1、 第三章第三章 急诊科的管理急诊科的管理 教学目标教学目标、了解急诊科的工作任务与设置、了解急诊科的工作任务与设置、了解急诊科的人员组成与工作制度。、了解急诊科的人员组成与工作制度。、熟悉急诊科护理工作特点。、熟悉急诊科护理工作特点。、掌握急诊科分诊及急诊处理方法。、掌握急诊科分诊及急诊处理方法。、掌握急诊科患者的心理特点及护理。、掌握急诊科患者的心理特点及护理。1 第三章第三章 急诊科的管理急诊科的管理 加强急诊科的管理重要性2 第一节 急诊科的任务和设置 一、急诊科的工作任务一、急诊科的工作任务、小时随时应诊，对急诊患者进行接诊和治疗。、小时随时应诊，对急诊患者进行接诊和治疗。急诊范围？急
2、诊范围？、急救：、急救：、分诊：、分诊：、承担灾害、事故的急救工作：完成现场急救和转送工、承担灾害、事故的急救工作：完成现场急救和转送工作。作。、开展急救护理的科研和培训、开展急救护理的科研和培训、做好急诊管理使诊疗流程优化合理。、做好急诊管理使诊疗流程优化合理。3 第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置 二、急诊科的设置二、急诊科的设置（一）医疗区（一）医疗区.分诊处：作用、设置要求和功能：分诊处：作用、设置要求和功能：.诊察室：综合性的医院应设有各专科诊室。诊察室：综合性的医院应设有各专科诊室。.抢救室：应临近分诊处，应具备病人必需的抢救室：应临近分诊处，应具备病人必需的抢救布
3、局、抢救器材、急救药品等。定期检抢救布局、抢救器材、急救药品等。定期检查，保证在有效期内。查，保证在有效期内。.治疗室：治疗室：.输液室：输液室：.清创室或急诊手术室，清创室或急诊手术室，4 第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置（一）医疗区.观察室：收治范围？规模：床位数按医院总床位数的设置为宜。原则上急诊留观时间小时。.急诊重症监护室（）：一般张床为宜，每张床以上。收治范围：床单位要求：床旁设有：多功能监护仪、除颤器、供氧设施、呼吸机、负压吸引等5 第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置.隔离室：.洗胃室：6 第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置（二）
4、支持区（二）支持区 如：急诊挂号、收费室如：急诊挂号、收费室 急诊药房及各类辅助检急诊药房及各类辅助检查部门，如：急诊检验室查部门，如：急诊检验室 急诊超声室急诊超声室 急诊光室急诊光室 急诊室等。急诊室等。7第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置 三三.急救绿色通道急救绿色通道 概念：是指医院为急危重症患者提供的快捷、高效概念：是指医院为急危重症患者提供的快捷、高效的服务系统，即对急危重症患者的服务系统，即对急危重症患者 一律实行优先抢救、优先检查、一律实行优先抢救、优先检查、优先住院治疗，后补办挂号、优先住院治疗，后补办挂号、交费、入院手续。交费、入院手续。8第一节第一节 急诊
5、科的任务和设置急诊科的任务和设置（一）急救绿色通道的服务人群（一）急救绿色通道的服务人群 进入急救绿色通道的病人范围：现存的或潜在的生命进入急救绿色通道的病人范围：现存的或潜在的生命体征不稳定的急危重症病人体征不稳定的急危重症病人.如？如？9 第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置（二）急救绿色通道的硬件要求：（二）急救绿色通道的硬件要求：如：通讯设备、如：通讯设备、醒目标志、绿色通道流程图、医疗设备醒目标志、绿色通道流程图、医疗设备先进齐全：先进齐全：（三）（三）急救绿色通道的人员要求：急救绿色通道的人员要求：小时值班制度，随时准备抢救。小时值班制度，随时准备抢救。选择技术精湛、
