1、段森 腓总神经是坐骨神经的分支，由于腓总神经在胫骨颈部，位置表浅，并在骨的表面，周围软组织少，移动性差，易在该处受损，如夹板、石膏压伤及手术误伤，膝关节韧带损伤合并腓总神经亦非罕见，危重患者长期卧床，下肢在外旋位也可压伤。应用解剖：自坐骨神经分出后，沿股二头肌应用解剖：自坐骨神经分出后，沿股二头肌内侧缘斜向外下，穿过内侧缘斜向外下，穿过腘腘窝外上方，到达窝外上方，到达股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间，经腓骨股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间，经腓骨长肌深面绕过长肌深面绕过 腓骨颈，分为腓深神经及腓腓骨颈，分为腓深神经及腓浅神经二终支。支配腓骨长短肌、胫前肌、浅神经二终支。支配腓骨长短肌、胫前肌、踇踇长伸
2、肌、趾长伸肌、长伸肌、趾长伸肌、踇踇短深肌、趾短伸短深肌、趾短伸肌及小退外侧和足背皮肤感觉。肌及小退外侧和足背皮肤感觉。临床表现及诊断1.运动 由于小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现患足下垂内翻2.感觉 腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。3.营养 足背部易受外伤、冻伤和烫伤，影响功能4.电生理检查 患侧腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H反射潜伏期延长；SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。超声检查能确切显示外周神经特别是腓总神经，能为临床提供腓总神经病理状况的形态学资料，可为手术治疗
3、方案提供参考依据。+治疗 注意预防，如上石膏或夹板前在腓骨头后加用衬垫保护，腘窝或腓骨头处手术时应防止腓总神经损伤。腓总神经损伤应尽早治疗，多数可通过神经直接吻合进行修复，如果缺损过大，可考虑选用自体腓肠神经移植修复。临床治疗表明，伤后3个月以内手术的效果最好。闭合性腓总神经尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查，行松解术、吻合术或神经移植术，如无恢复，可转移胫后肌或行三关节荣融合术，以改善功能。感觉障碍不在负重区，可不处理。9%）,穿深筋膜，分布小腿中上部皮肤、皮支伴有1-2条静脉，胫前动脉伴有2条静脉（应与动脉一并剥离），并有腓深神经与之伴行，腓深神经主要发出肌支，勿损伤。运动 由于小腿
4、伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现患足下垂内翻9%）,穿深筋膜，分布小腿中上部皮肤、皮支伴有1-2条静脉，胫前动脉伴有2条静脉（应与动脉一并剥离），并有腓深神经与之伴行，腓深神经主要发出肌支，勿损伤。皮瓣切取范围上平腓骨头，下至髁上方，内至胫骨前嵴外可达腓骨头至外踝的连线。前为小腿前肌，后为小腿后肌间隔，外为小腿深筋膜，内为腓骨。感觉 腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。营养 足背部易受外伤、冻伤和烫伤，影响功能动脉内界踇长伸肌腱，外界趾长伸肌至第二趾的腱和腓深神经内侧终支。股骨外侧髁、外侧半月板用逆行转移修复足部软组织缺损为最佳选择。足背动脉伴以两条
