1、胸腔镜下肺叶切除手术配合（优选）胸腔镜下肺叶切除手术配合（优选）胸腔镜下肺叶切除手术配合v概述v胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Videoassisted thoracic surgery，VATS)，它是一种微创手术，藉由胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去许多切开大伤口才能完成的手术。v2006年2010年美国国家癌症综合(National ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定v
2、v肺的解剖肺位于胸腔坐落于膈肌上方、纵隔的两侧肺的表面被覆脏胸膜透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺小叶 因右侧膈下有肝以因右侧膈下有肝以及心脏位置偏左，及心脏位置偏左，故右肺宽短，左肺故右肺宽短，左肺狭长狭长肺的解剖肺的解剖肺的解剖及分段肺的解剖及分段7右肺有斜裂及水平裂，右肺有斜裂及水平裂，其斜裂较水平裂明显要长，其斜裂较水平裂明显要长，将右肺下叶与上叶及中叶分开。将右肺下叶与上叶及中叶分开。左肺仅有斜裂，左肺仅有斜裂，尸体解剖显示水平裂发育完全尸体解剖显示水平裂发育完全的少于的少于20%，右斜裂发育完全，右斜裂发育完全的少于的少于30%，近，近1%的个体完全的个体完全无叶间裂。无叶间裂。叶
3、间裂叶间裂肺的解剖及分段肺的解剖及分段8肺动脉肺动脉 v肺动脉干起自右心室肺动脉干起自右心室，在左主支气管前方，在左主支气管前方向左后上行，至主动向左后上行，至主动脉弓下方，平第脉弓下方，平第4胸椎胸椎高度分为左、右肺动高度分为左、右肺动脉，经肺门入肺。脉，经肺门入肺。肺的解剖及分段肺的解剖及分段9肺静脉肺静脉v每侧两条，称每侧两条，称上肺静脉和下上肺静脉和下肺静脉，由肺肺静脉，由肺泡周围毛细血泡周围毛细血管逐级汇集而管逐级汇集而成。成。1978 年年Naruke 肺癌淋巴结分布肺癌淋巴结分布图图1 区区:最高纵隔最高纵隔;2 区区:气管旁气管旁;3 区区:气管前气管前(3a 为前纵隔为前纵隔
4、;3p 为气管后或后纵隔为气管后或后纵隔);4 区区:气管、支气管气管、支气管;5 区区:主动脉下主动脉下;6 区区:升主动脉旁升主动脉旁;7区区:隆突下隆突下;8 区区:隆突下食管旁隆突下食管旁;9 区区:下肺韧带下肺韧带;10 区区:肺门肺门;11 区区:叶间叶间;12 区区:叶支气管旁叶支气管旁 上、中、下叶上、中、下叶;13 区区:段支气管旁段支气管旁;14 区区:亚段支气管旁亚段支气管旁 1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区法。2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔组；
5、2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4：下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺韧带组传统开胸手术传统开胸手术 胸腔镜手术胸腔镜手术 大切口2530 cm 切口12 cm 需切断胸背肌肉 无切断胸背肌肉 需撑开肋骨或切断肋骨 不需撑开肋骨及切断肋骨 术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻 术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能 术后止痛药用量大 术后止痛药用量大 恢复慢 恢复快住院天数714 d 住院天数25 d 切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。v适应症与禁忌症手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床
6、实际情况选择适应症：（1）需要肺叶切除的 良性病变 （2）早期-a期肺癌；小于5cm；周围型无淋巴结外侵或钙化禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;（2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和 胸膜融合 (3)II B-IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干 (4）不能耐受单肺通气 （5）体积较大的肿瘤(直径6 cm)胸腔镜手术准备胸腔镜手术准备刘院长手术为例刘院长手术为例v1.器械敷料的准备器械敷料的准备 3D胸腔镜系统胸腔镜系统 普通器械普通器械 胸腔镜器械胸腔镜器械v2.麻醉准备麻醉准备v3.手术体位准备手术体位准备头颈部与正中位呈直线、保证对侧的眼和耳不受直接压迫
7、。普通器械周围型无淋巴结外侵或钙化肺位于胸腔坐落于膈肌上方、纵隔的两侧2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.周围型无淋巴结外侵或钙化一般做3个1cm长的 小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再 确定另外两个切口的位置，切口间距1015cm，应呈三角形分布。2006年2010年美国国家癌症综合(National ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或
8、早期恶性病变的作用已经得到肯定1气管内双腔插管全麻适用于大部分胸腔镜手术。（优选）胸腔镜下肺叶切除手术配合(3)II B-IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干5mm、8 XDD小保护套、强生5.切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;(4）不能耐受单肺通气切口设计原则：第一切口不可过低 以免伤及腹腔内器官；常规皮肤消毒，铺手术单1气管内双腔插管全麻适用于大部分胸腔镜手术。连接摄像光源连接线，打开胸腔镜显示系统，转换3D成像，调节亮度到40，协助医生戴3D眼镜继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离钳
9、分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血3D胸腔镜系统胸腔镜系统v光源系统光源系统v摄像系统图像采集（摄像系统图像采集（镜头）、图像处理系镜头）、图像处理系统统v显像系统显示器、连显像系统显示器、连接线接线v影像工作站影像工作站普通器械敷料普通器械敷料v器械胸科器械器械胸科器械v辅料包胸科辅料，直补辅料辅料包胸科辅料，直补辅料v其他胸腔镜刀笔、吸引器其他胸腔镜刀笔、吸引器2个、个、4#丝线、丝线、7#丝线丝线、细胸腔引流管、镜下小纱布、脑科膜（张亮）、细胸腔引流管、镜下小纱布、脑科膜（张亮）、刀口垫、钉皮器、刀口垫、钉皮器v高资耗材锉卡（强生高资耗材锉卡（强生11.5mm、美外、美
