1、腹腔镜手术的麻醉邢台市第一医院前言前言腹腔镜手术始于20世纪80年代，由于与传统的开腹手术相比具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术，如胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防治亦需高度重视。v一腹腔镜手术操作对生理的影响一腹腔镜手术操作对生理的影响v二腹腔镜手术的麻醉及处理二腹腔镜手术的麻醉及处理v三并发症及防治三并发症及防治腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起
2、生理功能变化。一一 对心血管系统的影响对心血管系统的影响 1 气腹压力的影响 当腹腔内压低于10mmHg时，气腹可压迫腹腔脏器使储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着气腹压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌，对心血管系统产生明显兴奋作用，明显增高外周血管阻力。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率为14%，表现为心动过缓、结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。2 体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除时，患者
3、常置于头高足低位，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降。而妇科腹腔镜手术，常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向心血管效应。体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。3 二氧化碳溶解吸收的影响 腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。二二 对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，限制肺的通气，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化
4、碳血症的发生。三三 其他生理改变其他生理改变 人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。麻醉选择麻醉选择。1 全身麻醉：相对安全；病人舒适；肌肉松驰良好，术者操作较容易，但麻醉后需一苏醒过程。2 椎管内麻醉：相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。肌肉松驰不全，影响术者操作。3 全身麻醉复合硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除气
5、腹的不适，获得满意的肌松弛，减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜外导管给药，有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题 1 常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度 (SpO2)。2 术中注意监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压、潮气量，每分钟通气量，有条件时应进行血气分析。3 注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时，一般采用头高足 低，如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压4 加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PetCO2的结果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率
6、。在人工气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮气量，以排除体内过高的CO2。但过分地过度通气，可使血中CO2浓度过低，对冠心病人可致冠状动脉收缩和缺血，严重时可出现心血管意外。5 全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。一一 心血管系统并发症心血管系统并发症 心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长，过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，亦可
7、根据情况暂时放气减压，待循环稳定后再充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用1-受体阻滞药可控制心动过速二二 高二氧化碳血症与酸中毒高二氧化碳血症与酸中毒 腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血就越多，可导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中毒。术中应加强呼吸管理，根据PetCO2的变化调节通气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气的目的。三三 CO2-皮下气肿皮下气肿 CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在
8、某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重，一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或调整充气针的位置。四四 气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿 在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧气胸，以及心包气肿。当腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气体也可以通过横隔膜的缺损或胸膜撕裂进入。对于可能发生的气胸要加强监测和早期发现早期诊断。如果威胁到呼吸循环的平稳，应该及时停止手术，作闭式引流。五五 支气管
9、内插管支气管内插管 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。尤其妇产科腹腔镜头低位的操作中更易发生。六六 二氧化碳栓塞二氧化碳栓塞 其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压，紫绀和苍白，应及时诊断处理。一旦发生CO2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹。其他并发症包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险，恶心呕吐等。总结总结 麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的腹内压增高对呼吸和循环的影响及并发症的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。这样我们才能做到术中从容淡定。谢谢！谢谢！
