1、工亡事故1：东方电气集团东方锅炉股份有限公司德阳分公司“2022.2.13”一般物体打击事故调查报告（源自德阳市应急局首页政府信息公开事故查处正文）2022年2月13日2：24左右，在东方电气集团东方锅炉有限公司德阳分公司104车间发生1起一般物体打击安全生产事故，造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）四川省安全生产条例等相关法律法规和德阳市人民政府关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知（德府函201927号）要求，由德阳市应急管理局牵头，与市公安局、市经信局、市市场监管局、市总工会、经开区生态应急局等部门派
2、员组成事故调查组依法对此次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料、专家论证和综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。一、事故基本情况（一）事故发生单位：东方电气集团东方锅炉股份有限公司德阳分公司（以下简称东锅德阳分公司），统一社会信用代码：91510600717543926E，类型：其他股份有限公司分公司（非上市），住所：四川省德阳市华山南路二段218号，负责人:林海，成立日期：1997年04月28日，经
3、营范围：石油化工容器、电站辅机、电站锅炉制造销售，锅炉岛工程成套（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。东方电气集团东方锅炉股份有限公司（以下简称东锅）特种设备生产许可证编号：TS2210739-2024；许可项目：压力容器制造；许可子项目：大型高压容器（A1）；大型高压容器限造地址：德阳市华山南路二段218号。（二）事故发生时间：2022年02月13日2：24左右（三）事故地点：东锅德阳分公司104车间（辅机容器车间，下同）CD跨第15柱附近（四）事故类别：物体打击（五）人员伤亡：死亡1人（六）直接经济损失：约166万元二、事故现场勘验及其他有关情况（一）事故现场勘验情况1
4、.事故地点位于东锅德阳分公司104车间CD跨D15柱附近。事故地点地面东西向并排设置了两个高0.5m长1.85m宽（上表面）0.2m的金属支架，两个金属支架相距1.64m。在事故地点附近散落有8块小铁片，铁片厚度10mm，其中3块铁片有点焊脱落痕迹（1#铁块长85mm宽53mm，有2处点焊痕迹；2#铁块长94mm宽53mm，有2处点焊痕迹；3#铁长85mm宽53mm，有1处点焊痕迹）。2.在金属支架北侧地面分别放置了1个半圆球形金属封头和1个凸缘。封头高0.98m，下口2200mm，钢板壁厚约112mm，重约5.4t，封头上部有一约1150mm的圆孔（下口约1100mm），该圆孔下沿（封头内壁
5、上沿）平均分布有3处焊接痕迹，焊接物（定位块）均已脱落，其焊接痕迹与前述3块铁片上的焊接痕迹一一对应。凸缘为“凸”型中空金属圆柱体，高450mm，上部约820mm，下部约1100mm，内孔440mm，重约1.4t，未设置吊耳。3.在凸缘上部放置（附着）有一台永磁起重器，其外形尺寸：长900mm宽540mm高440mm。该永磁起重器经过XX检测有限公司检测，检测有效期：2021年09月18日至2022年09月17日。其索具绑扎了13mm钢丝绳（4股），钢丝绳起吊长度约3.0m。4.事故地点附近地面散落了1个口罩、1顶黄色的安全帽、1只普通手套、1只焊工手套。事故地点附近设置了一台ZX5-6308
6、直流弧焊机及焊枪。（二）其他有关情况1.其他单位情况（1）德阳天运机电工程技术有限公司（以下简称天运公司），住所：德阳市区华山北路东电电气公司小区1幢A-23号；注册资本：壹仟贰佰万元整；法定代表人：廖鑫；成立日期：2013年04月12日；营业期限：2013年04月12日至2043年04月11日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：装卸搬运人力资源服务；劳务服务等。2020年01月14日，东锅（甲方）与天运公司（乙方）签订了新一轮的装卸搬运业务外包协议（以下简称协议），天运公司的承包工作范围：负责东锅所辖下的车间（部门）工作中涉及的产品、零部件等装卸搬运业务；协议期限：2019年
