 在在美国美国，每年约，每年约75，00080，000个孕妇会接受麻个孕妇会接受麻醉和手术。醉和手术。4妊娠期非产科手术麻醉流
2、行病学流行病学v妊妊娠娠期期间间腹腹部部手手术术最最常常见见v其其次次为为妇妇科科泌泌尿尿外外科科v少少数数心心脏脏外外科科及及神神经经外外科科 v与与妊妊娠娠直直接接相相关关：宫宫颈颈环环扎扎v与与妊妊娠娠间间接接相相关关：卵卵巢巢囊囊肿肿v与与妊妊娠娠不不相相关关：阑阑尾尾切切除除、胆胆囊囊或或外外伤伤5妊娠期非产科手术麻醉v妊妊娠娠早早期期大大约约有有42%v 妊妊娠娠中中期期大大约约有有35%v妊妊娠娠晚晚期期大大约约有有24%MazzeRI,KallenB.Reproductiveoutcomeafteranesthesiaandoperationduringpregnancy:ar
3、egistrystudyof5405cases.AmJObstetGynecol1989;161:117885流行病学流行病学 6妊娠期非产科手术麻醉v概述概述v妊娠期孕妇生理变化妊娠期孕妇生理变化v围产期麻醉药理学围产期麻醉药理学v麻醉处理麻醉处理7妊娠期非产科手术麻醉 孕妇生理变化孕妇生理变化 机制机制v妊娠期间，激素浓度增加妊娠期间，激素浓度增加v妊娠子宫增大的机械效应妊娠子宫增大的机械效应v孕妇及胎儿的高代谢需求增加孕妇及胎儿的高代谢需求增加8妊娠期非产科手术麻醉呼吸系统呼吸系统v 分分钟钟通通气气量量50%孕孕妇妇轻轻度度过过度度通通气气v 耗耗氧氧量量增增加加20%功功能能残残气气
4、量量下下降降20%氧氧储储备备降降低低如如果果通通气气不不足足或或呼呼吸吸暂暂停停时时，易易缺缺氧氧或或高高碳碳酸酸血血症症。v 颈颈部部粗粗短短，上上呼呼吸吸道道粘粘膜膜毛毛细细血血管管充充血血水水肿肿，可可能能存存在在面面罩罩通通气气或或气气管管插插管管困困难难。Kuczkowski KM,Reisner LS,Benumof JL.Airway problems and new solutions for the obstetric patient.j Clin Anesth,2013,5(7):552-563.9妊娠期非产科手术麻醉10妊娠期非产科手术麻醉循环及血液系统循环及血液系统v
5、 心输出量增加心输出量增加3050%（每搏量和（每搏量和HR）v 血容量增多血容量增多40 50%v 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血v 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性v 白细胞增多白细胞增多 v 凝血因子增多凝血因子增多（纤维蛋白原、（纤维蛋白原、凝血因子凝血因子、）血小板减少但活性增加血小板减少但活性增加v血栓风险增加血栓风险增加11妊娠期非产科手术麻醉12妊娠期非产科手术麻醉消化系统消化系统v 食食管管下下段段括括约约肌肌张张力力降降低低v 胃胃排排空空减减慢慢v 胃胃酸酸分分泌泌v 妊妊娠娠子
6、子宫宫增增大大造造成成胃胃内内压压增增加加。特别是妊娠1620周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理Wong CA Loffredi M,Ganchiff JN,Zhao J,et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012,96(6):1395-140013妊娠期非产科手术麻醉中枢神经系统中枢神经系统v吸吸入入性性麻麻醉醉药药MAC降降低低40%v静静脉脉麻麻醉醉药药用用量量减减少少v局局麻麻药药的的有有效效量量和和中中毒毒量量均均下下降降30%Kuo CD,Che
7、n GY,Yang MJ,Lo HM,Tsai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-32914妊娠期非产科手术麻醉v概述概述v妊娠期孕妇生理变化妊娠期孕妇生理变化v围术期麻醉药理学围术期麻醉药理学v麻醉处理麻醉处理15妊娠期非产科手术麻醉胎盘结构胎盘结构16妊娠期非产科手术麻醉胎盘物质交换方式胎盘物质交换方式v 简单扩散简单扩散 O2、CO2、水、钠钾电解质等v 易发扩散易发扩散 葡萄糖的转运v 主动运输主动运输 氨基酸、水溶性维生素及钙、铁
