1、JNC 7JNC 7新的高血压指南介绍新的高血压指南介绍1JNC7新的高血压指南介绍JNC 7JNC 7 快讯简明的以循证医学为根据的建议，发表于JAMA May 21,2003,作为政府的官方出版物 全面报告详细的辨析和理论(不久后将发表).目的目的为什么制定为什么制定 JNC 7?JNC 7?1997年JNC 6发表后陆续完成了一些新的研究临床医生需要新的、简明的指南需要简化血压分类 50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正
2、常的人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120129 mm Hg或舒张压 8089 mm Hg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD 新的内容和关键信息新的内容和关键信息新的内容和关键信息（续）新的内容和关键信息（续）噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用 某些高危状况为首选其它类型降压药的强指征（ACEI,ARBs,BB,CCBs)多数病人需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标 如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂新的内容和关键信息（续）
3、新的内容和关键信息（续）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压 患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗 情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效 负责医生的判断力仍然是最重要的新的血压分类新的血压分类正常120和160或100血压分类血压分类收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压 mmHg心血管疾病危险心血管疾病危险 高血压影响了约5000万美国人 血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素 血压在115/75to 185/115 mm Hg的个体，SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg，其CVD的
4、危险性增加一倍 高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育从而降低血压水平并预防高血压的必要性降血压的益处降血压的益处平均降低平均降低卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡血压测量方法血压测量方法方法方法简要描述简要描述门诊测量两次；间隔5分钟；坐在有靠背的椅子上；与对侧血压作比较以进一步确定动态血压监测白大衣高血压的指征；如果不存在睡眠时血压下降10%20%的现象，则其发生心血管事件的危险会增加。自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压门诊血
5、压测量门诊血压测量 通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器 患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平 须用适当大小的袖带以保证测量的准确性 至少测量2次 医生应口头告诉血压数值和血压应达到的目标并写给患者动态血压监测动态血压监测 动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评价白大衣高血压的可靠证据 动态血压测值常低于诊所血压测值 通常高血压患者清醒时血压135/85 mm Hg，睡眠时120/75 mm Hg 大多数人在夜间血压下降10%20%，如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。自测血压自测血压对下列几项有帮助:
6、1.监测降压治疗的效果2.提高治疗依从性 3.评价白大衣高血压在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高血压家中血压计应定期校准患者评价患者评价对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:1.评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗.2.明确高血压的原因3.评价是否存在靶器官损害和CVD心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素 高血压 吸烟 肥胖(体重指数30 kg/m2)缺乏体力活动 血脂紊乱 糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR 50岁的患者尤其重要生活方式改变生活方式改变改变改变收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）（范围）减轻体重 520 mmHg/减10 kg
7、体重采用DASH饮食计划814 mmHg限制钠的摄入28 mmHg体力活动49 mmHg限制每日酒精摄入量24 mmHg高血压治疗流程高血压治疗流程JAMA.2003;289:2560-2572生活方式转变生活方式转变未达目标血压（未达目标血压（140/90，糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病130/80mmHg）初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证高血压高血压1期期多数用噻嗪类利尿剂，可 考 虑 A C E I,ARB,BB,CCB或联合用药未达到目标血压未达到目标血压药物调整至最佳剂量或增加药物直至血压达标药物调整至最佳剂量或增加药物直至血压达标考虑请高血压专家会
8、诊考虑请高血压专家会诊高血压高血压2期期多需使用2种药物，通常考虑应用利尿剂和ACEI或ARB或 BB或CCB）根据强适应症根据强适应症选择药物选择药物必要时可以使用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，BB，CCB）JNC7:18JNC7:18岁以上成人的血压分类及处理岁以上成人的血压分类及处理JAMA.2003;289:2560-2572分期分期SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(mmHg)改变生活改变生活方式方式初始药物治疗初始药物治疗正常120和80鼓励当前生活方式无强适应证有强适应证高血压前期120-139和80-89改变无需抗高血压药针对强适应证I 期14
9、0-159和90-99改变利尿剂；可以ACEI,ARB,-blocker,CCB,或combination针对强适应证；根据需要选择抗高血压药(ACEI,ARB,-blocker,CCBII 期160和100改变大多需两药联合(diuretics+ACEI;ARB+-blocker/CCB针对强适应证；根据需要选择抗高血压药(ACEI,ARB,-blocker,CCB随访和监测随访和监测 患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压 2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数 每年至少监测1至2次血钾和肌酐 血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次 有伴随疾病如心衰，或合并其它疾病如糖尿病，或
10、实验室检查的需要均会影响随诊的频率特殊问题特殊问题 强适应症 其他特殊情况 少数民族 肥胖和代谢综合征 左室肥厚 周围动脉疾病 老年高血压 体位性低血压 痴呆 女性高血压 儿童和青少年高血压 高血压急症和亚急症不同药物的强适应症（不同药物的强适应症（1）强适应症强适应症初始治疗选择初始治疗选择 临床试验和依据临床试验和依据ACC/AHA Heart 心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALES ACC/AHA 心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIF
11、E,CONVINCE 噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂 噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，CCB 心力衰竭 心肌梗死后冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾脏疾病 预防脑卒中复发 强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择临床试验和依据临床试验和依据NKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT NKF 指南,Captopril Trial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK PROGRESS 噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCBACEI,ARB 噻嗪类利尿剂,ACEI 不同药物的强适应症不同药物的强适应症（不同药物的强
12、适应症（2）少数民族少数民族 总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗率相似 社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍 高血压在黑人中更普遍，更严重，产生的危害更大 黑人对受体阻滞剂、ACEI和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差 使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除对药物反应的差异左室肥厚左室肥厚 左室肥厚是CVD的独立危险因素 积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）以外的各类降压药物。周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)(PAD)周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症 多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物 患者应同时严格
13、控制其它危险因素 应使用阿司匹林老年人高血压老年人高血压 65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上 这是高血压控制率最低的一组人群 老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则来处理 有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值 直立位SBP下降超过10 mm Hg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂、抗精神病药物时 这些患者应监测直立位血压 注意避免血容量不足和快速点滴降压药物体位性低血压体位性低血压痴呆痴呆 痴呆和认知功能障碍常发生于高血
14、压患者 有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展女性高血压女性高血压 口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反，雌激素替代疗法不升高血压 血压升高后应改用其它避孕方法 应密切随访妊娠的高血压妇女，甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。儿童和青少年的高血压儿童和青少年的高血压 在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第95个百分点，即可诊断高血压 首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗 药物选择与成人相似，通常须减量服用 无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由高血压急症和亚急症高血压急
15、症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗选择抗高血压药物时应考虑的其它问题选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的有利影响潜在的有利影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失 受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压 CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。选择抗高血
16、压药物时应考虑的其它问题选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响潜在的不利影响 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞 ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症提高患者对治疗方案依从性的策略提高患者对治疗方案依从性的策略 情感交流可使医生赢得信任，有助于提高患者对治疗的依从性和主动性 医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和个体患者的态度.顽固性高血压的诱因顽固性高血压的诱因 不正确的血压测量方法 钠摄入过多 不充分的利尿剂治疗 与药物相关的原因剂量不足 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）非处方药（OTC）和中草药 饮酒过多 可确定原因的高血压公共健康挑战和社区计划公共健康挑战和社区计划 公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压的发病率、死亡率和危险因素 这些公共健康方案为减少因干预、预防高血压及合并症所支出的高额费用提供了契机
