1、卒中患者的高血压管理 1 特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-1524溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-1525不同地区血压的定义和分类高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；岁；吸烟；TC5.72mmol/L或或LDL-C3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄
2、50岁）；腹型肥胖或肥胖。岁）；腹型肥胖或肥胖。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或化性斑块或IMT 0.9mm；微量白蛋白尿；微量白蛋白尿/蛋白尿。蛋白尿。糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖 7.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖 11.1mmol/L。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。有有关关卒卒中中后后血血压压管管何何时时利的影响n缺乏
3、RCT证实n早期启动有助于提高依从性，更好达标降降压压治治疗疗可可n进食不足n严重血管狭窄n高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。尚无统一标准急性期减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期 减少卒中复发、靶器官损害 科学管理血压脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病急急性性期期降降量证据证实n脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响临床试验的证据较少脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压既
4、往本身高血压低氧的生理反应疼痛、膀胱充盈持续严重的持续严重的 血压升高血压升高出血时间延长再出血再出血血肿扩大平均动脉压平均动脉压(舒张压舒张压+1/3脉脉压差压差)大于大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于舒张压大于120mmHg研究表明死亡率明显升高死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要降压减轻脑水肿；减少出血增加减轻脑水肿；减少出血增加减少脑灌注，加重血肿周围缺血减少脑灌注，加重血肿周围缺血脑出血结局脑出血结局盲目的盲目的“积极积极的的”正常范围正常范围血压血压管理管理过高过高过低过低血肿扩大血肿扩大血压血压管理管理过高过高过低过低脑低灌注脑
5、低灌注血压血压管理管理过高过高过低过低合理降血压、科学管理合理降血压、科学管理 平衡点平衡点 高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和181200/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。有研究报道有研究报道降压治疗要降压治疗要寻求平衡点寻求平衡点 降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉给药，最好选用短效药。服药方法急急性性期期中后最初24h内将血压
6、降低大约15%。降降血血压压与与急急性性卒卒=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg结论：血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型”最佳血压点在150/80mmHgLemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration(BASC),University of Nottingham,UR压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%主要矛盾高血压脑血液灌注 140/90mmH 缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的
7、情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外急性脑血管病老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。SBP210mmHg或DBP110mmHg给予降压药物BP160/90mmHg不给降压药物脱水、镇静脱水、镇静2007年年ES格的血压控制n无合并症的高血压患者：140/90mmHg（如耐受，应降到更低）n老年高血压患者：140/90mmHg（如耐受，应降到更低）n糖尿病高血压患者：130/80mmHg，血压正常高值时应开始药物治疗。n肾功能不全患者：1g/d，则应更低n卒中后高血
8、压患者（包括正常高值血压）：130/80mmHgn冠心病高血压患者：140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具临床益处n心梗后高血压患者：130/80mmHg药药物物用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压n有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级预防中优于阻滞剂n脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。钙钙通通道道阻阻滞滞钙钙通通道道阻阻滞滞硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓受受体体尔卡维地洛(达利全)血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶血血管管紧紧张张素素转转换
9、换酶酶诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利（蒙诺）受体阻滞剂低剂量单药治疗低剂量单药治疗两种药物低剂量联用两种药物低剂量联用将正在使用的将正在使用的药物加至足量药物加至足量换用另一种药物换用另一种药物（低剂量）（低剂量）23种药物联用种药物联用足量单药治疗足量单药治疗将正在使将正在使用的药物用的药物加至足量加至足量增加第三增加第三种药物种药物（低剂量）（低剂量）三种药物联用三种药物联用（有效治疗剂量）（有效治疗剂量）未达标未达标未达标未达标治疗前的血压水平有无治疗前的血压水平有无TODTOD和危险和危险因素因素以下两种方案选择其一以下两种方案选择其一降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行
10、缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护 由于反应性血压增高常在卒中由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复周后恢复正常，故多主张在卒中正常，故多主张在卒中1 周后才考虑加用抗周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。处理无效。急速大幅度的降压往往产生脑缺急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果血损害的后果 每个高血压病患者的基础血压水每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同平不尽相同,加上合并症亦有不同，需加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程依据具体情况选用药物和控制降压程度。度。使血压在使血压在24h内维持稳定，尽量避内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义防止脑卒中复发均有意义 治疗中，靶器官的保护尤其重要，治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官重点是心、脑、肾等器官 抗高血压治疗需参考以下几方面总总药药物物n降降压压药药物物选选择择原原则：则：有有效、效、持持久久降降压，压，不不影影响响重重要要器器官官血血流流量量n具具体体方方法法及及维维持持水水平：平：不不同同类类型型脑脑卒卒中中有有所所不不同同
