1、 二病区 钟爱武1医疗学识l功能：呼吸是机体与外界环境之间的气体交换过程功能：呼吸是机体与外界环境之间的气体交换过程（即吸入外界（即吸入外界O2，排出过剩，排出过剩CO2）,在新陈代谢过在新陈代谢过程中，需要不断从周围环境中摄取程中，需要不断从周围环境中摄取O2并排出并排出CO2，以维持在内环境中的含量稳定，确保代谢的正常进以维持在内环境中的含量稳定，确保代谢的正常进行。行。l呼吸过程由四个相互联系的环节组成：呼吸过程由四个相互联系的环节组成：1 肺通气肺通气 ；2 肺换气肺换气；3 气体在血液中的运输：气体在血液中的运输：肺血流增大肺血流增大气体交换增加。肺血流减少气体交换减少气体交换增加。
2、肺血流减少气体交换减少；4 组织组织换气：通气换气：通气/血流比例；呼吸功能的实现是通过呼吸血流比例；呼吸功能的实现是通过呼吸和血液循环，两个系统的相互配合完成的，任一环和血液循环，两个系统的相互配合完成的，任一环节障碍均可引起组织缺氧和二氧化碳潴留，导致代节障碍均可引起组织缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢紊乱和疾病发生谢紊乱和疾病发生。2医疗学识l呼吸治疗的目的是恢复病人的呼吸功能，呼吸治疗的目的是恢复病人的呼吸功能，这其中包括两方面的内容，即呼吸驱动这其中包括两方面的内容，即呼吸驱动力和肺的气体交换功能，而这两项功能力和肺的气体交换功能，而这两项功能的恢复不仅依靠机械通气的治疗，更是的恢复不仅
3、依靠机械通气的治疗，更是依靠有效的气道管理，以去除各种导致依靠有效的气道管理，以去除各种导致呼吸衰竭的病理因素，从而逆转疾病的呼吸衰竭的病理因素，从而逆转疾病的过程。过程。3医疗学识l肺外因素肺外因素:中枢性（驱动力、呼吸调节中枢性（驱动力、呼吸调节功能异常）呼吸无力（神经性和呼吸肌功能异常）呼吸无力（神经性和呼吸肌力）胸腔内因素（胸腔积液、气胸、胸力）胸腔内因素（胸腔积液、气胸、胸膜粘连）胸廓畸形、腹胀横隔上抬。膜粘连）胸廓畸形、腹胀横隔上抬。l肺部原因肺部原因:气道阻塞（大气道、小气道）气道阻塞（大气道、小气道）肺不张、肺实变，肺间质病变（肺不张、肺实变，肺间质病变（ARDS、肺纤维化）肺
4、水肿。肺纤维化）肺水肿。4医疗学识l无人工气道无人工气道l人工气道人工气道5医疗学识l保证气道（上呼吸道保证气道（上呼吸道)通畅通畅l避免误吸避免误吸6医疗学识l气道通畅是肺进行气体交换的（摄入气道通畅是肺进行气体交换的（摄入O2,排出排出CO2）的基础，是复苏和生命支持）的基础，是复苏和生命支持的第一步。的第一步。l气道梗阻可以引起吸气、呼气时气道阻气道梗阻可以引起吸气、呼气时气道阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症。的低氧血症和高碳酸血症。7医疗学识l首先进行护理评估首先进行护理评估 病史、身体评估、病史、身体评估、实验室及其他检查实
5、验室及其他检查l确定护理诊断确定护理诊断 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有窒有窒 息危险等息危险等l确定护理目标确定护理目标l护理措施护理措施 体位体位 吸氧吸氧 环境环境 饮食饮食 观察痰液量与性质观察痰液量与性质 促进痰液引流促进痰液引流 体位引流体位引流 机械吸引机械吸引 l 8医疗学识l气道湿化、雾化气道湿化、雾化l深呼吸和有效咳嗽咳痰深呼吸和有效咳嗽咳痰 适用人群适用人群 方法方法l胸部叩击与胸部震荡胸部叩击与胸部震荡 适用人群和方法适用人群和方法 注意事项：注意事项：解释、听诊、观察。解释、听诊、观察。判断叩击的禁忌症。判断叩击的禁忌症。叩击的禁忌部位。叩击的禁忌部位。叩击的时间安
6、排。叩击的时间安排。叩击的正确手法。叩击的正确手法。叩击叩击的力量。的力量。9医疗学识1.扣背的目的：扣背的目的：促进痰液的排出。促进痰液的排出。2.扣背的方法：扣背的方法：操作者五指并拢呈杯状，用指腹与操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落。叩击时应放松手腕，均匀大小鱼际着落。叩击时应放松手腕，均匀叩击，叩击，频率约为每秒五次频率约为每秒五次，每一部位叩击每一部位叩击1-1-3分钟；叩击顺序应沿支气管走行方向，分钟；叩击顺序应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸。扣背的方法扣
7、背的方法 10医疗学识l双手掌重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位双手掌重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位,吸气时手掌放开吸气时手掌放开(即随胸廓扩张慢慢抬起即随胸廓扩张慢慢抬起,不施不施加任何压力加任何压力),),从吸气最高点开始从吸气最高点开始,在整个呼气在整个呼气期手掌紧贴胸壁期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并作轻柔的上施加一定压力并作轻柔的上下抖动下抖动,以震荡病人胸壁约以震荡病人胸壁约5757次次,每一部位重每一部位重复复6767个呼吸周期个呼吸周期.11医疗学识l体位引流体位引流 概念概念 适用人群适用人群 体位选择原则体位选择原则12医疗学识l舌根后坠舌根后坠l分泌物阻塞：呕吐物、痰液、分