6、经验丰富，责任心强的医护人员。选择技术精湛、经验丰富，责任心强的医护人员。建立专门抢救组。建立专门抢救组。抢救组应定时总结，不断完善急救绿色通道的各个环节抢救组应定时总结，不断完善急救绿色通道的各个环节10第一节第一节 急诊科的任务和设置急诊科的任务和设置（四）急救绿色通道的相应制度（四）急救绿色通道的相应制度）首诊负责制：首诊负责制：）记录制度：记录制度：）转移护送制度：转移护送制度：进入急救绿色通道的患者，所有诊疗和转送过程均医进入急救绿色通道的患者，所有诊疗和转送过程均医护人员全程监护。护人员全程监护。）备用药物管理制度：）备用药物管理制度：专人管理、定位放置、定期检查，专人管理、定位放
7、置、定期检查，及时补充，确保使用质量。及时补充，确保使用质量。11 第二节第二节 急诊科人员组成与工作制度急诊科人员组成与工作制度 一、急诊科人员组成：一、急诊科人员组成：、急诊科人员组成：主任和护士长的要求？应有固、急诊科人员组成：主任和护士长的要求？应有固定的医师、护士，且不少于在岗总人数的。年以定的医师、护士，且不少于在岗总人数的。年以上临床工作经验，急救技术熟练，医德高尚。另上临床工作经验，急救技术熟练，医德高尚。另配担架员、卫生员等。配担架员、卫生员等。、急诊室人员组成：、急诊室人员组成：、急救领导小组、急救领导小组 人员组成：人员组成：12第二节第二节 急诊科的人员组成与工作制急诊
8、科的人员组成与工作制度度 二、急诊护理人员的素质要求二、急诊护理人员的素质要求 、医德高尚：、医德高尚：、业务能力：如熟练掌握分诊、急救技能和急救药品的、业务能力：如熟练掌握分诊、急救技能和急救药品的使用及管理、监护技术、沟通技巧、协调和管理等。使用及管理、监护技术、沟通技巧、协调和管理等。、心理健康：情绪稳定、思维敏捷。做到急而不慌、忙、心理健康：情绪稳定、思维敏捷。做到急而不慌、忙而不乱。（案例分析：磷化铝中毒的一家人）而不乱。（案例分析：磷化铝中毒的一家人）、身体健康：、身体健康：、具有团队合作精神：、具有团队合作精神：13第二节第二节 急诊科的人员组成与工作制急诊科的人员组成与工作制度
9、度 三、急诊科（室）的工作制度：三、急诊科（室）的工作制度：.急诊科管理制度急诊科管理制度.首诊负责制度首诊负责制度 .急诊抢救制度急诊抢救制度.急诊留观制度急诊留观制度.急诊监护室制度急诊监护室制度14第二节第二节 急诊科的人员组成与工作制急诊科的人员组成与工作制度度 三、急诊科（室）的工作制度三、急诊科（室）的工作制度.急诊值班制度 .急诊查房制度.疑难与死亡讨论制度 .消毒隔离制度.急诊患者管理制度。.灾害急救管理制度 .15第二节第二节 急诊科的人员组成与工作制急诊科的人员组成与工作制度度四、急诊科的护理质量要求：.建立良好的护患关系：.护理制度健全：.护理人员着装符合要求：.分诊准确
10、：.各诊室整洁有序，定时清洁消毒：.抢救室内的设施正常使用，完好率达到。.熟练掌握各项护理操作技术及操作规范：16 第三节第三节 急诊科护理急诊科护理17 一、急诊科护理工作特点一、急诊科护理工作特点、急：急诊病人发病急，变化快。、忙：工作任务繁重，难以预料、杂：病种复杂、情况复杂。例如：一些无主病人。、多：病人流量大，涉法事件多见。18 二、急诊科护理工作流程二、急诊科护理工作流程接诊接诊分诊分诊处理处理 转诊转诊 四四 部分部分19 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程（一）接诊：（一）接诊：、专人接诊，小时值班。、专人接诊，小时值班。、接诊患者应根据患者的轻、重、缓、急分、接诊患者应
11、根据患者的轻、重、缓、急分别处理。如：外伤患者、发热患者、危重、别处理。如：外伤患者、发热患者、危重、输液、三无人员、无陪护的神志不清患者输液、三无人员、无陪护的神志不清患者等分别对待处理。等分别对待处理。20 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程（二）分诊：（二）分诊：是指对来院就诊患者护士首先根据患者是指对来院就诊患者护士首先根据患者的主要症状及体征初步判断患者病情的轻、的主要症状及体征初步判断患者病情的轻、重、缓、急及隶属专科进行初步分流，同重、缓、急及隶属专科进行初步分流，同时登记入册（入档）时间一般应在分钟内时登记入册（入档）时间一般应在分钟内完成。完成。21 二、急诊护理工作流