8、等v 其它其它 大分子蛋白质免疫球蛋白等17妊娠期非产科手术麻醉影响药物通过胎盘因素影响药物通过胎盘因素v 扩散率扩散率 Fick公式公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:扩散常数扩散常数 A:扩散面积扩散面积 D：可通透胎盘厚度：可通透胎盘厚度 v 通透性通透性K 分子量分子量 脂溶性脂溶性 离子化离子化 蛋白结合力蛋白结合力蛋白结合率蛋白结合率 18妊娠期非产科手术麻醉麻醉药麻醉药分子量分子量蛋白结合率（蛋白结合率（%）脂溶性脂溶性盐酸利多卡因288.82702.9盐酸丁卡因300.827680盐酸布比卡因342.919528盐酸罗哌卡因328.93942.8丙泊酚178.398咪达
9、唑仑362.295吗啡23-26芬太尼528.684舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170司可林361肝素19妊娠期非产科手术麻醉药物对妊娠影响药物对妊娠影响20妊娠期非产科手术麻醉致畸作用致畸作用v致致畸畸性性：是是指指某某种种物物质质能能够够增增加加胎胎儿儿特特定定缺缺陷陷的的发发生生率率而而非非出出于于偶偶然然v对对人人类类而而言言，受受孕孕后后第第15-60天天是是组组织织生生成成期期，是是最最为为关关键键时时期期v中中枢枢神神经经系系统统直直到到婴婴儿儿出出生生还还未未充充分分发发育育，因因此此脑脑的的致致畸畸敏敏感感期期横横跨跨整整个个妊妊娠娠期期21妊娠期非产科手术麻醉
10、某些严重畸形胚胎发生时间某些严重畸形胚胎发生时间畸形畸形致畸因子作用时间于受精后致畸因子作用时间于受精后神经系统23-28天大血管转位36天桡骨发育成不全38天唇裂6周室间隔缺损6周膈疝6周并指6周十二指肠闲销7-8周脐膨出10周尿道下裂12周隐睾7-9周腭裂10周22妊娠期非产科手术麻醉药物致畸作用药物致畸作用v没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸v不同时期器官的敏感性和易损性也不同不同时期器官的敏感性和易损性也不同v 器官形成期（约受孕后器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露天）应尽可能药物暴露v围术期其他因素可能围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其
11、他药本身就能致畸或加强其他药物致畸作用物致畸作用v 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射23妊娠期非产科手术麻醉药物致畸作用药物致畸作用 氧氧气气亚亚氮氮v 人人类类流流病病学学研研究究并并不不支支持持先先天天致致畸畸风风险险增增加加v 对对啮啮齿齿动动物物的的致致畸畸作作用用v 高高浓浓度度长长期期使使用用：浓浓度度50%、时间24小时v 抑制蛋氨酸合成酶，影响DNA的合成v 另有实验不表明笑气致畸与影响DNA的合成无关v 临临床床应应用用建建议议v 并并不不禁禁用用于于妊妊娠娠期期，但但使使用用时时浓浓度度50%v 对对孕孕早早期期或或超超长长手手应应限限制制其其使
12、使用用24妊娠期非产科手术麻醉药物致畸作用药物致畸作用苯二氮卓类苯二氮卓类v 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性研究，也未证实研究，也未证实 FDA定为定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用不可原因，否则不可原因，否则v 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇痛药及局麻药均未被证实有致畸作用痛药及局麻药均未被证实有致畸作用25妊娠期非产科手术麻醉已知致畸的药物已知致畸的药物酒精华化林可卡因链霉素雄激素四环素己烯雌酚锂盐抗
13、甲状腺药物苯妥英钠ACEI卡马西平反应停三甲双酮化疗药物丙戊酸Br J Anaesth 2011,107(S1):172-17826妊娠期非产科手术麻醉v目前为止只有目前为止只有5种药物被认为有致畸性种药物被认为有致畸性v 撒多利安撒多利安v 异维甲酸异维甲酸v 华化林华化林v 丙戊酸和丙戊酸和v 叶酸拮抗剂叶酸拮抗剂 -ASA 2016 知识更新知识更新：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊坎医学院麻醉科坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）朱斌斌译）27妊娠期非产科手术麻醉妊娠用药分级（妊娠用药分级（FDA）v A:对胎儿没有危害对胎儿
