1、概要概要n排尿控制的医学基础n排尿功能评估-膀胱容量测定n排尿控制障碍的分类和处理原则n膀胱训练技术 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:允许允许&注意力注意力脑干脑干:开关和协调开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维副交感神经纤维:排尿排尿n大脑皮质排尿控制中枢位于大脑额叶n脑桥脑桥排尿中枢，可协调尿道括约肌放松和逼尿肌收缩，促进排尿，具有排尿、储尿两相转换的开关机制n脊髓是控制下尿路活动的下级中枢，脊髓在脑桥和骶髓之间起着中介作用n骶髓原始排尿中枢，负责膀胱收缩膀胱的神经支配示意图膀胱的神经支配示意图T11-L2交感交感S2-4副
2、交感副交感阴神经阴神经n交感神经交感神经q受体分布在膀胱基底部及后尿道的括约肌，兴奋受体分布在膀胱基底部及后尿道的括约肌，兴奋使括约肌收缩，膀胱出口压力增加使括约肌收缩，膀胱出口压力增加q受体分布于膀胱体，逼尿肌舒张受体分布于膀胱体，逼尿肌舒张q副交感神经副交感神经q胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩 贮尿排尿神经源性膀胱的概念神经源性膀胱的概念 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。神经源性膀胱。下尿路解剖 n排尿控
3、制的外周结构排尿控制的外周结构q逼尿肌逼尿肌q括约肌括约肌n内括约肌：后尿道平滑肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈膀胱颈n外括约肌：盆腔及尿道周围横纹肌外括约肌：盆腔及尿道周围横纹肌Click Slide To End排尿期排尿期StretchReceptors贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱功能正常的膀胱功能逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低
4、骶丛损伤骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋膀胱管理膀胱管理n护理评估n完善相关检查n护理措施n健康教育n跟进、评价n护理措施评估n饮水习惯n每日尿量n膀胱感觉n开放引流间隔的时间、量n尿液的性质
5、n尿失禁n自主神经过敏反射n尿道外口n排便情况n性功能相关检查n尿液分析 白细胞n血细胞分析n泌尿系彩超n尿培养n膀胱容积压力测定水柱法膀胱容量水柱法膀胱容量测定的意义测定的意义目的目的 通过测定膀胱内压力及容积间的关系反映膀胱的功能。它可将膀胱充盈（贮尿功能）及收缩（排尿功能）过程描记成膀胱压力容积曲线(CMG)。了解:n膀胱的容量及顺应性n膀胱的稳定性n膀胱的感觉n运动神经支配等情况适应症适应症n膀胱功能障碍性疾病的诊断、鉴别诊断及病因分析。n指导选择治疗膀胱功能障碍的方法和评价治疗效果：对于一些疗效差的疾病可在膀胱测压下进行试验性治疗以选择最佳治疗方法。禁忌症禁忌症n近期有急性尿路感染、
6、急性尿道炎、为了防止感染扩散、败血症的发生禁忌行导尿者。n尿道狭窄或其他原因，测压导管不能置入膀胱者。n其他原因，如严重的自主神经反射亢进，不能行导尿者，均禁行膀胱测压检查。装置装置测定方法测定方法记录指标记录指标n膀胱最大安全容量正常测定值n无残余尿n充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉n充盈期膀胱内压：10-15cmH2On顺应性良好：没有无抑制性收缩n膀胱总容量400500mln排尿及中止排尿受意识控制 安全容量是关键n对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。
7、n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。处理n制定饮水计划n记录排尿日志n留置尿管相关护理n药物的使用，关注排尿情况n为间接清洁导尿创造条件n使用尿套饮水计划饮水计划n为了有效的掌握自己的排尿时间，控制自己的排尿，请执行以下饮水、导尿计划：n1 每日饮水量控制在15002000ml左右。n2 饮水时间可以及三餐同时，每次饮水500ml（包括所有汤、饮料等液体）。n3 三餐饮食不宜过咸。n4 如三餐以外时间口渴，以少量饮水为宜。n5 晚上20：00以后尽量少喝水。饮水计划n7：00 500mln10:00 300mln12:00 500mln14:00 200mln17:00
8、500mln导尿时间一般安排在饮水后3小时左右，具体可根据个人情况而定，以每次导出量400500ml为宜。n如每次导出量小于200ml可适当延长导尿间隔时间，如导出量大于500ml可缩短导尿间隔时间。n晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿n执行计划过程中，如有问题及时及管床护士联系。膀胱容积和排尿排尿分期nI期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。nII期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。nIII期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；nIV期出现即逼尿肌反射。膀胱充盈过程中膀胱容量-压力
9、关系 概要n排尿控制的解剖生理基础n排尿功能评估-膀胱容量测定n排尿控制障碍的分类和处理原则排尿控制障碍的分类和处理原则n膀胱训练技术治疗目标n控制或消除感染n使膀胱贮尿期保持低压并适当排空n保持或改善膀胱功能失禁型障碍治疗n此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。n治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。抑制膀胱收缩、减少感觉传入 n药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌n神经阻断或选择性骶神经根切断n膀胱康复训练增加膀胱出口阻力n药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药n手术：人工括约肌植入n生物反馈、有规律排尿刺激等行
10、为治疗其它n抗利尿激素应用n外部集尿器n间歇和持续性导尿n尿流改道术潴留型障碍n相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。n治疗原则：促进膀胱排空。治疗原则n保持规律的排尿n减少残余尿量（100ml）n避免肾脏返流n减少泌尿系感染增加膀胱内压及促进膀胱收缩n药物治疗：拟胆碱能制剂n康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法n电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激减低膀胱出口阻力n解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张n尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切
