1、产程观察与体位管理，自由体位分娩产程观察与体位管理，自由体位分娩一、产程观察与体位管理一、产程观察与体位管理 如何正确观察产程，处理分娩过程中出现的问题，是每位产科工作者关注的问题。正确观察产程能减少母如何正确观察产程，处理分娩过程中出现的问题，是每位产科工作者关注的问题。正确观察产程能减少母婴并发症，降低剖宫产率，杜绝医疗纠纷，有利优生优育，提高人口素质。婴并发症，降低剖宫产率，杜绝医疗纠纷，有利优生优育，提高人口素质。分娩全过程一般分为三期（三产程）。第一产程包括潜伏期和活跃期，第二产程为胎儿娩出期，第三产程分娩全过程一般分为三期（三产程）。第一产程包括潜伏期和活跃期，第二产程为胎儿娩出期
2、，第三产程为胎盘娩出期。尚有学者将分娩后为胎盘娩出期。尚有学者将分娩后2个小时称为观察期，即第四产程，这种提法，目的是提高产科工作者对个小时称为观察期，即第四产程，这种提法，目的是提高产科工作者对产后出血关键时刻的认识和警惕。产后出血关键时刻的认识和警惕。一、第一产程一、第一产程 孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。（一）潜伏期（一）潜伏期第一产程潜伏期应每第一产程潜伏期应每隔隔1-2小时观察宫缩和小时观察宫缩和听胎心一次。听胎心一次。可在待产室内自由行走，可
3、在待产室内自由行走，如站立、行走、坐球、半如站立、行走、坐球、半坐卧位、侧卧位均可。坐卧位、侧卧位均可。配合：饮食配合：饮食+休息休息。由于胎儿重力和地心引力的作用由于胎儿重力和地心引力的作用,使胎使胎头对宫颈的压力增加头对宫颈的压力增加,促进宫口扩张促进宫口扩张,并反射性加强宫缩并反射性加强宫缩,促进产程进展。促进产程进展。特特别是采取站立姿势时，臀部左右摇别是采取站立姿势时，臀部左右摇摆能使胎头在骨盆内顺产轴下降、摆能使胎头在骨盆内顺产轴下降、旋转，加速产程进展。旋转，加速产程进展。（一）活跃期（一）活跃期第一产程活跃应每隔第一产程活跃应每隔15-30分钟观察宫缩和分钟观察宫缩和听胎心一次
4、，每次听听胎心一次，每次听1分钟。分钟。指导待产妇采取坐球、坐位、直立指导待产妇采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡侧卧位来加快产行走、跪位、高坡侧卧位来加快产程进展。程进展。配合：音乐配合：音乐+家属陪伴。家属陪伴。腰部疼痛明显和便意感较强产妇可腰部疼痛明显和便意感较强产妇可多采取跪位，从而缓解腰痛和尽可多采取跪位，从而缓解腰痛和尽可能不过早运用腹压。能不过早运用腹压。产妇在宫缩间歇期骑坐在分娩球上，产妇在宫缩间歇期骑坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可缓解疼痛。或者抱、靠分娩球等方式可缓解疼痛。并且通过变换体位，可以激发产妇的并且通过变换体位，可以激发产妇的内在动力来缩短产程，减少滞产和
5、手内在动力来缩短产程，减少滞产和手术产。术产。自由体位的姿势自由体位的姿势l卧：仰卧、左右侧卧、半卧等卧：仰卧、左右侧卧、半卧等l走：下床在待产室或附近走动走：下床在待产室或附近走动l立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶在床尾栏在床尾栏l坐：可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着坐：可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着l跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆l趴：双手抱棉被趴在软垫上趴：双手抱棉被趴在软垫上l蹲：双手扶床沿或
6、扶椅子，两脚分开蹲在地上。蹲：双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上。l分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿势，可避免前顶分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿势，可避免前顶骨先入盆骨先入盆分娩体位的各种姿势分娩体位的各种姿势前倾位前倾位1.缓解背痛缓解背痛2.背部按摩的好体位背部按摩的好体位前倾位前倾位坐便体位坐便体位同直坐体位，另加：同直坐体位，另加：1 排便样向下用力，有助于逼出胎儿排便样向下用力，有助于逼出胎儿2 有助于会阴放松更有效地向下用力有助于会阴放松更有效地向下用力站立位站立位站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动站立位是让产妇
7、站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动臀部臀部。骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。缺点缺点长时间站立会让产妇感到疲惫，长时间站立会让产妇感到疲惫，可配合蹲位、半坐位。可配合蹲位、半坐位。近年来，国外一些研究发现，站立位、近年来，国外一些研究发现，站立位、半坐位等垂直体位的应用会导致产后出半坐位等垂直体位的应用会导致产后出血量增多（大于血量增多（大于500ml）也有