12、程二、急诊护理工作流程、分诊方法、分诊方法（）询问：通过询问了解患者的主（）询问：通过询问了解患者的主诉、现病史、既往史、心理状态、诉、现病史、既往史、心理状态、行为反应及社会情况。了解用药行为反应及社会情况。了解用药史、过敏史等。史、过敏史等。（）简要查体：运用视、触、叩、（）简要查体：运用视、触、叩、听、嗅的基本方法对患者进行简听、嗅的基本方法对患者进行简要体检。要体检。22 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程 、分诊技巧：常用的分诊公式如下：、分诊技巧：常用的分诊公式如下：（）（是四个英文单词的第一个字母的缩写）（）（是四个英文单词的第一个字母的缩写）（主观感受）：收集病人的主观感
13、受资料。包括主诉（主观感受）：收集病人的主观感受资料。包括主诉及伴随症状。及伴随症状。（客观资料）：收集病人的客观资料，包括体征及异（客观资料）：收集病人的客观资料，包括体征及异常征象常征象（评估）将收集的资料进行综合分析，得出判断。（评估）将收集的资料进行综合分析，得出判断。（计划）（计划）:根据判断结果，进行专科分诊。按病人的轻、根据判断结果，进行专科分诊。按病人的轻、重、缓、急安排就诊顺序。（案例：如：接诊一例重、缓、急安排就诊顺序。（案例：如：接诊一例急性脑梗死的病人）急性脑梗死的病人）23 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程 、分诊技巧、分诊技巧（）（）适应疼痛病人适应疼痛病人
14、 （诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因（诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。素。（性质）：即疼痛的性质（性质）：即疼痛的性质 24 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程 、分诊技巧、分诊技巧 （放射）：有无放射疼，向那些部位放射？（放射）：有无放射疼，向那些部位放射？（程度）：疼痛的程度如何？用的数字来比喻。（程度）：疼痛的程度如何？用的数字来比喻。（时间）：疼痛开始、持续及结束的时间。（时间）：疼痛开始、持续及结束的时间。（举例分析：一例急性心肌梗死病人）（举例分析：一例急性心肌梗死病人）25 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程、分诊重点、分诊重点 包括学科分诊及病情分诊
15、。包括学科分诊及病情分诊。（）学科分诊：（）学科分诊：（）病情分诊：（）病情分诊：病情危重需立即抢救者。病情危重需立即抢救者。病情持续进展，有潜在生命危险，需要优先救治的病情持续进展，有潜在生命危险，需要优先救治的患者。患者。普通的急诊患者。普通的急诊患者。26 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程 、分诊要求、分诊要求（）熟悉业务、责任心强。（）熟悉业务、责任心强。（）坚守岗位。（）坚守岗位。（）按轻（）按轻 重重 缓缓 急办理。急办理。（）对危急病人，先救命后补手续。（）对危急病人，先救命后补手续。（）成批伤员，要做好检伤、分类、分流并报告。（）成批伤员，要做好检伤、分类、分流并报告。
16、（）如遇或疑传染病者，进隔离室。（）如遇或疑传染病者，进隔离室。（）无主病人，做好分诊、保护工作。（）无主病人，做好分诊、保护工作。27 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程（三）急诊处理（三）急诊处理、一般患者：入专科病房、一般患者：入专科病房、观察室、或带药离院。观察室、或带药离院。、危急重患者：立即进入抢救室、急诊手术室、危急重患者：立即进入抢救室、急诊手术室、或急诊监护室、在紧急情况下如医生不在，或急诊监护室、在紧急情况下如医生不在，护士应采取必要的应急措施。护士应采取必要的应急措施。28 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程 、疑是传染病患者、疑是传染病患者?、涉法案件：涉法