7、06月01日至2021年06月30日。双方同时签订了劳动保护安全管理协议及装卸搬运业务外包协议的补充协议（以下简称补充协议）。2021年08月，东锅以书面形式告知天运公司，协议有效期顺延至下一轮招标为止。本次事故发生时，双方前述协议仍在有效期内。劳动保护安全管理协议第1条（约定）“乙方应加强对外包人员的安全、法纪教育，遵守国家法律、法规和甲方安全生产及其他规章制度，自觉接受甲方生产安技部的安全检查和业务指导等监督管理工作。”第7条（约定）“甲方负责检查和考核乙方外包人员在作业期间的工作质量及完成情况，通报并要求乙方清退或更换违反安全生产操作规程和各项规章制度的外包人员。”协议同时约定乙方负责对
8、所属外包人员的安全教育与培训、劳动防护用品提供、职业健康检查等。（2）德阳吉平工程技术服务有限公司（以下简称吉平公司），原名称德阳吉平劳务公司，住所：德阳市华山北路33号熙城5单元5楼；注册资本：贰佰万元整；法定代表人：杨吉平；成立日期：2008年06月23日；营业期限：2008年06月23日至2038年06月22日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：劳务派遣等。2021年03月23日，东锅与吉平公司签订劳务派遣协议。协议约定吉平公司按东锅生产经营工作需要，派遣符合相应岗位要求的人员从事相关工作；东锅有权安排派遣人员的具体工作岗位和监督、检查、考核派遣人员完成的工作情况。双方并
9、同时签订了劳动保护安全管理协议，协议内容和东锅与天运公司签订的相关协议内容基本相同。2.邓某位（事故死者）的其他情况：2015年12月，邓某位与天运公司签订了劳动合同（后续签至2023年06月30日），合同约定邓某位从事冷作工岗位(工作)，经三级安全教育培训及考核合格后，其被天运公司指派至东锅德阳分公司工作至今。东锅德阳分公司在对邓某位进行相应的专业培训后即安排其从事装配工（冷作工）；本次事故发生时，邓某位为东锅德阳分公司104车间联一装配作业组组员。根据补充协议和其他证据资料，邓某位及天运公司指派至东锅的其他人员的薪酬（劳动报酬按东方锅炉薪酬考核分配制度执行、相关福利、依法应缴纳的社保费用中
10、由企业承担的部分等），由东锅每月以外包费用的形式统一支付给天运公司，天运公司在代扣个税、社保等相关费用后按月发放。3.涉事工件的装配工艺。根据东锅2021年06月修订后的工艺设计文件，本次事故涉事封头和凸缘装配的工艺流程为：划线装焊（按图装焊凸缘和封头，用4块拉筋板均布连接，调整和检查凸缘高度、倾斜度及间隙偏差）。本次事故发生在“装焊”环节（相关情况见图1）。图1：采用永磁起重器与车间行车配合装配涉事工件示意图东锅德阳分公司104车间装配作业组在“装焊”环节的作业流程为：焊接定位块（按冷作工划线，焊工点焊3个定位块）吊装（将凸缘吊放到封头上部）调整、检查（冷作工调整和检查凸缘高度、倾斜度及间隙
11、偏差。若未达到工艺标准，按规定，则须将凸缘吊开，用砂轮机打磨定位块进行调整，直至达到工艺要求，人员不能进入起吊状态下的工件下方进行作业）。4.涉事作业使用永磁起重器的情况。根据调查，自2021年01月以来，东锅德阳分公司104车间在进行涉事工件“装焊”环节的吊装过程中，一直采用永磁起重器与车间行车配合的方式起吊凸缘。涉事凸缘为中空工件。同时，根据聘请专家现场实测和计算，事发前凸缘被吸附面积约为0.14271568m2，永磁起重器有效磁场工作面积为0.2844m2，凸缘被吸附面积占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%。东锅磁力吊安全操作及注意事项第6条规定“永磁吊不允许吸吊中空的工件。”第23
12、条“当工件被吸表面小于永磁吊吸附面时，被吊工件与永磁吊的接触面应超过永磁吊的吸附面95%以上”现场作业使用永磁起重器吊运凸缘违反了东锅制定的磁力吊安全操作及注意事项相关规定。2021年01月，东锅质量管理部组织德阳分公司104车间有关人员对涉事工件的制造进行了工艺技术交底，同时说明“工艺技术交底主要以关键工序、难点工序及容易出错的工序为主，接受交底方对交底内容及其他未强调的普通内容若有疑问或不明白之处，则需在交底过程中当面提出或者在交底之后产品加工前以书面形式向交底方技术人员提出澄清”但自执行涉事工件制造工艺设计文件以来，104车间未就凸缘与封头装配过程中凸缘起吊方式或索具选择等问题，要求工艺
13、设计部门予以澄清或说明。三、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过2022年02月12日18：00左右，104车间联一作业组当班作业长黄某组织作业组当班人员召开了班前会议，对当班工作计划及注意事项进行安排后，该作业组装配班当班班长廖某飞对本班班员邓某位、冯某平、魏某、唐某辉、张某等人的当班工作计划进行了具体安排，邓某位当班要装配3个工件，其中1个即是装配凸缘与封头。2月13日1：52左右，在接到邓某位电话后，104车间联一作业组焊工班代班长郑某建安排本班焊工施某华到104车间CD跨第15柱附近配合邓某位装配凸缘与封头，焊接封头内部的3个定位块。在施某华按邓某位划线将定位块焊接完成离开后，10