5、足背静脉，血管浅面覆盖以皮肤、浅深筋膜和伸肌下支持带，接近终端处还覆盖以踇短伸肌腱。+腓总神经起自L4-S2神经根沿股二头肌内侧缘斜向下外，发出股二头肌短头支、膝关节支和腓肠外侧皮神经后，绕过腓骨颈，于腓骨长肌深面分为腓浅神经和腓深神经。绕腓骨颈时最易受到卡压损伤，如消瘦、长期卧床、小腿石膏、外力撞击、腓骨颈骨折、腓骨长肌形成纤维束带等。卡压损伤一般对腓深神经影像较重，表现为小腿无力，伸踇、伸趾力量弱，甚至，前、外侧肌群萎缩引起足下垂。一般保守疗法可痊愈，无效时可手术松解。肌群肌群名称名称起点起点止点止点作用作用神经支神经支配配脊髓节脊髓节段段前群胫骨前肌踇长伸肌趾长伸肌腱第3腓骨肌胫骨外侧髁
6、及体外侧面腓骨体下部胫骨、腓骨的上部腓骨体下1/3第1楔骨及第1跖底远侧趾骨背面第2-5趾背腱膜第5跖骨背面伸踝关节、内翻足伸踝、伸趾、内翻足伸踝、伸2-5趾外翻足腓深神经同上同上同上L45L4S1L4S1L4S1外侧群腓骨长肌腓骨短肌腓骨外侧面上2/3腓骨外侧面下1/3第1楔骨与第1跖骨第5跖骨粗隆跖屈、外翻足跖屈、外翻足腓浅神经同上L5S1L5S1后群腓肠肌比目鱼肌跖肌腘肌胫骨后肌趾长屈肌踇长屈肌股骨内侧髁和外侧髁胫骨和腓骨的后上部股骨外侧髁、腘前韧带股骨外侧髁、外侧半月板小腿骨间膜及邻近骨面胫骨中部后面腓骨下部后面跟骨结节跟骨结节跟骨结节胫骨比目鱼肌线以上骨面足舟骨及楔骨跖面第2-5趾远
7、节趾骨底踇趾远节趾骨底屈小腿和足跖屈足跖屈足内旋小腿、小腿固定时外旋大腿跖屈、内翻足跖屈、内翻足及屈趾跖屈、内翻足及屈趾胫神经同上同上同上同上同上同上S1-2S1-2S1-2L5-S1L5-S1L5-S1L5-S2小腿借小腿深筋膜、胫腓骨、小腿骨间膜和肌间隔诸结构围成四个筋膜鞘（间隔）+胫前间隔：中部最宽，由四壁围成。内为胫骨，外为小腿前肌间隔，前为小腿深筋膜，后为小腿骨间膜。上下部腔隙较小。胫前间隔中存在有内侧的胫骨前肌，外侧的趾长伸肌和第三腓骨肌，中间的踇长伸肌。胫前动静脉经骨间膜上缘进入胫前间隔，并沿骨间膜在肌肉中间下降，腓深神经绕过腓骨颈亦进入胫前间隔，发支支配小腿前肌群。小腿深筋膜上
8、部坚韧，附着于胫骨髁、胫骨粗隆及腓骨头。胫骨前肌和趾长伸肌还始于深筋膜深面。+小腿外侧间隔 较窄，亦由四壁组成。前为小腿前肌，后为小腿后肌间隔，外为小腿深筋膜，内为腓骨。小腿外侧间隔中有腓骨长肌和腓骨短肌，腓浅神经行于肌肉中间，并支配该二肌。9%）,穿深筋膜，分布小腿中上部皮肤、皮支伴有1-2条静脉，胫前动脉伴有2条静脉（应与动脉一并剥离），并有腓深神经与之伴行，腓深神经主要发出肌支，勿损伤。感觉障碍不在负重区，可不处理。胫后动脉上部为比目鱼肌所掩，位置较深，称掩盖部，长13-14cm，下部走行表浅，仅居深筋膜下，称显露部，长12-13cm胫后动脉发出2-7支皮支，多从比目鱼肌与趾长屈肌间隙浅
9、出，上部发1-2支，长25-50mm，下部发3-4支，长度仅2-11mm，外径0.感觉障碍不在负重区，可不处理。胫前间隔：中部最宽，由四壁围成。用逆行转移修复足部软组织缺损为最佳选择。腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。感觉障碍不在负重区，可不处理。皮瓣顺行或逆行转移可修复由膝到足的创面，游离移植可修复颈、面及四肢的创面。四型：足背动脉行程极度弯向外方，为趾短伸肌所掩，在正常位置摸不到足背动脉的搏动，占5.治疗 注意预防，如上石膏或夹板前在腓骨头后加用衬垫保护，腘窝或腓骨头处手术时应防止腓总神经损伤。卡压损伤一般对腓深神经影像较重，表现为小腿无力，伸踇、伸趾力量弱，甚至，前
10、、外侧肌群萎缩引起足下垂。股骨外侧髁、外侧半月板股骨外侧髁、外侧半月板内为胫骨，外为小腿前肌间隔，前为小腿深筋膜，后为小腿骨间膜。五型：足背动脉行程向内弯曲。小腿借小腿深筋膜、胫腓骨、小腿骨间膜和肌间隔诸结构围成四个筋膜鞘（间隔）足背动脉伴以两条足背静脉，血管浅面覆盖以皮肤、浅深筋膜和伸肌下支持带，接近终端处还覆盖以踇短伸肌腱。小腿后间隔 小腿后间隔的界限，后为小腿深筋膜，前为胫腓骨和小腿骨间膜，外侧为小腿后间隔。小腿后间隔进一步被小腿横隔分成浅、深区。浅区在小腿上中部较大，其中存在着腓肠肌和比目鱼肌肌腹。在小腿下1/3部，间隙变窄，仅围有肌腱。后深区前界胫腓骨和小腿骨间膜，后界小腿横隔，比目