17、案件：29 二、急诊护理工作流程二、急诊护理工作流程（四）转诊（四）转诊 、转诊原则、转诊原则患者自愿原则：患者自愿原则：分级诊治原则：分级诊治原则：就近转诊原则：就近转诊原则：针对性和有效性原则：针对性和有效性原则：资源共享原则：资源共享原则：连续管理原则：连续管理原则：30 三、急诊科患者的心理护理三、急诊科患者的心理护理（一）急诊病人及家属的心理特点（一）急诊病人及家属的心理特点 、恐惧感、恐惧感 、优先感、优先感 、陌生感、陌生感 、无助感、无助感：病情复杂，难以诊断。病情复杂，难以诊断。31 三、急诊患者的心理护理三、急诊患者的心理护理（二）急诊患者的心理护理：（二）急诊患者的心理护
18、理：.快速分诊，态度和蔼。做好解释。快速分诊，态度和蔼。做好解释。.主动介绍急诊科的环境、设施、制度、病情及治主动介绍急诊科的环境、设施、制度、病情及治疗情况。疗情况。.对患者要有真诚的同情心、态度诚恳、热情、操对患者要有真诚的同情心、态度诚恳、热情、操作娴熟、做好健康教育，赢得信任。作娴熟、做好健康教育，赢得信任。.对病情危重的者，心理护理和抢救同时进行。对病情危重的者，心理护理和抢救同时进行。.对情绪激动的患者，要冷静对待，体谅患者和家对情绪激动的患者，要冷静对待，体谅患者和家属属32 三、急诊科患者的心理护理三、急诊科患者的心理护理.尊重病人及家属的知情权：及时向病人解释病情、治疗措施及
19、预后。.安慰家属，尽量陪伴病人，以减轻病人的恐惧感、陌生感、无助感。.对抢救无效死亡的病人，做好家属及善后护理。33 四、急诊患者的法律责任四、急诊患者的法律责任 根据护士条例急诊护士的权利义务和法律责任：.获得诊疗、护理信息的责任。.遵纪守法及遵守诊疗规范。.发现病情危急的患者立即通知医生，必要时现采取救治措施。.禁止执行不正确的医嘱。.尊重、关心患者、保护患者的隐私。.有义务参加公共卫生和疾病预防控制工作。.有违反以上、条者，情节严重的，原发证部门可吊销护士执业证书。.造成医疗事故的，按医疗事故的处理规定承担法律责任34第七章第七章 休克休克急危重症护理学急危重症护理学新乡医学院三附院新乡
20、医学院三附院赵俊环赵俊环35教学目标u掌握 休克的概念。u掌握 休克的临床表现、护理问题、救治原则及护理要点。u熟悉 休克的病因、分类。u了解 休克的病理生理。u 36 第一节 概述 定义:由各种原因引起的有效循环血量锐减，组织灌注量不足，导致细胞代谢功能紊乱，内脏器官功能严重受损或衰竭。休克具有发病急、进展快、并发症严重的特点。有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。休克休克37一、休克的病因及分类（一）根据休克发生的原因分类：.低血容量性休克：包括失血、失液及创伤性休克三类。.心源性休克：病因以急性心肌梗死
21、最多见，严重心肌炎、心肌病、心律失常等。.感染性休克：常见病因：急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等.神经源性休克：由于强烈的神经刺激反射性血管扩张所致。.过敏性休克：过敏性休克属型变态反应。常见于使用青霉素、血清制剂后发生的抗原抗体反应、组胺等释放引起休克。38（二）根据休克的血流动力学分类：低排高阻型休克(最常见)和高排低阻型休克(暖休克)两类。低排高阻型休克（冷休克）：特点为：低心排出量，高外周血管阻力。常见于低血容量性休克、心源性休克及大部分的感染性休克。高排低阻型休克(即高动力型 暖休克)：特点为：高心排出量，低外周血管阻
22、力。常见于革兰氏阳性球菌感染性休克。一、休克的病因及分类39暖休克与冷休克暖休克与冷休克n暖休克周围血管阻力降低，低氧血症，乳酸增多，低碳酸血症。n表现为病人皮肤比较温暖干燥，故叫暖休克。脉压差较大，呼吸急促，烦躁不安。n“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。随着病情发展,由于血管活性物质的生成及其作用,血浆外漏血液浓缩,血管痉挛,外周阻力增加,心排血量继续减少,表现为低排高阻型，即低动力型。外周血管收缩，微循环淤滞大量毛细血管渗出致血容量和减少。病人皮肤湿冷，故叫冷休克。40二、休克病理生理变化n病理生理变化：微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损