14、4车间联一作业组起重班马某（起重机指挥）、廖某颖（起重机司机）2人接到通知来到邓某位作业地点，启动车间行车、利用钢丝绳连接永磁起重器将凸缘吊置于金属支架上的封头上部圆孔内（3个定位块上）；2：20左右，郑某建来到现场，廖某颖、马某按邓某位要求将起吊凸缘的钢丝绳稍微放松并将行车断电后即离开现场，到其他地点作业；郑某建即开始准备焊接凸缘上部拉筋板，邓某位说：“暂不忙，我还要看一下凸缘与封头内部（接触）的位置合不合适。”当郑某建面朝北、背对邓某位在整理电焊机管具时，在听到身后发出5、6声敲击金属的声音后，突听到有工件掉落撞击地面的声音，其转身一看，发现先前放置在封头上部的凸缘不见了，钢丝绳及其下端挂
15、的永磁起重器在上下晃动，就急忙埋下身，看到邓某位头朝西跪在封头下面，凸缘压在其背部，就立即呼喊“老邓！”但邓某位没有回应。（二）事故应急救援处置情况事故发生后，郑某建喊“出事了！活压到人了！”刚离开现场不远的马某、廖某颖在听到喊叫声后转身，看到郑某建向他们的方向跑，意识到是刚才吊装凸缘的地点出事了，便迅速返回现场，启动原先停放在工件装配点上方的行车，通过封头上方圆孔将磁力起重器下放到封头内，及时将压在邓某位背部的凸缘吊了出来。现场其他作业人员同时拨打了120急救电话，并向车间和分公司领导电话报告了事故情况。经迅速赶赴现场的120急救人员检查，邓某位已无生命体征。在接到事故报告后，市应急局、市公
16、安局、市市场监管局、德阳经开区生态应急局等于第一时间派员赶赴现场核实情况和进行初步现场勘验，同时督促指导相关单位及时做好事故善后处理工作。（三）事故应急处置情况评估东锅德阳分公司在事发后迅速组织开展了现场救援处置，并会同天运公司在较短时间内妥善处理好事故善后工作，未造成其他不良后果和影响。四、事故原因（一）直接原因1.邓某位违章在处于起吊状态下的凸缘下方进行定位块敲打，以调整封头与凸缘的装配间隙，承载凸缘和永磁起重器重量的定位块因敲打作用受力状况发生改变而相继脱落，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下脱离永磁起重器发生坠落，将其砸伤后经抢救无效当场死亡。2.起重机作业人员违章使用永磁起重器起吊中空
17、工件（凸缘），且凸缘被吸附面积仅占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%，影响永磁起重器的起吊能力，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下与永磁起重器脱离。（二）间接原因1.安全管理和隐患排查工作不到位。东锅德阳分公司对现场作业人员长期违规使用永磁起重器配合行车吊运中空工件的行为未予以有效督促整改；对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。2.安全技术管理工作不落实。东锅德阳分公司104车间在执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具永磁起重器不能起吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问题，
18、要求工艺设计部门予以澄清说明，或者自行采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施。五、事故性质经调查认定，此次事故是1起一般物体打击生产安全责任事故。六、责任划分及处理建议根据有关法律法规和事故原因分析，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：（一）免予追究责任的人员1.邓某位，天运公司从业人员，东锅德阳分公司104车间联一作业组冷作工，违章在处于起吊状态下的凸缘下方进行定位块敲打，以调整封头与凸缘装配间隙，承载凸缘和永磁起重器重量的定位块因敲打作用受力状况发生改变而相继脱落，导致凸缘在突然下坠的惯性力作用下脱离永磁起重器发生坠落，将其砸伤后经抢救无效当场死亡。其行为违反了其本
