1、一例慢性肾功能衰竭伴上消化一例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护道出血患者的药学监护Page 2内容内容疾病介绍疾病介绍病情简介病情简介治疗小结治疗小结监护要点监护要点Page 3疾病简介疾病简介慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是是由各种原因引起的肾脏是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，Page 4CRF分期分期25 50 75 100肌酐清
2、除率临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期肾功能代偿期Page 5发病机制发病机制1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾多囊肾梗阻性肾病梗阻性肾病Page 6CRF临床表现内分泌血液系统心血管系统神经肌肉呼吸系统CRF 骨病消化系统酸碱平衡、电解质Page 7临床表现临床表现n 一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 2 2、钾的平衡失调、钾的平衡失调
3、 3 3、酸中毒、酸中毒 4 4、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调 5 5、高镁血症、高镁血症 n 二、心血管和肺症状二、心血管和肺症状 （1 1）高血压）高血压 （2 2）心力衰竭）心力衰竭 （3 3）心包炎）心包炎 可分为可分为尿毒症性尿毒症性或或透析相关性透析相关性 （4 4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化 （5 5）呼吸系统症状）呼吸系统症状Page 8n 三、血液系统表现三、血液系统表现1 1.贫血：贫血：正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血2 2.出血倾向出血倾向（血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少）3 3.白细胞
4、异常（白细胞异常（白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染）n 四四、神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状 n 五五、胃肠道症状胃肠道症状n 六六、皮肤症状皮肤症状 n 七七、肾性骨营养不良症等肾性骨营养不良症等Page 9药物治疗药物治疗纠正酸中毒血脂紊乱高血压治疗肾性贫血肾性骨病对症支持治疗碳酸氢钠枸橼酸钠ACEI/ARB钙离子拮抗剂阻滞剂CoA还原酶抑制剂纤维酸衍生物铁剂EPO磷结合剂维生素D限磷控制血糖限制饮食蛋白合理使用利尿剂纠正电解质紊乱枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应避免使用他
5、汀类：降低胆固醇和LDL贝特类：降低甘油三酯树脂类：降低胆固醇和LDL烟酸类：降低胆固醇，甘油三酯，LDL推荐：瑞格列奈，短效胰岛素西格列汀（调剂量）不推荐：二甲双胍Page 10病情简介病情简介患者基本信息患者基本信息 张某，男，张某，男，5252岁岁乏力、双足浮肿、腹胀乏力、双足浮肿、腹胀主主 诉诉 现病史：现病史：2007 2007 年年 6 6 月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用复方复方-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，
6、病情平稳1 1 周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等症周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等症状，遂来院就诊。状，遂来院就诊。Page 11病情简介病情简介既往史既往史 慢性肾小球肾炎病史慢性肾小球肾炎病史6 6年年查查 体体查体：查体：BP 150/95 mm HgBP 150/95 mm Hg，双下肺，双下肺呼吸音低，呼吸音低，HR 86 HR 86 次次min min-1 1律齐，律齐，心界扩大，腹膨隆，肝脾触诊不满心界扩大，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移浊（意，移浊（+），双足指压迹（），双足指压迹（+）辅助检查辅助检查 尿素氮（尿素氮（BUNBUN）40.5 mmol 40
7、.5 mmol L L-1-1 ，CREA 722 CREA 722 molmolL L-1-1 ，COCO 2 2 CP 12.2 mmol CP 12.2 mmolL L-1-1 ，血常，血常规：规：RBC 4.11RBC 4.1110101212 L L-1-1 ，Hb 119 gHb 119 gL L-1-1慢性肾衰竭慢性肾衰竭Page 12初始治疗方案初始治疗方案Page 13药学监护点药学监护点1：降压药的选择：降压药的选择n 慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推荐使用荐使用ACEI或或AR
8、B类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。兴奋、提高内皮功能。降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用氯沙坦钾片氯沙坦钾片50 mg本品与保钾利尿药(如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。Page 14药学监护点药学监护点2：抗肾性贫血药的选择：抗肾性贫血药的选择Page 15n E
9、PO 刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应补充铁剂补充铁剂口服铁剂口服铁剂静脉注射铁剂静脉注射铁剂对CRF患者，其网状内皮系统存在释放铁的障碍加之胃肠道对铁的吸收不良如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等不良反应生物利用度高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍Page 16药学监护点药学监护点3：利尿药的选择与监测：利尿药的选择与监测CRF患者排钾能力下降，易出现高钾血症，应用选用袢利尿剂。用保钾利尿剂螺内酯时要注意监测血钾情况。Page 17n 入院第入院第 6 天，患者排黑便一次，无腹痛、无
10、呕吐咖啡样物，天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.910 9 L-1，Hb 99 gL-1，Hb 较前下降，给予奥美拉唑静滴，较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h 后患者再次排黑便一次，量约后患者再次排黑便一次，量约 500 mL，查体，查体 BP 145/96 mm Hg，P 96次次min-1，R 20次次min-1，急查大便常规，急查大便常规OB（+），外），外观褐色软便，明确观褐色软便，明确消化道出血消化道出血急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出：在明确病因诊断前，推荐经验性使用PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药蛇毒血凝酶 1 ku 静推止血，奥美拉唑注射液 40 mg，q 12 h静滴，生长抑素 3 mg泵入维持24 h，起始快速给予 4 mL 量 后维持。用药第三天，患者出血停止。Page 18治疗小结治疗小结n 1、CRF透析高血压患者降压药物的选择透析高血压患者降压药物的选择n 2、抗肾性贫血药物的种类及特点、抗肾性贫血药物的种类及特点n 3、利尿药的选择、利尿药的选择n 4、急性上消化道出血治疗方案的选择、急性上消化道出血治疗方案的选择19