8、研究表明，）也有研究表明，产后出血量增多并不在于垂直体位本身，产后出血量增多并不在于垂直体位本身，而是由于在运用这些体位分娩过程中使而是由于在运用这些体位分娩过程中使用座椅等辅助工具不当造成的。因此，用座椅等辅助工具不当造成的。因此，辅助工具对站立位、半坐位等分娩结辅助工具对站立位、半坐位等分娩结局的影响需要更多的临床实证。局的影响需要更多的临床实证。站立位并前倾站立位并前倾 趴在陪伴、床或分娩球上趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：同站立位，另加：1.1.缓解背痛缓解背痛2.2.是按摩背部的最佳体位是按摩背部的最佳体位3.3.比站立位能更好地休息比站立位能更好地休息4.4.促使枕后位胎儿旋
9、转促使枕后位胎儿旋转手膝位手膝位1 帮助缓解背痛帮助缓解背痛2 可以防止胎儿套入脐带可以防止胎儿套入脐带3 帮助枕后位（帮助枕后位（OPOP）胎儿旋转胎儿旋转4 也使骨盆摇动也使骨盆摇动5 阴道检查的良好体位阴道检查的良好体位6 消除对痔疮的压迫消除对痔疮的压迫7 可以减轻早期的屏气用力冲动可以减轻早期的屏气用力冲动8 可以减慢过快的第二产程，无重力作用可以减慢过快的第二产程，无重力作用该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。上马位上马位1.1.增宽一侧盆腔（上马腿一侧）增宽一侧盆腔（上马腿一侧）2.2.促使枕后位胎儿旋转促使枕后位胎儿旋转3.3.站
10、立位都可以做站立位都可以做蹲位蹲位 蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持身体平衡身体平衡蹲式蹲式1 可缓解背痛可缓解背痛2 有重力作用有重力作用3 增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一产程不利）增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一产程不利）4 难产时刻增加胎儿旋转及下降难产时刻增加胎儿旋转及下降5 允许自由交替负重，尽量舒适允许自由交替负重，尽量舒适6 有利于上段躯体压迫子宫底有利于上段躯体压迫子宫底缺点：蹲位分娩妇女（尤缺点：蹲位分娩妇女（尤其是初产妇）会阴撕裂率其
11、是初产妇）会阴撕裂率最高。最高。蹲式蹲式 Michel等等3的研究应用了的研究应用了MR（磁阻磁头技术）技术测量女性骨盆，（磁阻磁头技术）技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时，发现蹲位和手膝支持俯卧位时，骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位。认为产妇在蹲位或手膝支位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。3 Sven CA，Michel AR，Karl T，et al.Obstetric pelvime
12、try：effect of birthing position on pelvic bony dimensionsJ.AJR，2002，179：1063-1067.抱蹲位抱蹲位同蹲式，另加：同蹲式，另加：1 减轻膝、踝的疲劳（与蹲式比较）减轻膝、踝的疲劳（与蹲式比较）2 增加支撑，使疲劳产妇少用力增加支撑，使疲劳产妇少用力3 爱人的紧紧拥抱增加产妇的幸福感爱人的紧紧拥抱增加产妇的幸福感1.1.消除外来压力（如床、椅等）或髋关节伸消除外来压力（如床、椅等）或髋关节伸展（如蹲、腿后伸）对骨盆关节活动的限制展（如蹲、腿后伸）对骨盆关节活动的限制2.2.发挥重力作用发挥重力作用3.3.产妇躯干伸展使胎
13、儿有更大空间形成分娩产妇躯干伸展使胎儿有更大空间形成分娩胎位胎位4.4.使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋转及下使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋转及下降降5.5.需要有强有力的陪伴需要有强有力的陪伴支撑蹲位支撑蹲位散步散步同站立位，另加：同站立位，另加：1 引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、下降引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、下降2 缓解长期站立位的疲劳缓解长期站立位的疲劳漫步舞位漫步舞位同站立位，另加：同站立位，另加：1 使骨盆关节发生变化，加快胎头旋使骨盆关节发生变化，加快胎头旋转、下降转、下降2 被爱人拥抱增加产妇的幸福感被爱人拥抱增加产妇的幸福感3 节奏与音乐使人舒适节奏与音乐使人舒适
14、4 陪伴能有良好的体位，压迫产妇背陪伴能有良好的体位，压迫产妇背部减轻产妇背痛部减轻产妇背痛直体坐位直体坐位1.1.良好的休息体位良好的休息体位2.2.有重力作用有重力作用半坐位半坐位 半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产妇感觉舒适。半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产妇感觉舒适。优点：可使胎儿纵轴与产轴一致，骨产道空间增大，顺应分娩机转的生理体位，能充分发挥胎儿的重力作用，加强宫缩，缩短产程；半坐位也可促进产妇屏气，避免在第二产程不正确使用腹压而消耗体力缺点：半坐位可引起宫缩间缺点：半坐位可引起宫缩间歇期宫腔内压力增加，较高歇期宫腔内压力增加，