19、人与东锅签订的接受公司入司安全/环保教育考核承诺第一条“学习了应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度”第六条“我清楚了作为从业人员应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅冷作、装配、校正工安全技术操作规程第12条“禁止在起吊的工件下工作”以及安全生产法第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”等的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于邓某位已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。（二）给予行政处罚和其他处理的人员2.马某，天运公司从业人员，东锅德阳分公司104车
20、间联一作业组起重机作业人员，违章使用永磁起重器起吊中空工件（凸缘），且凸缘被吸附面积仅占永磁起重器有效磁场工作面积50.18%，影响永磁起重器的起吊能力，致使凸缘在突然下坠的惯性力作用下与永磁起重器脱离，导致本次事故的发生。其行为违反了其本人与东锅签订的接受公司入司安全/环保教育考核承诺第一条“学习了应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度”第六条“我清楚了作为从业人员应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅磁力吊安全操作及注意事项第6条“永磁吊不允许吸吊中空的工件等。”第23条“当工件被吸表面小于永磁吊吸附面时，被吊工
21、件与永磁吊的接触面应超过永磁吊的吸附面95%以上”以及安全生产法第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”等的规定，应负本次事故的重要直接责任。建议由东锅按协议和补充协议及内部相关管理规定责成天运公司对马冬进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。3.廖某飞，吉平公司从业人员，东锅德阳分公司104车间联一作业组装配班班长，作为涉事班组当班现场负责人，未认真履行安全生产职责，安全管理和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。其行为违反了其本人与东锅签订的接受公
22、司入司安全/环保教育考核承诺第一条“学习了应当遵守的东锅公司安全/环保相关的规章制度”第六条“我清楚了作为从业人员应该知道的各项安全/环保规定，以及自己应尽的安全生产义务，遵章守纪，服从管理，防范事故发生实现安全生产。”和东锅安全生产、环境保护责任制生产作业班组长的安全环保职责第5.44.2条“督促教育职工遵章守纪，服从管理，制止违章行为。”第5.44.3条“坚持班中查安全”以及安全生产法第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”等的规定，应负本次事故的主要管理责任。建议由东锅按其与吉平公司签订相关协议（合同）及内部相关管理规定，责成吉
23、平公司对廖某飞进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。4.黄 某,东锅德阳分公司104车间联一作业组作业长，作为事发当班作业组负责人，未切实履行安全生产职责，安全管理和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；对本作业组起重机作业人员长期违章使用永磁起重器吊运中空工件的行为未予以有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了东锅安全生产、环境保护责任制生产作业班组长的安全环保职责第5.44.2条“督促教育职工遵章守纪，服从管理，制止违章行为。”第5.44.4条“经常组织设备设施、现场、工具工装等的安全检查发现问题及时
24、处理或上报。”和安全生产法第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”等的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由东锅按内部相关管理规定对黄某进行处理，并将处理情况报德阳市应急管理局备案。5.王某东，东锅德阳分公司104车间专职安全管理员，作为104车间事发当班安全管理人员，安全检查和隐患排查工作不到位，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；对本车间起重机作业人员长期违规使用永磁起重器吊运凸缘的行为未予以有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产法第二十五条第一款第二项“
