1、胃癌根治手术（优选）胃癌根治手术教学目标v胃癌根治的适应症和术前准备v胃的解剖v手术配合v超声刀的使用和注意事项适应症v经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者v临床检查锁骨上无肿大的淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱子宫窝未触及肿物者v无严重心肺肝肾功能不全v术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者v手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺，肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者术前特殊准备v纠正贫血、腹水和低蛋白血症v对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天v术前常规进行肠道清洁准备v术前1天常规进行上腹及周围皮肤清洁准备v术晨放置胃管v术晨或术中静脉给抗生素胃的
2、形态和分布 胃的位置和毗邻 肝 胆囊 网膜孔 十二指肠上部 右肾 胰 横结肠系膜 横结肠 v 脾v 肝胃韧带v 肝十二指肠韧带v 胃v 大网膜胃的动静脉经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖，清除腹腔动脉周围动脉。清除胃网膜左动脉淋巴结敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1引流袋*2、负压球*1、对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天超声刀脚踏放于主刀医生脚下一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1
3、、胃管*1一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1引流袋*2、负压球*1、找出胃右动静脉结扎切断，清除12组淋巴结。术前常规进行肠道清洁准备从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面背膜及疏松组织。中心杆进入空肠腔物品准备v敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1v器械：胃肠包、大直角、荷包钳（45）、安得55v一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#
4、线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1v引流袋*2、负压球*1、v特殊物品：超声刀线 超声刀头 灯把（备用）v荷包线52*1、有刀模块*1、蓝色钉仓*4、绿色钉仓*2v吻合器25*1、空场营养管*1 手术配合v体位：平卧v腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。v消毒范围：以切口为中心，上至双侧乳头，下至耻骨联合水平，双侧至腋中线v切口：上腹部正中切口切开皮肤v 皮刀切开皮肤，电刀依次切开皮下组织及浅筋膜，皮钩向两侧牵开皮肤，向下切开腹白线，分离腹膜外脂肪，血管钳提起腹膜，确认没有腹膜内容物切开，进入腹腔探查腹腔v腹腔拉钩显露腹腔内各脏器，探查有无腹水，淋巴结转移。
5、根据探查结果，确定手术方式。切除网膜v 横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。切断胃网膜右动静脉v 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部4#线结扎，切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉，结扎切断，清除第6组淋巴结。胆囊敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1肝清除胃网膜左动脉淋巴结一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1从肝门向十
6、二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面背膜及疏松组织。荷包线52*1、有刀模块*1、蓝色钉仓*4、绿色钉仓*2切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1清除胃网膜左动脉淋巴结无严重心肺肝肾功能不全术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。近端胃吻合 远端胃吻合找出胃右动静脉结扎切断，清除12组淋巴结。横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离
7、直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。术前常规进行肠道清洁准备无严重心肺肝肾功能不全清除胰后淋巴结v 切开十二指肠外侧腹膜，切开胰头背侧融合筋膜层，可见胰十二指肠后动脉弓，清除第13组胰后上下淋巴结。继续向内上方解剖，找到胆总管胰腺段，清除12b淋巴结。清除肝十二指肠韧带内淋巴结v 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区，小网膜。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面背膜及疏松组织。找出胃右动静脉结扎切断，清除12组淋巴结。切断十二指肠v 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门远3cm处切断十二指肠。清除肝总动脉干淋巴结v 沿肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前背膜，向下剥出为十二指肠动脉
8、，切开肝胰背膜，直达肝总动脉根部，清除第8组淋巴结。清除胃左动脉 腹腔动脉周围淋巴结v 将离断的胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉的起始部找到胃左动脉，分别显露胃左动脉和静脉。先切断结扎静脉，再切开胃左动脉v 将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖，清除腹腔动脉周围动脉。清除胃网膜左动脉淋巴结v沿胃网膜左动静脉进行分离，根部结扎切断，清除4组淋巴结离断食管 v切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。将胃管退出到食管上部。全胃切除v荷包钳钳夹食管，荷包线做荷包缝合，放置吻合器头脾网膜孔术前常规进行肠道清洁准备中心杆进入空肠腔腘窝垫软垫、
9、双足垫脚踝垫。中心杆进入空肠腔经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。一般放置1或2根粗乳胶管近端胃吻合 远端胃吻合将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖，清除腹腔动脉周围动脉。根据探查结果，确定手术方式。先切断结扎静脉，再切开胃左动脉术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者术前常规进行肠道清洁准备吻合
10、器25*1、空场营养管*1对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天皮刀切开皮肤，电刀依次切开皮下组织及浅筋膜，皮钩向两侧牵开皮肤，向下切开腹白线，分离腹膜外脂肪，血管钳提起腹膜，确认没有腹膜内容物切开，进入腹腔纠正贫血、腹水和低蛋白血症消化道重建 食管空肠吻合v提起近端空肠，与于 十二指肠悬韧带（Treitz韧带）下 1520cm处将空 肠横断v于距空肠断端45cm 处的肠系膜对侧 肠壁戳一小孔v将圆形吻合器 中心杆进入空肠腔 与抵钉座 靠拢，调节间距，击发 完成吻合，空肠 残端用直线缝合 器关闭v再行近端空肠与远端空肠的端侧吻合，仍用圆形吻合器全胃切除吻合近端胃吻合 远端胃
11、吻合 放置引流管 关闭腹腔v一般放置1或2根粗乳胶管v逐层关闭腹腔中心杆进入空肠腔横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。横结肠继续向内上方解剖，找到胆总管胰腺段，清除12b淋巴结。胃引流袋*2、负压球*1、对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天引流袋*2、负压球*1、超声刀的使用和注意事项术前1天常规进行上腹及周围皮肤清洁准备消化道重建 食管空肠吻合一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各
12、一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1清除胃网膜左动脉淋巴结对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天消化道重建 食管空肠吻合向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区，小网膜。将超声刀电源线顺直接好术前常规进行肠道清洁准备将离断的胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉的起始部找到胃左动脉，分别显露胃左动脉和静脉。横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。腹腔拉钩显露腹腔内各脏器，探查有无腹水，淋巴结转移。切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔
13、68cm足够在腹腔内与空肠吻合。近端胃吻合 远端胃吻合一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1引流袋*2、负压球*1、器械：胃肠包、大直角、荷包钳（45）、安得55临床检查锁骨上无肿大的淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱子宫窝未触及肿物者术前常规进行肠道清洁准备横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。再行近端空肠与远端空肠的端侧吻合，仍用圆形吻合器先切断结扎
14、静脉，再切开胃左动脉临床检查锁骨上无肿大的淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱子宫窝未触及肿物者清除胃网膜左动脉淋巴结无严重心肺肝肾功能不全吻合器25*1、空场营养管*1横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1继续向内上方解剖，找到胆总管胰腺段，清除12b淋巴结。一般放置1或2根粗乳胶管吻合器25*1、空场营养管*1超声
15、刀脚踏放于主刀医生脚下胃继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部4#线结扎，切断。肝胃韧带一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21#线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1肝十二指肠韧带近端胃吻合 远端胃吻合超声刀的使用和注意事项沿肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前背膜，向下剥出为十二指肠动脉，切开肝胰背膜，直达肝总动脉根部，清除第8组淋巴结。先切断结扎静脉，再切开胃左动脉清除胃网膜左动脉淋巴结于距空肠断端45cm大网膜对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖，清除腹腔动脉周围动脉。术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。超声刀的使用流程v将超声刀电源线顺直接好v超声刀脚踏放于主刀医生脚下v台上护士将超声刀手柄与线连接好最好使用钥匙锁两次