23、害。n病程分三期:休克代偿期、休克失代偿期、弥漫性血管内凝血期（期）。41 （一）休克的微循环变化：可分为三期：收缩期、扩张期、衰竭期。首先看一下正常微循环的结构：二、休克病理生理变化42正常微循环结构示意图正常微循环结构示意图微循环包括：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉43 、微循环收缩期（休克代偿期）：）首先心跳加快，心输出量增加，以维持循环血量的相对稳定。）其次外周小血管收缩，外周阻力增高，循环血量重新分布以保证心脑等重要器官供血。）静脉收缩，动静脉短路和直捷通路开放，组织间液进入毛细血管增加，增加回心血量，通过自身调节，一定程度补充了回心血量。
24、（一）休克的微循环变化：44 45休克代偿期：微循环变化机制：.交感肾上腺髓质系统兴奋.刺激受体引起皮肤，内脏血管收缩.刺激受体引起动静脉短路开放.循环变化对机体的影响：.有利于维持动脉血压，保证心脑等重要器官供血。46 表现：交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺心率心率心肌收缩力心肌收缩力外周阻力外周阻力可维持血压正可维持血压正常常内脏，皮肤内脏，皮肤小血管收缩小血管收缩肾，皮肤缺血肾，皮肤缺血少尿，面色苍少尿，面色苍白，四肢发凉白，四肢发凉汗腺分泌汗腺分泌冷汗冷汗中枢神经中枢神经兴奋兴奋烦躁不安烦躁不安休克代偿期：47 .微循环扩张期（休克失代偿期）：若休克继续发展
25、，组织细胞缺氧加重，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌扩张，而小静脉仍处于收缩状态，结果微循环内血液滞留，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩、血流缓慢。48微循环扩张期：49 总结：微循环扩张期变化机制：.酸中毒。.微动脉，毛细血管前括约肌扩张。.微静脉收缩。微循环变化对机体的影响：.酸中毒加重。.有效循环血量减少。.回心血量减少。.血压进行性下降。微循环扩张期：50 表现 微循环淤血、酸中毒微循环淤血、酸中毒儿茶酚胺儿茶酚胺回心血量回心血量心输出量心输出量血压血压脑缺血，脑缺血，神志淡漠神志淡漠皮肤淤血皮肤淤血发绀，发绀，花斑花斑肾血流量肾血流量少尿，少尿，无尿无尿微循环扩张期：51.微循环衰竭
26、期（期）：n若病情继续发展，便进入不可逆休克。血液粘稠度不断增加，红细胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起弥散性血管内凝血（）。此时细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内溶酶体膜破裂，释放多种酸性水解酶，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。微循环变化机制：）血流速度减慢）组织因子释放入血）内皮细胞受损）促凝物质释放微循环变化对机体的影响：）微血栓使回心血量减少）出血使血容量减少）器官功能衰竭52 .微循环衰竭期：发生53（二）休克代谢的改变：（二）休克代谢的改变：n细胞代谢障碍n三磷酸腺苷减少,酸中毒、高血钾。n 细胞膜损伤n(功能失调)n线粒体损伤n溶酶体损伤n释放大量毒性因子n进一步加重休
27、克。n 54（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害 .急性肾功能衰竭:少尿、无尿、肾衰()、尿毒症。注：注：:肾小球滤过率肾小球滤过率 55.肺:急性呼吸窘迫综合症()。.肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡)，肠粘膜屏障碍功能受损。.脑功能改变：脑血液灌流不足 脑功能障碍加重。.心脏:心肌供血、供氧不足 酸中毒 高钾血症 致局灶性心肌坏死和心力衰竭。（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害 56第二节 休克患者的护理 一、护理评估（一）健康史：详细询问病史、原因、一般情况：血压、脉搏、呼吸、尿量及四大常规化验检查。（二）临床表现：休克早期，人体对血容量减少有
