1、利于围术期呼吸及循利于围术期呼吸及循环管理环管理 一、自主神经平衡一、自主神经平衡交感与副交感相互拮抗 维持自主神经平衡。2利于围术期呼吸及循环管理认识自主神经的关键认识自主神经关键在于弄清受体存在部位及作用。1、胆碱能受体 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N22、肾上腺素能受体 1 1 2 2 1 1 2 23利于围术期呼吸及循环管理M2M2关于突触前膜关于突触前膜M2受体受体突触前膜突触前膜M2受体受体反馈性调节乙酰胆碱释放作用。4利于围术期呼吸及循环管理N1N1N1M2M2M2M2M2 N2 22 自主神经受体存在部位及作用M2 1 M1、M3 M1、M3血管平滑肌1效应器受体神经节
2、作用5利于围术期呼吸及循环管理影响交感神经的因素及主要影响影响交感神经的因素及主要影响外环境因素：外环境因素：低温、强光、氧含量(可使血浆去甲肾上腺素升 高1020倍，肾上腺素升高45倍)；内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理因素：精神心理因素：过度紧张、焦虑等，如将执行死刑犯血浆去甲 肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。交感神经变化的主要影响交感神经变化的主要影响:循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。其他系统：肺、肾、凝血、免疫及内分泌等功能。6
3、利于围术期呼吸及循环管理影响副交感神经的因素及主要影响影响副交感神经的因素及主要影响呼吸系统：咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。其他系统：血糖、心率、血压、渗透压等。副交感神经变化的主要影响：副交感神经变化的主要影响：呼吸系统：腺体、气道舒缩（气道压变化、气道痉挛）。循环系统：心率。消化系统：胃肠蠕动（蠕动增强，恶心、呕吐）及分泌。其他系统：免疫、内分泌、泌尿等。7利于围术期呼吸及循环管理二、麻醉对自主神经的影响8利于围术期呼吸及循环管理椎管内麻醉持续性抑制交感神经 麻醉平面越高，交感抑制范围越广范低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发
4、生率为低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%25-82%。*当感觉平面达第当感觉平面达第8 8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第当感觉平面达第1 1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。9利于围术期呼吸及循环管理全身麻醉中枢性抑制交感神经 吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；丙泊酚减少交感传出冲动以上，异丙酚兴奋 迷走，抑制压力反射；麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。10利于围术期呼吸及循环管理1、麻醉前病人交感状态应激使自主神经发生如
5、下变化：交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。11利于围术期呼吸及循环管理2、麻醉给药打破自主神经平衡交感神经副交感神经12利于围术期呼吸及循环管理4、手术结束:吸痰、拨管及病人麻醉后不适 交感及副神经兴奋均增强主主要要影影响响循循环环、泌泌尿尿系系统统副交感神经交感神经主主要要影影响响呼呼吸吸、消消化化系系统统14利于围术期呼吸及循环管理5、危、重症及体外循环自主神经过度兴奋应激使自主神经发生如下变化：交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。15利于围术期呼吸及循环管理三、长托宁利于围术期管理16利于围术期
6、呼吸及循环管理常用抗胆碱药的特点阿托品东莨菪碱山莨菪碱长托宁M2受体作用强中强中弱中枢M受体作用强最强弱强外周M受体作用强中强中强外周N受体作用弱弱中中中枢N受体作用弱弱弱中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.9217利于围术期呼吸及循环管理N1N1N1M2M2M2M2M2N2 22 M1、M3血管平滑肌 1 M2 1抑制过度求和谐平衡自主神经保稳定长托宁的作用长托宁的作用 M1、M318利于围术期呼吸及循环管理1、抑制迷走神经兴奋、稳定交感神经小小剂剂量量长长托托宁宁效效应应器器作作用用围围术术期期病病人人安安静静、稳稳定定呼吸：分泌物
7、减少，降低气道压消化：恶心、呕吐等胃肠道反应减弱1、阻断M1、M3受体，抑制副交感神经2、反射性交感神经兴奋性变化减弱循环：心率、血压波动减小，更稳定19利于围术期呼吸及循环管理盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量和肺顺应性的影响北京大学人民医院麻醉科刘芳 潘芳*冯艺 杨拔贤 盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的肺胸顺应性,提高压力控制通气下的潮气量，扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。20利于围术期呼吸及循环管理Ppleat（cmH2O）Pplat(cmH2O)术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响四川大学华西医院麻醉科魏新川 刘进21利于围术期呼吸及循环管理术前肌注长托宁对口腔科全麻手术患者术
8、后恢复的影响中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科 张果张果 郭曲练郭曲练组别分泌物量(ml)术后恶心、呕吐(例)第1次小便(h)第1次肛门排气(h)6h内6h长托宁组4.01.5*1*2*5.22.4*25.54.8*阿托品组11.62.4534.61.921.43.1*与阿托品组比较，P0.0522利于围术期呼吸及循环管理2、长托宁抑制过度应激大大剂剂量量长长托托宁宁保保护护循循环环及及内内脏脏功功能能降低围术期过度应激状态如：急、危、重症及体外循环病人平衡自主神经稳定各系统、器官功能1、阻断神经节N1受体2、阻断效应器M1、M3受体23利于围术期呼吸及循环管理长托宁在浅低温心不停跳
9、体外循环 期间改善微循环功能的探讨 两组病人CPB时期BL、MAP、HR、尿量、复温时间、SpO2、SaO2（S）B组长托宁组，组长托宁组，A组对照组。与组对照组。与A组比较组比较p0.05组别 BL（mmol/L）MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直肠温复温时间（min）SpO2(%)SaO2(%)A组（n15）3.21.3 8.31.3 615.6 25057.3 227.3 655 972B组（n15）0.90.2 8.51.1 596.7 46048.6 168.2 953 981广西医科大学第一附属医院心血管病研究所 张炳东 秦科 黄海清 陈燕桦 周文富 24利于围术期呼
10、吸及循环管理1 1、常见抗胆碱不良反应:口干、瞻望、燥动、视物模糊及体温影响.无其他毒性作用.2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用。3、年龄对用量的影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都在下降，所以用药量也要相应减少。4、禁忌：抗胆碱药过敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高热（385）者慎用。结合药理及临床推荐用量如下：小儿：按0.02-0.05mg/kg剂量给药,一般每人总量不超过渡0.5mg；65岁以下成人：按0.01-0.02mg/kg剂量给药；65岁以上的老人：按不超过0.01mg/kg剂量给药。由于老年人神经元丢失明显 （30%以上），受体功能
11、也下降，对药物代谢机能下降，头颈部手术、与脊髓相关的手术及短小手术，用量适当减少1/3或一半。小剂量长托宁应用注意事项小剂量长托宁应用注意事项25利于围术期呼吸及循环管理大剂量长托宁用法 大剂量主要用于危重症及体外循环等过度应激状态。危重症：危重症：首次剂量2mg，1小时重复，一般重复35次明显见效。见循环功能改善（血压、心率平稳，末梢氧饱和度升高，尿量增加等）及呼吸功能改善（肺部罗音明显减轻，气道压下降，肺胸顺应性增加）后改为2mg，68小时维持，病人平病情平稳后可停药。特重病人首次剂量46mg，每小时2mg重复至病情好转，8小时维持，直至病情平稳停药。体外循环：体外循环：一次可用0.04-0.1mg/kg。应用原则：应用原则：由于个体差异、疾病状态不同差异很大，应用原则：观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。26利于围术期呼吸及循环管理谢 谢！27利于围术期呼吸及循环管理