25、检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”等的规定，应负本次事故重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法给予王某东行政处罚。6.吴某峨，中共党员，东锅德阳分公司104车间副主任，分管车间技术工作，事发时当班车间带班领导，未认真履行安全生产管理职责，对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止；安全技术管理工作不落实，在组织执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具永磁起重器不能起吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问
26、题，要求工艺设计部门予以澄清说明，或者督促车间相关部门、作业组采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施，导致本次事故的发生。其行为违反了东锅安全生产、环境保护责任制车间技术副主任的安全环保职责第5.43.2条“保证车间各种机电设备、工艺装备、工具、设施符合安全要求，经常组织检查，发现不安全因素及时责成有关人员迅速处理。”第5.43.5条“在贯彻执行及编写产品制造工艺规程时，要严格执行工艺规定，落实控制危险、环境因素的安全环保工艺措施”安全生产法第五条“生产经营单位的其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”等的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由德阳市应急管理局依法给予吴某峨行政
27、处罚。7.黄 某，中共党员，东锅德阳分公司104车间副主任。作为车间生产安全副主任，安全管理和隐患排查工作不到位，对104车间长期违章使用永磁起重器吊运凸缘的行为失察，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产法第二十五条第一款第二项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”第六项“制止和纠正违反操作规程的行为；”等的规定，应负本次事故重要领导责任，建议由德阳市应急管理局依法给予黄某行政处罚。8.黄 某，中共党员，东锅德阳分公司安保室副主任，作为东锅德阳分公司安全生产管理机构负责人，未严格履行本岗位安全生产管理职责，对104车间长期违章使用永磁起重器吊运凸缘的行为未予以发现和有效制止
28、，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产法第二十五条第一款第二项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”第六项“制止和纠正违反操作规程的行为；”等的规定，对本次事故发生负有责任，建议由德阳市应急管理局依法给予黄某行政处罚。（二）给予行政处罚的单位9.东锅德阳分公司，安全管理和隐患排查工作不到位，对现场作业人员长期违规使用永磁起重器配合行车吊运中空工件的行为未予以有效督促整改；对邓某位在处于起吊状态下的凸缘下方进行封头与凸缘装配间隙调整的违章作业行为未及时发现和有效制止。安全技术管理工作不落实，在执行涉事工件制造工艺设计文件时，未针对凸缘未设置吊耳、且车间现有索具永磁起重器不能起
29、吊中空工件的实际，就凸缘与封头装配过程中凸缘的起吊方式和索具选择等问题，要求工艺设计部门予以澄清说明，或者督促生产单位采取其他确保凸缘与封头起吊装配作业安全的技术措施，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产法第四十一条第二款“生产经营单位应当采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”等的规定，对本次事故发生负有责任。根据安全生产法第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由德阳市应急管理局依法给予东锅德阳分公司行政处罚。七、事故防范和整改措施建议东方电气集团东方锅炉股份有限公司及其德阳分公司要认
30、真吸取此次事故的教训，从以下方面落实事故防范措施，防止类似事故再次发生。（一）强化源头管控，确保产品制造工艺过程安全可靠。制定工艺设计文件时，要严格执行国家和本单位的相关标准、技术规范和制度规定，充分识别和评价产品制造工艺路线中的危险因素、要素保障等情况，充分征求安技部门、生产单位的意见建议，提出和采取相应的安全技术措施，确保产品制造工艺设计文件在技术上可行，经济上合理，安全上可靠，从源头上加强安全风险管控。各生产单位在进行产品制造前，要认真消化、细化产品制造工艺设计文件，对在执行过程中出现问题，要积极采取有效的安全技术措施确保安全。（二）切实履行职责，强化安全生产隐患排查治理。要从严督促各级