8、泌物阻塞：呕吐物、痰液、血液血液l异物梗阻异物梗阻l外伤导致的结构破坏外伤导致的结构破坏l咽喉水肿咽喉水肿l喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛、支气管痉挛13医疗学识l心跳骤停心跳骤停、昏迷、昏迷l肥胖及老年患者肥胖及老年患者l麻醉术后、镇静剂（安定类）麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂、止痛剂（度冷丁）的（度冷丁）的 使用使用l拔除人工气道后拔除人工气道后14医疗学识l看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅 快、慢。快、慢。辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼。辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼。l听诊：喉部、肺部呼吸音听诊：喉部、肺部呼吸音l心率血压的改变：快慢，高低
9、心率血压的改变：快慢，高低l血气分析的血气分析的 变化：低氧血症、高碳酸血症变化：低氧血症、高碳酸血症l家属向你家属向你 报告：病人发紫，不能唤醒，没报告：病人发紫，不能唤醒，没有呼吸有呼吸15医疗学识l体位与手法：舌后坠体位与手法：舌后坠平卧位，托起下颌，平卧位，托起下颌，将头后仰。分泌物将头后仰。分泌物及时清除；喉头水肿及时清除；喉头水肿激素雾化或静脉注射。激素雾化或静脉注射。l口咽管、鼻咽管、喉罩：置入口咽或鼻咽口咽管、鼻咽管、喉罩：置入口咽或鼻咽通气管；通气管；l建立人工气道（口建立人工气道（口、鼻插管，气管切开鼻插管，气管切开)l 注意：在梗阻解除前，其他任何的生命注意：在梗阻解除前
10、，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的支持、复苏手段都是无效的。病人情况将。病人情况将快速恶化。快速恶化。16医疗学识17医疗学识18医疗学识19医疗学识A 应沿下鼻道放置B 为常见错误20医疗学识21医疗学识22医疗学识l60岁女性患者，下腹部手术后岁女性患者，下腹部手术后 5Pm 术毕回病房术毕回病房8Pm 安定安定5mg；口服；口服10Pm 安定安定5mg;静推静推12Pm 安定安定10mg;静推静推1A m 度冷丁度冷丁50mg;肌注肌注2Am出现呼吸困难、紫绀、心动过速、昏迷，血气出现呼吸困难、紫绀、心动过速、昏迷，血气分析：低氧、高二氧化碳血症分析：低氧、高二氧化碳血症2Am 呼
11、吸心内神经科会诊呼吸心内神经科会诊 呼吸：气管插管呼吸：气管插管 心内心内:?神内：缺氧性脑病，予申捷治疗，神内：缺氧性脑病，予申捷治疗，CT23医疗学识l病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了。病人恶化了。l早期发现病人处于生命危险状态的重要早期发现病人处于生命危险状态的重要性，早期干预的重要性性，早期干预的重要性24医疗学识l人工气道的功能人工气道的功能l人工气道建立方式人工气道建立方式l人工气道的危害人工气道的危害l人工气道人工气道 管理目标管理目标25医疗学识l预防和解除呼吸道梗阻预防和解除呼吸道梗阻l预防误吸预防误吸l便于吸出呼吸道分泌物便于吸
12、出呼吸道分泌物l机械通气机械通气26医疗学识l简易人工气道：口咽管、鼻咽管、喉罩简易人工气道：口咽管、鼻咽管、喉罩通气道通气道l气管内插管（经口、经鼻）气管内插管（经口、经鼻）l气管切开置管气管切开置管27医疗学识l由于舌根后坠、分泌物或呕吐物、血凝由于舌根后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或块或异物等引起上呼吸道部分或 完全梗完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气阻，又不适于气管内插管，更不必做气道切开。道切开。28医疗学识29医疗学识30医疗学识31医疗学识l特点特点 管径小管径小 质地较成人管道软质地较成人管道软 无气囊无气囊32医疗学识33医疗学识l经口插管经口插管