11、鱼肌的广泛起点围绕着此区的近端，并提供了胫后血管和胫神经的通道。后深区中包含有上方的腘肌，内侧的趾长屈肌、外侧的踇长屈肌和中间的胫骨后肌。趾长屈肌和踇长屈肌行于后深区的浅层中，胫后动静脉和胫神经经过比目鱼肌腱弓深面亦进入此层。腘肌和胫后肌位于后深区的深层，紧贴小腿骨间膜。+小腿内侧皮瓣又称小腿后下部皮瓣，是以胫后动脉为血供的肌间隔血管皮瓣，供应小腿内侧中下部皮肤。皮瓣顺行或逆行转移可修复由膝到足的创面，游离移植可修复颈、面及四肢的创面。但此皮瓣要牺牲胫后血管，故需严格掌握其用途。+胫后动脉上部为比目鱼肌所掩，位置较深，称掩盖部，长13-14cm，下部走行表浅，仅居深筋膜下，称显露部，长12-1
12、3cm胫后动脉发出2-7支皮支，多从比目鱼肌与趾长屈肌间隙浅出，上部发1-2支，长25-50mm，下部发3-4支，长度仅2-11mm，外径0.7-0.8mm，供应小腿内侧中下部皮肤。皮支伴有一或二条皮静脉，回流至胫后静脉或大隐静脉。皮瓣感觉神经为隐神经。+以胫后动脉体表投影（自胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线）为轴，确定皮瓣切取范围。从皮瓣前后缘切开皮肤及深筋膜，找到皮支血管，并从比目鱼肌和趾长屈肌间隙循皮血管追寻到胫后动静脉。依需要切断胫后血管，与供区血管吻接或形成岛状皮瓣。胫前皮瓣是以胫前动脉皮支为血供的皮瓣，属动脉干网型血管皮瓣。皮质较好，血管位置恒定，口径较粗。用逆行转移修复足部软
13、组织缺损为最佳选择。胫前动脉初行于胫骨前肌与趾长伸肌之间沿骨间膜下降，下段行于胫骨前肌与踇长伸肌之间，在踝上方经趾长伸肌于踇长深肌之间移行至足背。平均长29cm，发出1-5皮支，以3支最多（37.5%），皮支外径1.2mm，（1.0-1.6mm），多从小腿上部发出（73.7%），大部分经趾长伸肌和腓骨长肌的间隙潜出（64.9%）,穿深筋膜，分布小腿中上部皮肤、皮支伴有1-2条静脉，胫前动脉伴有2条静脉（应与动脉一并剥离），并有腓深神经与之伴行，腓深神经主要发出肌支，勿损伤。皮瓣切取范围上平腓骨头，下至髁上方，内至胫骨前嵴外可达腓骨头至外踝的连线。足背动脉于两踝中间伸肌上支持带下缘延续于胫前动脉
14、。与腓深神经伴行，越过距骨、舟骨及中间楔骨，至第一跖骨间隙近侧，穿至足底以终。足背动脉起始处外径，左侧平均3.2mm，右侧3.3mm，中部外径平均2.5mm，发出跗外侧动脉后，外径平均1.8mm。足背动脉伴以两条足背静脉，血管浅面覆盖以皮肤、浅深筋膜和伸肌下支持带，接近终端处还覆盖以踇短伸肌腱。动脉内界踇长伸肌腱，外界趾长伸肌至第二趾的腱和腓深神经内侧终支。从内、外踝中点至第一跖骨间隙近端，可摸及足背动脉的搏动。+发出分支：1.外踝前动脉 2.内踝前动脉3.跗外侧动脉4.跗内侧动脉5.弓状动脉+一型：为正常型，足背动脉为胫前动脉的延续，在两踝之间下降，经距骨、舟骨及中间楔骨的前方，达第一跖骨间隙，于此分成第一跖背动脉和足底深支。占82.82%+二型：足背动脉细小或缺如，跗外侧动脉口径较一般为粗，明显弯向外侧，达第二跖骨间隙。占5.95%+三型：腓动脉穿支代替足背动脉，穿支与胫前动脉间有细支相连，形成动脉环。占3.67%+四型：足背动脉行程极度弯向外方，为趾短伸肌所掩，在正常位置摸不到足背动脉的搏动，占5.77%+五型：足背动脉行程向内弯曲。占3.79%