14、没有危害v有对照组，证明对胎儿无危害有对照组，证明对胎儿无危害v B:无证据显示有危害无证据显示有危害v动物实验对胎儿无危害动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究但尚无人类研究v或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用v C:不能排除有潜在危害不能排除有潜在危害v人体实验数据不足人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响动物实验发现有不良影响v D:有证据显示有危害有证据显示有危害 已证明对人类潜在的风险已证明对人类潜在的风险X:严禁使用严禁使用v 对动物和人类都有致命影响对动物和人类都有致命影响28妊娠期非产科手术麻醉麻醉科常用药物分级（麻
15、醉科常用药物分级（FDA)药名药名分级分级药名药名 分级分级七氟醚B右美托咪啶C丙泊酚B曲马多C氟哌利多C恩丹西琼B新斯的明C雷莫斯琼C阿托品C格拉斯琼C羟乙基淀粉C艾司洛尔C琥珀胆碱C拉贝洛尔A罗库滨溴腰C苯二氮卓类D顺式阿曲库胺C尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C布托啡诺C甲强龙C舒芬太尼C氢化可的松D对乙酰胺基酚A地塞米松D29妊娠期非产科手术麻醉麻醉科常用药物分级（麻醉科常用药物分级（FDA)局麻药局麻药分级分级吸入麻醉药吸入麻醉药分级分级盐酸利多卡因B地氟烷B盐酸丁卡因C安氟烷C盐酸布比卡因C七氟烷B盐酸罗哌卡因B异氟烷C氯普鲁卡因C氟烷C30妊娠期非产科手术麻醉妊娠期用药原则妊娠期用药
16、原则31妊娠期非产科手术麻醉v概述概述v妊娠期孕妇生理变化妊娠期孕妇生理变化v围产期麻醉药理学围产期麻醉药理学v麻醉处理麻醉处理32妊娠期非产科手术麻醉孕妇方面：孕妇方面：孕妇生理改变对孕妇生理改变对麻醉的影响麻醉的影响麻醉考虑麻醉考虑胎儿方面：胎儿方面：药物致畸作用？药物致畸作用？避免缺血缺氧？避免缺血缺氧？预防流产早产？预防流产早产？麻醉处理麻醉处理34妊娠期非产科手术麻醉胎儿氧合的影响因素胎儿氧合的影响因素 胎胎儿儿氧氧合合 氧氧分分压压、携携氧氧能能力力、氧氧结结合合力力 子子宫宫胎胎盘盘灌灌注注v 孕孕妇妇PaO2短短暂暂轻轻到到中中度度降降低低 胎胎儿儿能能耐耐受受 胎胎儿儿血血红
17、红蛋蛋白白浓浓度度高高且且对对氧氧的的亲亲和和力力强强v 孕孕妇妇严严重重的的低低氧氧会会致致胎胎儿儿缺缺氧氧、死死亡亡 插插管管困困难难、误误吸吸、麻麻醉醉平平面面过过高高35妊娠期非产科手术麻醉子宫胎盘血灌注子宫胎盘血灌注36妊娠期非产科手术麻醉预防流产早产预防流产早产v孕孕中中期期手手术术和和不不进进行行子子宫宫操操作作的的手手术术v挥挥发发性性麻麻醉醉药药能能降降低低子子宫宫平平滑滑肌肌张张力力，可可能能对对腹腹部部手手术术及及高高风风险险的的操操作作有有益益v2-受受体体激激动动剂剂（安安宝宝）和和镁镁剂剂-事事实实上上，目目前前还还没没有有一一种种药药物物或或麻麻醉醉技技术术能能影
18、影响响流流产产或或早早产产的的发发生生机机率率37妊娠期非产科手术麻醉 v妊娠早期：流产、致畸风险妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险妊娠晚期：早产风险v当孕妇病情危重时当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命安全首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险手术手术 时机时机38妊娠期非产科手术麻醉手术时机手术时机39妊娠期非产科手术麻醉手术方式手术方式孕早期手术选择手术方式应该慎重孕早期手术选择手术方式应该慎重v开腹手术：开腹手术：v 注意保温，孕妇低体温会导致注意保温，孕妇低体
19、温会导致FHR减慢减慢v 避免刺刺激子宫避免刺刺激子宫v 术良好镇痛术良好镇痛v腹腔手术：腹腔手术：v 注意高碳酸血和低灌注注意高碳酸血和低灌注v 需要全麻需要全麻40妊娠期非产科手术麻醉全身麻醉全身麻醉v诱诱导导v 导导管管选选择择、恶恶心心呕呕吐吐、困困难难气气道道v麻麻醉醉维维持持：v 推推荐荐使使用用中中等等深深度度吸吸入入麻麻醉醉药药（不不超超过过2MAC)v 相相比比吸吸入入麻麻醉醉药药，阿阿片片类类药药物物和和静静脉脉麻麻醉醉药药降降低低FHR变变异异性性程程度度可可能能更更明明显显v 避避免免过过度度通通气气v不不建建议议拮拮抗抗肌肌松松剂剂v 胆胆碱碱脂脂酶酶抑抑制制剂剂会会