11、除和膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力n尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术n药物治疗：肉毒毒素概要n排尿控制的解剖生理基础n排尿功能评估-膀胱容量测定n排尿控制障碍的分类和处理原则n膀胱训练技术膀胱训练技术膀胱控制训练膀胱控制训练n适应证q上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。n禁忌证q神志不清，或无法配合治疗。q膀胱或尿路严重感染。q严重前列腺肥大或肿瘤。水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容
12、量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在13 h，及体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。肛门牵拉技术n肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解n促使尿道括约肌痉挛缓解n改善流出道阻力排尿反射训练n发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。n常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。n听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时
13、宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。n高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练nCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。排尿意识及体位的训练排尿意识及体位的训练：指导病人于每次排尿时
14、，有意识地做排尿动作，使协同肌配合，以利于排尿反射的形成。指导能站立的患者站立排尿意识训练，易于将膀胱内沉淀排出，残余尿相对减少。间歇性导尿间歇性导尿n早年就已推荐采用定期导尿的方法（1884年）n20世纪40年代末期，提出无菌性间歇性导尿术n1971年提出间歇性清洁导尿术液体摄入量：应限制在2000ml/d，并要求能逐步做到均匀摄入，即每小时在100125ml左右，并避免短时间大量饮水。具体方案为：早、中、晚各400ml，可在上午10点、下午4点及晚8点饮水各200ml，晚8点到次日6点，不再饮水。尿管的选择尿管的选择1.尿管材料 多由橡胶（合成橡胶）、乳胶、塑料或硅胶等制成。某些尿管具有亲
15、水特性和自身润滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反复使用。2.内径 1.52.0mm 男性：F1014号 女性：F1416号3.尿管润滑：经石蜡油充分润滑，也可应用具有局麻作用的润滑胶。清洁导尿清洁导尿n每小时导尿一次，或据摄入量定。n理想的膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。n由患者进行导尿操作。操作程序操作程序n0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。n局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。操作技术操作技术n手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避
16、免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力。操作技术（续）n导尿完成后立即将导尿管拔除。n导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。使用频率使用频率n如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；n如能部分排尿，使用频率12次/日。n每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。n残余尿80100 ml时停止清洁导尿。注意事项注意事项n患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。n患者每日保持尿量1000 ml/d左右，根据尿量确定进水量。n尽管导尿管不强调严格消毒，但是
17、仍然要强调充分地清洗和合理保存。n插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。保留导尿n抢救期和不能主动配合时使用。n患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。注意：n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管菌尿菌尿n常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。n65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。n无症状者不需抗生素预防治疗。脓尿脓尿n约96%伴随感染症状n显
18、微镜观察10个白细胞/mm3n症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高n明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素上尿路感染上尿路感染n明显发热考虑上泌尿系感染n治疗热退后应连续口服抗生素周。n由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法n采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。n冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。注意事项n开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。n避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。n膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。n合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。膀胱处理n制度：定时定量饮水，定时排尿n药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等n导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘n膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸n手法挤压技术n盆底肌训练技术n肛门牵拉技术n电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表n手术：尿道、膀胱谢谢
