1、2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！推荐级别推荐级别证据等级证据等级所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据表明新指南更加注重循证证据G Mancia,on 23th ESH meeting2007 ESC/ESH尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险2010 中国高血压防治指南 诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外血
2、压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIb C)保留了心血管危险分层的方法保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化但危险因素和靶器官损害有变化CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义进一步强调评估总体心血管
3、风险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODScores are from+to+.指南强调危险分层的同时指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害仍然需要尽可能筛查靶器官损害靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键靶器官损害：高血压病程中的战略关键 何时开始药物治疗何时开始药物治疗Journal of Hypertension 2013,31:12811357血压目标值血压目标值Journal of Hypertension
4、 2013,31:12811357降压药物的选择降压药物的选择20132013版版(包括包括20032003和和20072007版版)指南的结论指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联
5、合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗-利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)-Beta阻滞剂-钙拮抗剂-ACEI-ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357反对以优先顺序对降压药物进行分类反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 -在特定条件下的临床研究中使用 -对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 -副作用(以及停止用
6、药的风险)Journal of Hypertension 2013,31:12811357在特定的条件下应该考虑优先选择某些在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013,31:12811357在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物Journal of Hypertension 2013,31:1281135
7、72013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013,31:12811357选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著
8、血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略Journal of Hypertension 2013,31:12811357ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的
9、联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357ESH 2013指南：优先推荐的药物联合指南：优先推荐的药物联合目前有药物联合的临床研究中，除了除了ARB+CCB外外(从来没有在终点研究中系统从来没有在终点研究中系统使用过使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。并且活性药物组都取得了显著的临床获益。在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中唯一的例外是两项研究中(LIF
10、E研究和研究和ASCOT研究研究)，绝大多数，绝大多数的患者接受的患者接受ARB-利尿剂联合或利尿剂联合或CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都联合，并且在减少心血管事件方面都优于优于阻滞剂阻滞剂-利尿剂的联合。利尿剂的联合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和和CCB或利尿剂联合的研或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现的研究中，从来没有发现CCB有优势。有优势。基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物
11、联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。Journal of Hypertension 2013,31:12811357“但是，应该优先推荐在临但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物床研究中被成功使用的药物联合联合”ESH 2013指南：优先推荐的药物联合指南：优先推荐的药物联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357治疗策略和降压药物的选择治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013,31:12811357Gaps in evidence and need for future trialsJournal of Hypertension 2013,31:12811357谢谢！谢谢！