31、安全生产管理人员履行安全职责，建立健全和严格执行现场带班、安全值周制度，强化现场安全管理，及时发现和消除各类生产安全事故隐患；要举一反三，对本单位永磁起重器及其他辅助工具、工装的使用管理情况进行一次全面的摸排，确保使用安全。要依法开展双重预防机制建设，定期组织开展全过程、全方位的危险辨识和风险评估，有效落实管控措施。（三）强化警示教育，进一步提升员工安全意识。要针对本次事故暴露的问题，进一步深挖细查和深刻剖析事故原因，采取现身说法、会议讲法、观看相关警示教育片等形式，集中开展一次全员安全生产警示教育，有效督促全体员工吸取事故的深刻教训，切实提升其安全意识。（四）坚持依法规范，切实加强劳务派遣、
32、灵活用工人员的安全管理。要严格执行国家有关法律法规，认真贯彻落实3月31日全国安全生产电视电话会议精神和相关的措施要求，进一步加强对劳务派遣或者其他灵活用工人员的安全管理，对接受本单位作业指令的劳务派遣人员、灵活用工人员，要纳入本单位从业人员实施统一的安全生产管理，切实落实全员安全生产责任制，履行安全保障责任。要依法规范和加强劳务外包安全管理，根据工作实际，进一步明确和落实相关各方的安全生产责任，有效防范和遏制事故发生。工亡事故2：鞍钢股份有限公司线材厂“7.11”起重伤害生产安全事故调查报告（源自百度搜索安全管理网事故案例事故分析起重伤害正文）：2018年7月11日10时左右，鞍钢股份有限公
33、司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威，驾驶110号磁盘吊车在调运成品线卷时，磁盘东端线卷脱落，从垛堆上滚落到地面，将在地面上行走的人员挤伤，经医院治疗无效，于7月14日14时死亡，直接经济损失80万元。7月14日，接到企业的报告后，按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市质监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市监察委、市检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生
34、的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一）事故单位及相关设备情况（一）鞍钢股份有限公司线材厂位于鞍山市铁西区鞍钢厂区，法定代表人：王义栋，注册资本：人民币72348.8万元，成立日期：1998年9月14日，经营范围：黑色金属冶炼及钢压延加工；炼焦及焦化产品，副产品生产、销售，钢材副产品生产、销售；煤炭、铁矿石、废钢销售，球团的生产销售，钢产品深加工，电力供应、输配电；化肥、工业气体、医用氧通用零配件生产、销售；计量仪器、仪表检定；冶金原燃材料，铁合金加工；金属材料批发等。线材厂是鞍钢股份有限公司下属生产厂，主要
35、生产5.5mm-13mm热轧控冷盘条和6mm、8mm、10mm、12mm热轧高强抗震钢筋盘条。（二）110号磁盘起重机情况110号桥式磁盘起重机，由大连起重机械厂生产，于1987年1月投入生产使用，额定起重量为（6+6吨）。2018年4月11日，经鞍钢集团工程质量生产检测管理中心检验合格。起升装置为电磁式磁盘，即接通直流电产生磁力，切断直流电失去磁力。供电系统具有保护装置，系统断电后保磁15分钟以上，保磁试验周期为15天，最后保磁试验为7月2日。（三）起重机司机基本情况起重机司机杨威，男，34岁，2010年入厂。2017年8月31日，取得由鞍山市技术监督管理局颁发的特种作业人员操作证，有效期至
36、2021年11月24日。二）事故经过和应急救援情况（一）事故经过2018年7月11日，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威上班后，驾驶110号桥式磁盘起重机，在1号成品库往运输汽车上吊运线卷作业。10时左右，杨威从6号堆垛（垛高为4层线卷）的4层吊起2卷线卷（钢牌号77B、单重2.1t）,由西向东行运往4号堆垛（垛高为4层线卷）上方时，磁盘东侧的线卷突然脱落到4号堆垛上，线卷又从4号堆垛上向北滚落到地面的人行安全通道上，将在人行安全通道自西向东行走的朱春江（男，59岁，鞍钢附企冶金建设公司六公司从业人员）挤压在通道北侧的工人休息室外墙处。（二）事故的应急救援情况线卷脱落时被周边的工