15、较高间歇期宫内压力作用于产妇间歇期宫内压力作用于产妇宫颈，容易发生宫颈和会阴宫颈，容易发生宫颈和会阴水肿水肿。卧位卧位 屈腿半卧位和屈腿侧卧位屈腿半卧位和屈腿侧卧位 屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程及屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程及降低难产率。降低难产率。屈腿半卧位屈腿半卧位 屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约50，产妇双手抱大腿或膝盖，配合宫缩用，产妇双手抱大腿或膝盖，配合宫缩用力力。优点：头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰优点：头在耻
16、骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸的方向一致，有利于胎头仰伸娩出，使产程缩伸的方向一致，有利于胎头仰伸娩出，使产程缩短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量明显减少。明显减少。缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上压迫下腔静脉和腹主动脉，造成血液循环受阻，胎儿胎盘供压迫下腔静脉和腹主动脉，造成血液循环受阻，胎儿胎盘供血不足。血不足。侧卧位侧卧位作用作用:1.1.良好的休息体位良好的休息体位2.2.可减轻背痛可减轻背痛3.3.有助于降低已升高的血压有助于降低已升高的血压4.4.是应用药物止
17、痛的安全体位是应用药物止痛的安全体位5.5.与散步交替应用可促进分娩进展与散步交替应用可促进分娩进展6.6.消除重力作用消除重力作用7.7.对减慢太快的第二产程有效对减慢太快的第二产程有效8.8.消除对痔疮的压迫消除对痔疮的压迫9.9.第二产程时骶骨后移第二产程时骶骨后移屈腿侧卧位分娩屈腿侧卧位分娩 产妇侧卧位时，宫缩用力会带动胎枕和躯体旋转，利于胎儿娩出。产妇侧卧位时，宫缩用力会带动胎枕和躯体旋转，利于胎儿娩出。缺点：屈腿侧卧位在接生操作时缺点：屈腿侧卧位在接生操作时较不方便。较不方便。侧卧位侧卧位-1-1侧卧位侧卧位-2-2侧卧位侧卧位-3-3侧卧位侧卧位-4-4 问题问题：破水后还能不能
18、活动破水后还能不能活动 医疗纠纷等原因医疗纠纷等原因 各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带脱垂各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带脱垂 只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动 足月头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自足月头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排尿困难。尿困难。李静李静.不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早
19、破孕妇分娩结局的影响.中中国询证医学杂志国询证医学杂志.2010,10.2010,10（1212）：）：1415-14181415-1418改变体位可纠正枕位异常改变体位可纠正枕位异常排除头盆不称排除头盆不称 枕横或枕后位枕横或枕后位 指导待产妇采取坐位或蹲位，上身前倾，指导待产妇采取坐位或蹲位，上身前倾，双手支撑于待产床或其他物体上，子宫前双手支撑于待产床或其他物体上，子宫前倾，胎儿纵轴与产轴一致，改变胎先露入倾，胎儿纵轴与产轴一致，改变胎先露入盆的角度，借助胎儿重心在背部，在羊水盆的角度，借助胎儿重心在背部，在羊水浮力和胎儿重力的作用下，胎背向母亲骨浮力和胎儿重力的作用下，胎背向母亲骨盆移
20、动，带动胎头向最有利的枕前位方向盆移动，带动胎头向最有利的枕前位方向旋转旋转 枕左后位的产妇取与胎儿同方向的左侧俯卧位，枕左后位的产妇取与胎儿同方向的左侧俯卧位，产妇脸部朝向产床，左侧头脸部、肩部、胸部、产妇脸部朝向产床，左侧头脸部、肩部、胸部、腹部贴在产床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住产床腹部贴在产床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住产床脚踏，抬高产床尾部使产妇臀部升高脚踏，抬高产床尾部使产妇臀部升高 乐杰等所推荐的乐杰等所推荐的“让产妇向胎腹的方向侧卧让产妇向胎腹的方向侧卧”一一致致枕横或枕后位枕横或枕后位二、自由体位分娩二、自由体位分娩国内外自由体位开展情况国内外自由体位开展情况 目前国内医院多采用