28、一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高。57（二）休克的临床表现：.休克代偿期：）神志清楚，兴奋或烦躁不安。）口渴、皮肤苍白，四肢发冷。）血压正常，脉压减少，心跳呼吸加快。）尿量正常或减少。)呼吸深快，血氧饱和度下降。）正常。如果在此期能够及时诊断、治疗，休克很快纠正，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。58（二）休克的临床表现 .休克期：）神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。）出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白。）血压不断下降，甚至测不到，脉搏也摸不清。）尿少或无尿。）呼吸微弱或进行性呼吸困难、皮肤青紫，口唇肢端发青，血氧
29、饱和度进行性下降。如果皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。59.休克严重程度的估计临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇颊肤色唇颊肤色充盈时间充盈时间 清醒清醒,稍激动稍激动正常或苍白正常或苍白稍长稍长 烦燥烦燥口喝、苍白口喝、苍白延长延长 淡漠淡漠,模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微发绀微发绀显著延长显著延长 二二摸摸 四肢浅静脉四肢浅静脉 轻度收缩轻度收缩 显著萎陷显著萎陷 萎陷如条索萎陷如条索 脉搏脉搏肢端温度肢端温度 稍快稍快,稍冷稍冷 ,细弱细弱肢端湿冷肢端湿冷 或摸不清或摸不清冰泠冰泠 三三测测压压 动脉收缩压动脉收缩
30、压 稍高、正常或稍低稍高、正常或稍低 或测不出或测不出 四四量量尿尿尿量尿量()()或正常或正常 无尿无尿 估计失血程度估计失血程度 ()()()60（三）心理及社会状况 休克起病急，进展快，仪器、监护设备多，使患者和家属产生不同的焦虑、恐惧、急躁和依赖心理。（四）实验室和辅助检查：）血常规检查：）动脉血气分析：）电解质测定：）监测：）测定：61 ）中心静脉压监测（）中心静脉压监测（）是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。正常值：。正常值：。的高低主要反映右心室前负荷和血容量。的高低主要反映右心室前负荷和血容量。表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快表
31、示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。补液速度。表示右心功能不良或血容量过多。表示右心功能不良或血容量过多。提示存在充血性心力衰竭。提示存在充血性心力衰竭。62 （五）休克的主要护理问题 气体交换受损：与组织缺血缺氧有关。体液不足：与有效循环血量锐减有关。心输出量减少：与组织低灌注有关。有感染的危险：与免疫力地下有关。潜在的并发症：各脏器功能受损有关。63二、救治措施（一）休克的救治原则.保持呼吸道通畅，积极原发疾病。.补充血容量：纠正酸碱平衡失调。.应用血管活性药物。.维持重要器官功能。（一）休克的救治措施.保持呼吸道通畅，吸氧：.平卧位或休克体位（头部和躯干适当抬高度下肢抬高度），
32、保暖：64（一）休克的救治措施.快速建立静脉通道，补充血流量：.采集静脉血：.积极处理原发病：针对不同的病因采取不同的措施:过敏性副肾、吸氧、糖皮质激素等。感染性抗感染、补液、升压、纠酸等。心源性 吸氧、强心、减负等。低血容量性胶体晶体复苏等。一例休克病人的观察与救治：二、救治措施65 .血管活性药物的应用 （）血管扩张药:多巴胺：增强心肌的收缩力和扩张内脏血管，尤其是肾血管。取加入林格液中静脉滴注，以维持血压。阿托品、：大剂量直接扩张血管，增加冠脉血流量，减轻心脏前后负荷，同时疏通微循环，防止血栓形成。必须充分扩容的基础上使用。（）血管收缩剂:肾上腺素：过敏性休克首选。二、救治措施66.纠正