10、外11.5mm、8 XDD小保护套、强生小保护套、强生5.5mm)、强生镜下、强生镜下45#闭合闭合器、白黄蓝绿器、白黄蓝绿45#钉匣若干钉匣若干胸腔镜器械的准备胸腔镜器械的准备刘院长胸腔镜器械刘院长胸腔镜器械16件需准备分离钳、双关节卵圆件需准备分离钳、双关节卵圆钳、直角钳、剪刀、镊子、吸引器钳、直角钳、剪刀、镊子、吸引器2个个 供应室需准备长柄超声刀、导线、电钩、水杯、供应室需准备长柄超声刀、导线、电钩、水杯、推节器推节器手术室准备氩气刀笔、长刀头手术室准备氩气刀笔、长刀头麻醉准备麻醉准备v 1气管内双腔插管全麻适用于大部分胸腔镜气管内双腔插管全麻适用于大部分胸腔镜手术。手术。v2气管内单
11、侧插管全麻适用于一些紧急情气管内单侧插管全麻适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷支气管内，以使手术侧的肺塌陷手术体位手术体位侧卧位健侧卧位，略呈折侧卧位健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上刀体形，患肢前伸或上举举(注意不能过度牵拉，注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛以免术后患肢疼痛)双臂置于身体前方、外展双臂置于身体前方、外展不超过不超过9090头颈部与正中位呈直线、头颈部与正中位呈直线、保证对侧的眼和耳不受保证对侧的眼和耳不受直接压迫。直接压迫。下肢对侧下肢（下方的）下肢对侧下肢（下方的）弯曲，术侧下
12、肢（上方弯曲，术侧下肢（上方的）伸展并垫以枕头。的）伸展并垫以枕头。防止外阴受压防止外阴受压切口选择切口选择 微创、美容微创、美容 提供良好外科视野提供良好外科视野 便于术中紧急开放手术便于术中紧急开放手术 根据病变部位、操作方式不同而改变根据病变部位、操作方式不同而改变 切口设计原则：第一切口不可过低切口设计原则：第一切口不可过低 以以免伤及腹腔内器官；切口间不可相距免伤及腹腔内器官；切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；三个切口间太近以免器械互相碰撞；三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。一般呈三角形排列与病灶呈倒三角形。一般做做3个个1cm长的长的 小切口，将放置胸腔镜小切口，将放置胸腔
13、镜的切口选在腋中线至腋后线的第的切口选在腋中线至腋后线的第6和第和第7肋间，待明确病变部位后再肋间，待明确病变部位后再 确定另外两确定另外两个切口的位置，切口间距个切口的位置，切口间距1015cm，应呈三角形分布。应呈三角形分布。胸腔镜手术配合腔胸腔镜手术配合腔镜手术步骤镜手术步骤巡回配合巡回配合v1.建立静脉通路建立静脉通路v2.协助麻醉医师实施麻醉协助麻醉医师实施麻醉v3.摆手术体位摆手术体位v4.与洗手护士共同清点手术用物与洗手护士共同清点手术用物v5.将胸腔镜显示系统置于病人头侧位置，连接胸将胸腔镜显示系统置于病人头侧位置，连接胸腔镜系统，电刀及吸引器及各种导线腔镜系统，电刀及吸引器及
14、各种导线v6.连接摄像光源连接线，打开胸腔镜显示系统，连接摄像光源连接线，打开胸腔镜显示系统，转换转换3D成像，调节亮度到成像，调节亮度到40，协助医生戴，协助医生戴3D眼眼镜镜器械护士配合器械护士配合 处理肺静脉处理肺静脉每侧两条，称上肺静脉和下肺静脉，由肺泡周围毛细血管逐级汇集而成。准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜系统，准备2个副台在病人脚端，用于放置镜头、器械等。切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；（优选）胸腔镜下肺叶切除手术配合辅料包胸科辅料，直补辅料手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离钳分离组
15、织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图5mm、8 XDD小保护套、强生5.常规皮肤消毒，铺手术单(3)II B-IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干胸腔镜手术配合腔镜手术步骤适应症：（1）需要肺叶切除的 良性病变胸腔镜下肺叶切除手术配合5mm)、强生镜下45#闭合器、白黄蓝绿45#钉匣若干需撑开肋骨或切断肋骨刘院长胸腔镜器械16件需准备分离钳、双关节卵圆钳、直角钳、剪刀、镊子、吸引器2个因右侧膈下有肝以及心脏位置
16、偏左，故右肺宽短，左肺狭长（5）体积较大的肿瘤(直径6 cm)肺动脉干起自右心室，在左主支气管前方向左后上行，至主动脉弓下方，平第4胸椎高度分为左、右肺动脉，经肺门入肺。5mm)、强生镜下45#闭合器、白黄蓝绿45#钉匣若干需撑开肋骨或切断肋骨术后多不影响心肺功能3D胸腔镜系统肺的表面被覆脏胸膜透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺小叶(4）不能耐受单肺通气侧卧位健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举(注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛)准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜系统，准备2个副台在病人脚端，用于放置镜头、器械等。继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离
17、钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血(3)II B-IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干供应室需准备长柄超声刀、导线、电钩、水杯、推节器一般做3个1cm长的 小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再 确定另外两个切口的位置，切口间距1015cm，应呈三角形分布。常规皮肤消毒，铺手术单2006年2010年美国国家癌症综合(National ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区法。需撑开肋骨或切断肋骨常规皮肤消毒，铺手术单 处理肺动脉处理肺动脉