37、人发现，立即呼喊起重机司机停车，这时，从北侧的工人休息室出来6、7个人，将线卷移开，将伤者朱春江送至鞍山市第三医院进行抢救，诊断为伤者骨盆粉碎性骨折，双小腿骨折，失血严重，多处出现出血点。7月12日，第三医院根据伤者腿部严重肿胀有组织坏死的状况，在征得家属同意后对其进行截肢手术。19:30分，伤者病情进一步恶化，转至鞍钢总医院进行救治，于7月14日14时，治疗无效死亡。三）事故发生的原因和性质（一）直接原因事故发生时，110号桥式磁盘起重机吊运的线卷是大规格线卷（77B，线材直径为12mm），属预应力硬线，其抗拉强度、硬度值偏高，不易弯曲，在线卷卷曲时易出现不规则凸起现象。在吊装作业时，磁盘与
38、线卷凸起部分接触，与其他部分不能充分接触，形成空隙，造成磁盘对线卷磁吸力不够，导致线卷脱落，是造成该起事故的直接原因。（二）事故发生的间接原因鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区，安全生产工作主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，在吊运大规格线卷时出现过线卷脱落，但未采取有效的技术、管理措施解决，最终导致事故的发生。（三）事故性质经事故调查组调查认定，鞍钢股份有限公司线材厂“711”起重伤害事故为生产安全责任事故。四）事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、杨威，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机。安全生产意识不强，工作责任心不够
39、。知道吊装大型号钢卷易发生脱落，在作业时，未认真辨识和精细作业，在该起事故中负有责任，建议鞍钢股份有限公司线材厂按本公司相关规定进行处理。2、洪成涛，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班班长。当天没有召开班前会，履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不够。对偶尔发生的线卷脱落事故隐患，未按规定上报和采取技术、管理措施及时地进行消除，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、五项、第三十八、四十三条规定，在该起事故中负有管理责任，建议鞍钢股份有限公司线材厂按有关规定进行处
40、理。3、周洪海，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区副作业长，负责该作业区的全面工作，是该作业区的安全生产责任人。履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不够。对偶尔发生的线卷脱落事故隐患，未按规定上报和采取技术、管理措施及时地进行消除和防护，在该起事故中负有主要管理责任，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项规定，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，撤销其安全生产管理人员资格证，并建议鞍钢股份有限公司线材厂按有关规定进行处理。4、刘磊刚，鞍钢股份有限公司线材
41、厂副厂长，分管安全、生产工作。履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不到位，落实事故隐患排查治理制度不到位，在该起事故中负管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，暂停其安全生产管理人员资格证，建议鞍钢股份有限公司按有关规定进行处理。5、赵学博，鞍钢股份有限公司线材厂厂长，该厂安全生产责任人。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢股份有限公司按有关规定进行处理。鞍钢股份有限公司、鞍钢股份有限公司线材厂，应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给事故调查组。（二）对责任单位的处理建议
42、鞍钢股份有限公司线材厂，安全生产工作主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，对线卷脱落的事故隐患，未采取有效的技术、管理措施进行消除，是该起事故的责任单位，违反中华人民共和国安全生产法第二十二、三十八、四十一、四十三条规定，建议按照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。五）事故防范和整改措施（一）鞍钢股份有限公司线材厂，要进一步提高各级领导对安全生产工作的认识，有效落实各级人员安全生产岗位责任制，深入开展生产各环节安全风险辨识，落实安全生产事故防范措施。强化现场安全生产标准化管理，深入开展生产环节较大危险因素辨识和隐患排