20、增增加加子子宫宫张张41妊娠期非产科手术麻醉区域麻醉区域麻醉 v孕孕妇妇对对局局麻麻药药的的需需要要减减少少v 妊妊娠娠期期间间药药物物与与蛋蛋白白结结合合减减少少使使未未结结合合的的药药物物增增多多v 局局麻麻药药中中毒毒的的风风险险增增加加v低低血血的的处处理理v 去去氧氧肾肾上上腺腺素素最最佳佳，麻麻黄黄碱碱加加重重胎胎儿儿的的酸酸中中毒毒v接接受受镁镁剂剂治治疗疗的的患患者者v 易易发发生生低低血血压压，对对升升压压药药的的作作用用产产生生抵抵抗抗42妊娠期非产科手术麻醉孕妇孕妇PaCO2监测监测vPaCO2 v 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压
21、vPaCO2 v 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移血管收缩和孕妇氧离解曲线左移v 过度通气致胸腔内压力过度通气致胸腔内压力静脉血液回流减少静脉血液回流减少子宫胎盘子宫胎盘血流降低血流降低v临床参考范围：临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg43妊娠期非产科手术麻醉胎心监护胎心监护vACOG委员会的观点委员会的观点v1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果v2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心监护监护v3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并
22、应如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应该有产科医生在场可及时介入该有产科医生在场可及时介入44妊娠期非产科手术麻醉术后镇痛术后镇痛v 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能会降低会降低FHR变异性变异性 Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11v多模式镇痛减少阿片类用量多模式镇痛减少阿片类用量v 局麻药局麻药TAP或切口浸润或切口浸润v NSAIDs：避免常规和长期使用：避免常规和长期使用v风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少
23、风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少v相对安全的是对酰氨基酚相对安全的是对酰氨基酚45妊娠期非产科手术麻醉 右美托咪啶右美托咪啶v动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学无影响无影响 Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5v减轻缺血缺氧性脑损伤减轻缺血缺氧性脑损伤 Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83v对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性 Anesthesiology 2009;110:1
24、077-8546妊娠期非产科手术麻醉 促进子宫平滑肌收缩促进子宫平滑肌收缩47妊娠期非产科手术麻醉腹腔镜手术腹腔镜手术v美美国国胃胃肠肠内内镜镜外外科科医医生生协协会会发发布布妊妊娠娠期期-指指南南v 尽尽可可能能将将手手术术推推迟迟到到妊妊娠娠中中、晚晚期期v 进进行行胎胎儿儿和和子子宫宫张张力力监监测测v 监监测测孕孕妇妇呼呼气气未未PCO2和和动动脉脉血血气气分分析析v 采采用用开开放放的的技技术术进进入入腹腹腔腔v 避避免免动动脉脉压压迫迫v 采采用用低低气气腹腹压压（12mmHg）和和无无气气腹腹技技术术48妊娠期非产科手术麻醉我们科妊娠期非产科麻醉常规我们科妊娠期非产科麻醉常规49妊娠期非产科手术麻醉50妊娠期非产科手术麻醉
