1、锁骨骨折手术麻醉汉口医院 麻醉科高嵩锁骨区域神经支配v锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3，、C4)，肩部皮肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5、C6)。v锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C 5、C6)、锁骨下神经(C5、C 6)、胸前内外侧神经(C5 一T 1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方肌有C3，C4 前支参与，胸锁乳突肌有C2一C4前支参与。v锁骨主要由胸前神经(C5一T1)及锁骨上神经(C3，C4)支配。锁骨附着的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围，主要有胸锁前后韧带、锁间韧带、肋锁韧带、肩
2、锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经(C5、C 6)、肩岬上神经(C 5、C 6)、胸前内外侧神经(C 5一T 1)、锁骨下神经(C5，C6)、锁骨上神经(C3，C4)。锁骨区域神经支配v锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻滞范围要求C3 一T 1。v从理论上肌间沟人路臂丛阻滞可上至C 3下至C7神经根，甚至到T1，T 2神经根。常用锁骨手术麻醉v颈浅丛阻滞法v颈丛神经阻滞(单侧颈丛深、浅神经)v颈丛加臂丛联合阻滞v全身麻醉缺憾v不能完全阻滞v全麻费用高，设备要求多解剖学特点 解剖学特点 脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前根为运动根，
3、发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。解剖学特点 脊神经在脊髓的起始处由同一节段发出的前根和后根在椎间孔附近合为一干。在穿出椎间孔后又分为前支、后支和椎窦支每支都含有运动神经纤维和感觉神经纤维。后支分布于躯干的背侧部，前支分布于躯于的腹侧及四肢。后支神经纤维因背部各肌肤保持着原始肌节的性质，其支
4、配部位相应固定。但腹侧肌节在发育过程中由于分裂、合并、移位等因素，引起前支脊神经纤维相互交织，其支配区域虽然有一定规律，但也有相互重叠、分界不明的现象。椎窦神经是一小分支，在脊神经分出前后支之前分出，又从椎间孔返回椎管内，分布在脊膜、纤维环、椎骨及小关节囊等处。解剖学特点 胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁，立即分为前主支和后主支。前主支构成肋间神经，在肋间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行，并在肋角处发出外侧皮支。颈丛v颈丛由l一4颈神经前支组成，位于肩胛提肌和中斜角肌的前方，胸锁乳突肌的深面。颈丛神经有深浅两组分支。颈丛浅1浅组分支 (1)枕小神经：分布于耳郭后面，支配耳韩后上部13的皮肤和乳突部
5、及枕部外侧区域的皮肤，并与耳大神经、枕大神经及面神经的耳后支相连结。(2)耳大神经：分为前、中、后3个终末支。前支分布于腮腺和咬肌下部的皮肤；中支分布于耳郭后下部；后支分布于乳突部的皮肤。(3)颈横神经：由颈2-3神经前支组成，分布于下颌骨至胸骨的颈前部区域的皮肤。(4)锁骨上神经：由颈3-4颈神经纤维组成，分为内、中、外3支。内支分布于胸骨柄上部的皮肤及胸锁关节；中支分布于胸大肌和三角肌上23的皮肤及肩关节；外侧支分布于肩后上部皮肤。颈丛深2深组分支 为肌神经支和交通支，有内，外侧两组。(1)内侧组 颈神经降支：颈2-3神经纤维组成，与舌下神经成袢于除甲状舌骨肌之外的舌骨下肌群。颈神经支：分
6、布于头侧直肌、头前直肌、头氏肌、颈长肌，由颈1-4叫前支纤维组成。膈神经：以颈4神经为主，有颈5和颈5神经纤维参与组成，含有大量的运动纤维和少量感觉纤维，并与交感神经节间有交通。分为左右膈神经，分布于膈肌，另有分支分布于心包、胸膜等处。(2)外侧组 交通支：始于颈24神经分支，与副神经分立结合。形成斜方肌下丛。肌支：包括起始于颈2神经的胸锁乳突肌支经的斜方肌支和肩胛提肌支及斜角肌支。椎旁阻滞 v椎旁阻滞(Paravertebral Block,PVB)：指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。v1927年Clelan
7、d提出PVB解除疼痛的发现已80多年,由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛。胸部PVB技术操作1胸椎旁卧位穿刺法 （1）病人取侧卧或俯卧位。（2）先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开23cm处做一标记。（3）常规皮肤消毒。（4）用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用810cm长、7号腰麻穿刺针。（5）穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤11.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，