43、查工作，扎扎实实构建双重预防机制。应当建立和完善事故信息报告和处置制度，严格按照有关规定进行生产安全事故的报告工作。（二）要认真研究线卷卷曲的工艺问题，改进大规格硬线卷取时出现的不规则鼓包现象，最大限度减少鼓包对磁盘吸力的影响，有效减少线卷吊运中滑落的几率。制定大规格硬线卷外型尺寸厂内质量控制标准和返回修复制度，制定大规格硬线卷吊运路径和试吊操作方法，不符合外型尺寸厂内质量控制标准的线卷不予吊运。（三）要在安全生产的相关技术环节上做过细工作，落实起重机械安全规程17.4.3“检验电磁吸盘的额定起重量的功能是否正常”的要求，研究吊车磁盘的吸力能否满足全部品种的吊运需要，是否需要提高吊车磁盘的吸力
44、；研究吊车磁盘保磁吸力衰减问题；要改进磁盘磁力的试验方法，采用更先进的方法检验磁力。（四）全面加强成品库的安全管理工作，提高磁盘起重机操作人员的安全素质和操作技能，重新审定磁盘起重机操作人员安全操作技术规程。严格规定线卷吊运路径和距货位的安全距离，从严考核磁盘起重机的运行操作。要采取必要的管理措施，加装货位两侧防护栏杆，有效防止可能出现的线卷滑落伤人事故的发生。同时也要对位于吊车运行区域的东大门北电气室作出安全防护措施，使其符合轧钢安全规程5.11的规定。工亡事故3：武汉洪山区钢材市场一台龙门吊电磁吸盘坠落 致两人身亡（来源：全球起重机械网）2015年6月22日下午，武汉市洪山区文化大道附近一
45、家钢材市场内发生一起惨剧：一台龙门吊上正在作业的电磁吸盘突然坠落，将两名搬运工头部砸中，经120急救医生检查，两名被砸工人已不幸身亡。发生事故的安兴发再生钢材市场位于洪山街李桥村。昨晚7点多，武汉晚报记者赶至现场时，殡仪馆的车辆正将两名搬运工的遗体运走，市场内众多商户围聚在一起，对这起意外议论纷纷。一名商户介绍：昨天下午5点半左右，10多名工人正在一台龙门吊下转运钢材，龙门吊上一个巨大的圆形电磁吸盘升至空中后，突然急速下坠，多名工人及时躲开了，但在内侧的两名搬运工躲避不及，被吸盘砸中，倒地后动弹不得。事故发生后，工友们迅速报警求助。民警和120急救车很快赶到，经急救医生检查，两名伤者均被砸中头
46、部，已经不幸当场身亡。这台龙门吊是去年才安装的，圆形的电磁吸盘直径近两米，重3吨多。沉重的吸盘突然下坠，初步调查是因为拉吊吸盘的钢缆断了，导致意外发生。一名工友称：出事的两名搬运工都是我省蕲春市人，一人将近50岁，另一人60岁出头，出事后他们紧急联系了两名死者的家属。目前，警方正对事故原因展开调查，并对事故善后工作进行协调工亡事故4：一起永磁吸盘吊载重物坠落伤人事故引起的思考（源自百度搜索安全管理网事故案例物体打击正文）。2011年7月28日下午17时50分，在浙江省丽水市某设备制造有限公司发生了一起永磁起重吸盘吊载重物坠落伤人的事故。事故概况事故发生时，该公司喷漆工人陈某正在车间中进行涂漆工
47、作，其涂漆的工件利用一只悬挂于一电动单梁起重机上的永磁起重吸盘吊起悬在空中，在陈某对工件底部进行涂漆工作时，工件突然从吸盘上滑落，在一端率先着地后发生倾翻，将躲避不及的陈某压在底下，陈某当场死亡。现场勘察情况2.1吊载工件的永磁起重吸盘系浙江某机械公司生产，型号：QX，铭牌上标称最大起重量：5000kg，出厂日期：2011年4月。事故发生时，该起重吸盘处于工作（即操纵手柄处于“ON”）状态，离地约1.8m，外观检查无明显异常状况。2.2事故发生时永磁起重吸盘所吸附的工件为该公司所生产的产品，该工件重约2370kg，高1700mm，宽1200mm，厚200mm，为铸铁工件，表面经披灰整平后涂漆处
48、理。该重物在永磁起重吸盘吊点上覆盖有610610mm，厚约1.70mm的PVC软板，该PVC软板和工件上的油漆均有明显滑移痕迹，且两者吻合。经测算，事故发生时永磁起重吸盘吸附点中心距工件实际重心约110mm。2.3悬挂永磁起重吸盘的电动单梁起重机运行正常，无明显缺陷。事故原因分析根据永磁起重吸盘生产厂家提供的使用说明书可知：(1)被起吊工件的厚度和表面质量将会影响永磁起重吸盘的起重能力。(2)永磁起重吸盘的起重能力受工件材质影响，对于铸件工件其起吊能力应为额定起吊能力的50%。(3)吊运工件时，应将永磁起重吸盘放置在工件的重心位置。(4)吊运过程中，在永磁起重吸盘吸持的工件下应严禁人员站立或穿越。该事故发生时，永磁起重吸盘所吊运的工件为铸件工件，永磁起重吸盘的起吊能力应为额定起重量的50%，即2500kg，实际吊载工件的重量约为2370