21、仰卧位的姿势目前国内医院多采用仰卧位的姿势可能这样最利于保护会阴括约肌可能这样最利于保护会阴括约肌产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训 目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势 国外大多采取自由体位分娩国外大多采取自由体位分娩事先都会把存在的风险告诉产妇事先都会把存在的风险告诉产妇 例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是
22、一个相对比较漫长的过程，而且要求程，而且要求7 7天内禁止排便，非常痛苦天内禁止排便，非常痛苦 在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这种风险。种风险。古代分娩体位古代分娩体位-朔源朔源 分娩体位的变化分娩体位的变化-中世纪的妇女一直采用坐姿或下蹲的姿势分娩。中世纪的妇女一直采用坐姿或下蹲的姿势分娩。公元公元15世纪时，使用生产瓮或坐在另一名妇女的大腿上世纪时，使用生产瓮或坐在另一名妇女的大腿上 当男人介入分娩，孕妇开始变成侧卧，而不是直体地分娩，很可能是因为当男人介入分娩，孕妇开始变成侧卧，而不是直体地分娩，很可
23、能是因为选择对他们来说更为方便。选择对他们来说更为方便。国内较多医院多采用仰卧位、截石位国内较多医院多采用仰卧位、截石位国外分娩时采取的体位国外分娩时采取的体位 产时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产妇个体、增加产时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产妇个体、增加产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，已成为国内外助产技术探讨的课产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，已成为国内外助产技术探讨的课题之一。产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、题之一。产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐卧、侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥
24、产妇的内在半坐卧、侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥产妇的内在因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减少产后出血、提高新生因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减少产后出血、提高新生儿质量有积极作用。儿质量有积极作用。你有助产，未来会很精采；你有助产，未来会很精采；助产有你，就有精采的未来！助产有你，就有精采的未来！助产士们，加油！助产士们，加油！一、第一产程一、第一产程 孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。前倾位前倾位1.缓解背痛缓解背痛
25、2.背部按摩的好体位背部按摩的好体位手膝位手膝位1 帮助缓解背痛帮助缓解背痛2 可以防止胎儿套入脐带可以防止胎儿套入脐带3 帮助枕后位（帮助枕后位（OPOP）胎儿旋转胎儿旋转4 也使骨盆摇动也使骨盆摇动5 阴道检查的良好体位阴道检查的良好体位6 消除对痔疮的压迫消除对痔疮的压迫7 可以减轻早期的屏气用力冲动可以减轻早期的屏气用力冲动8 可以减慢过快的第二产程，无重力作用可以减慢过快的第二产程，无重力作用该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。蹲式蹲式散步散步同站立位，另加：同站立位，另加：1 引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、下降引起骨盆各关节的变
26、化，加速胎儿旋转、下降2 缓解长期站立位的疲劳缓解长期站立位的疲劳侧卧位侧卧位-2-2国内外自由体位开展情况国内外自由体位开展情况 目前国内医院多采用仰卧位的姿势目前国内医院多采用仰卧位的姿势可能这样最利于保护会阴括约肌可能这样最利于保护会阴括约肌产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训 目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势 国外大多采取自由体位分娩国外大多采取自由体位分娩事先都会把存在的风险告诉产妇事先都会把存在的风险告诉产妇 例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过程，而且要求程，而且要求7 7天内禁止排便，非常痛苦天内禁止排便，非常痛苦 在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这种风险。种风险。