8、右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药68ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是上一椎体的棘突。胸部PVB技术操作2胸椎旁坐位穿刺法 （1）体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。（2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。（3）常规皮肤消毒。（4）可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。（5）确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用810cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度
9、为34cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。（6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。（7）药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。（8）注药后观察方法同前。注意事项（1）为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。（2）误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循
10、环抑制。应用影像显示器、神经定位刺激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率。（3）如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物，均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。（4）应严格无菌操作，预防感染。注意事项v有学者报告用压力法测定胸椎旁间隙定位法。由于使用传统的空气或盐水阻力消失来确定椎旁间隙,至少有10%的失败率。作者对14例意识清醒且患胸部疼痛的成年患者治疗时，对病人经竖脊肌穿刺测定出下述结果。穿刺针未穿过肋-横突韧带前，平均吸气压力(29.514.2mmHg)超过平均呼气压力(19.49.7mmHg)。然而穿刺针穿过较宽的肋-横突韧带后阻力突然消失，同时
11、平均呼气压力(7.63.7mmHg)超过吸气压(3.32.9mmHg),未记录有负压。本穿刺结果对提高胸部椎旁镇痛成功率极为重要。实例v对52例腰腿痛病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟,对两侧感觉平面减退范围进行了测定。结果证实了同侧和对侧感觉平面阻滞后范围,分别平均减退至T7.121.77L3.50.97和T11.204.94L2.60.96。说明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滞,可产生两侧感觉平面不同程度减退。这可能与PVB的药物能经椎间孔进入硬膜外间隙有关,因此应用PVB治疗腰部神经根炎性疼痛同样可以产生硬膜外阻滞的疗效。v郑宝森，吕梦祥。椎旁神经阻滞解剖学基础与
12、穿刺技术，中国疼痛医学杂志 ,1999,5:102-107实例v1998年Klein 等报告于胸腰段联合阻滞（T10-L2）每个椎间隙注射5ml局麻药。15-30分钟后可出现腹股沟范围麻醉平面，多数病人阻滞作用时间达10小时以上。说明多间隙椎旁注射局麻药不但产生有效的镇痛效果，并能持续镇痛更长时间且无副作用。vKlein SM,Greengrass RA,Weltz C,et al.Paravertebral somatic nerve block for outpatient inguinal herniorrhaphy:an expanded case report of 22 patie
13、nts.Reg Anesth Pain Med,1998,23:306-10v克莱因SM，格林格拉斯RA，Weltz C，等。椎旁躯体神经阻滞门诊腹股沟疝修补术：扩大22例病例报告。注册麻醉疼痛医学,1998,23:306-10颈丛阻滞对心血管系统影响v心血管神经受迷走神经和交感神经支配。颈丛与迷走神经相毗邻并有交通支，当颈丛阻滞穿刺过深，阻滞完善，迷走神经部分亦被阻滞，使迷走神经兴奋性降低 释放乙酰胆碱减少，使传导增快，心率加快，心 缩力增强，心输出量加大，血压升高。v颈动脉窦这一减压反射，是维持动脉血压相对稳定的最重要反射之一，支配它的神经为窦神经，窦神经为迷走神经分支并与颈丛毗邻，颈丛阻滞使其受累使颈动脉窦反射减弱、血压升高。切断双侧窦神经，血压立即升高，就是一个证据，窦反射减弱，心率增快，心缩力增强，身体外周阻力性和容量性血管收缩，使血压升高。颈丛阻滞对心血管系统影响v颈丛阻滞后先是以交感神经活性增强占主导地位（这与颈丛阻滞后期儿茶酚胺增高的报道相一致），在阻滞后10分钟达高峰，20分钟时自主神经已出现自我调节，而后交感神经支配地位逐渐减弱，副交感神经活性增强，至麻醉后60分钟表现为副交感神经活性过强。v寿红艳等，颈丛阻滞对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志.1999，19，373 谢谢谢谢