33、酸中毒:首选药物：的碳酸氢钠。.维持重要脏器功能：增加心脏排血量：治疗急性呼吸衰竭：预防急性肾衰竭：.糖皮质激素的应用：主要用于感染性休克：早期、足量应用地塞米松加入葡萄糖液中，一次静脉滴完。.治疗，改善微循环。早期应用肝素。二、救治措施67三、休克患者的护理要点（一）改变组织灌注量的护理.安置病人:抢救室或单间，室温，湿度专人护理，避免过多搬动，记护理记录。.体位:取休克体位，即头和躯干抬高度，下肢抬高。以改善呼吸，增加回心血量，改善脑部供血。保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温。.抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的 低血容量性休克病人而设计，现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输
34、血达至毫升，迅速纠正休克。68 应注意：休克纠正后，抗休克裤放弃时应从腹部缓慢进行，每测量一次，若血压下降超过，应重新充气。.吸氧：持续氧气吸入，氧浓度为，流量，以提高肺氧浓度，维持脏器功能。.严密观察病情变化，并做好记录：主要观察项目如下：）意识表情：主要反映大脑的血液灌注情况。）皮肤色泽和肢端温度：反应体表的血液灌注情况。若皮肤出现苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血、或瘀斑，提示进入阶段；若皮肤出现温暖、红润、干燥，表示休克好转。三、休克患者的护理要点69三、休克患者的护理要点）脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。）血压和脉压：）呼吸：主要观察呼吸频率、节律和深度。若呼吸频率次或次,表
35、示病情危重。）尿量：反应肾脏血液灌流。记录每小时尿量和记录小时的出入水量。）：反映血流量、右心功能和血管张力的综合状况。）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。70.调整输液量和输液速度）立即建立两条静脉通路：）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。）快速输液时，注意观察预防心衰的发生。）准确记录小时的出入量，以调整输液量。三、休克患者的护理要点71.使用血管活性药物的护理）严格查对药物的名称、剂量、用法，以保证用药的准确无误。）均匀滴注，根据血压调整滴速。）扩血管药物必须在补足血容量的前提下应用，以防血压过低。）补足血容量的前提下，患者仍存在休克的
36、表现不可再使用血管收缩剂，以防引起急性肾衰。）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。三、休克患者的护理要点72.注意保暖、盖被子、组部穿袜子等。以防体表升温。（案例：一例休克患者因体表加温烧伤）（二）气体交换受损的护理.保持室内温度，湿度为。患者高浓度氧疗无效时，应机械通气。.叩背排痰，指导并协助患者咳嗽，预防肺部感染.适时雾化吸入，促进排痰。.遵医嘱使用镇静剂，减少焦虑和氧耗。.严密监测血气情况：.保持呼吸道通畅：三、休克患者的护理要点73（三）预防感染的护理.严格执行无菌技术操作规范，预防感染。.做好口腔及尿管护理：.做好预防圧疮的护理：.感染性休克高热时，遵医嘱降温。（四）心输出量减少的护理.对
37、心衰的患者，观察休克的表现：.遵医嘱应用强心药物：.注意观察用药后的副作用：三、休克患者的护理要点74（五）皮肤完整性受损的护理.纠正休克，提高机体的抵抗力。.各项操作减轻对患者皮肤的刺激。.保持皮肤的清洁、干燥。.定时翻身、按摩，预防圧疮。（六）预防意外损伤：谵妄、昏迷及烦躁的患者，做好安全护理。（七）心理护理.休克患者的心理反应是：焦虑、恐惧、急躁、依赖心理。三、休克患者的护理要点75.在抢救中，技术娴熟。表情镇静。做好解释和安慰。.态度和蔼，主动热情。耐心讲解病情，增加战胜疾病的信心。.根据病情，鼓励患者自理，克服依赖心理。(八)健康教育加强安全意识，避免意外伤害。若有感染和发烧的情况，及时就诊。学习基本的自救知识和技能。如伤处包扎、止血。三、休克患者的护理要点7677