13、优点优点：操作简单，成功率高，可在操作简单，成功率高，可在 紧急情况下置入紧急情况下置入导管，可置入相对较粗的导管，吸痰较容易。导管，可置入相对较粗的导管，吸痰较容易。缺点：缺点：l导管固定不安全，易移位脱出导管固定不安全，易移位脱出l清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人不适，清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人不适，口腔护理困难口腔护理困难l影响吞咽功能，不能经口进食影响吞咽功能，不能经口进食l气囊充气后会阻断发声，影响语言的气囊充气后会阻断发声，影响语言的 沟通沟通 34医疗学识经鼻插管经鼻插管优点：优点：易于固定，且相对安全，病人多能耐受。易于固定，且相对安全，病人多能耐受。可放置较长时间，
14、易于口腔护理，不会发可放置较长时间，易于口腔护理，不会发 生病人咬住气管插管的危险。生病人咬住气管插管的危险。缺点：缺点：操作比口插管复杂，不易迅速置入导管，插操作比口插管复杂，不易迅速置入导管，插 管相对较细，弯曲，不易吸痰，气道阻力较管相对较细，弯曲，不易吸痰，气道阻力较 大。易发生鼻出血大。易发生鼻出血,可有鼻窦炎、中耳炎等可有鼻窦炎、中耳炎等 并发症，并发症，VAP发生率高发生率高35医疗学识优点：优点：l 易于固定，较安全易于固定，较安全l 多能耐受，适于长期需要人工气道的患多能耐受，适于长期需要人工气道的患 者者l 易于口腔护理，病人可经口进食易于口腔护理，病人可经口进食l 官腔较
15、大，易于吸痰官腔较大，易于吸痰l 解剖死腔相对减小，气道阻力小解剖死腔相对减小，气道阻力小l 易于鼻咽部分泌物的易于鼻咽部分泌物的 引流引流36医疗学识缺点：缺点：l操作较复杂，创伤较大，局部伤口需要操作较复杂，创伤较大，局部伤口需要特殊护理特殊护理l痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕l并发症较多并发症较多 出血、气胸和纵隔气肿、皮下气肿、喉出血、气胸和纵隔气肿、皮下气肿、喉神经损伤、切口感染、肺部感染、气管神经损伤、切口感染、肺部感染、气管食管瘘、声门下水肿或狭窄。食管瘘、声门下水肿或狭窄。37医疗学识l人工气道建立使得呼吸道正常防御机制被破人工气道建立使得呼吸道正常防御机制被破坏（上呼吸
16、道加温、加湿、过滤功能）坏（上呼吸道加温、加湿、过滤功能）l人工气道的存在使得咳嗽效率下降（痰液人工气道的存在使得咳嗽效率下降（痰液 廓廓清）清）l人工气道的存在使病人言语交流能力丧失人工气道的存在使病人言语交流能力丧失38医疗学识l保证人工气道通畅保证人工气道通畅l减少或延迟减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 39医疗学识l人工气道建立后应立即评估管道是否在气管内。人工气道建立后应立即评估管道是否在气管内。l安全固定：口、鼻插管、气管切开套管固安全固定：口、鼻插管、气管切开套管固 定定带系死结，与颈部间隙一横指为宜，每日带系死结，与颈部间隙一横指为宜，每日 要要检查固定带
17、的松紧度。检查固定带的松紧度。l避免意外拔管的危险隐患：避免意外拔管的危险隐患：l 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。l 保证病人脸部的清洁，保持胶布黏附度。保证病人脸部的清洁，保持胶布黏附度。l 每班检查气管插管的深度。每班检查气管插管的深度。l 对于烦躁或意识不清者应适当约束。对于烦躁或意识不清者应适当约束。l 呼吸机管道不宜固定过牢。呼吸机管道不宜固定过牢。l 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下。操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下。40医疗学识41医疗学识l气管插管扭曲气管插管扭曲l气管插管位置不佳气管插管位置不佳l外部受压外部受压l痰栓或异
18、物阻塞痰栓或异物阻塞l气囊嵌顿导管远端开口气囊嵌顿导管远端开口l导管远端开口附壁导管远端开口附壁42医疗学识隐蔽性隐蔽性原因复杂原因复杂危害严重：危害严重：潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率，产生内源性，产生内源性PEEP，通，通 气恶化，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳。气恶化，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳。43医疗学识44医疗学识45医疗学识46医疗学识l不明原因的人机对抗，血气恶化，需排不明原因的人机对抗，血气恶化，需排除人工气道梗阻除人工气道梗阻l压力、潮气量改变压力、潮气量改变l吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅l可以通过纤支镜、更换气管套管来明确可以通过纤支镜、更换气管套管来明确47医疗学识 立即拔除气
19、管插管或气管立即拔除气管插管或气管切开套管切开套管,实施面罩通气，然实施面罩通气，然后重新建立人工气道。后重新建立人工气道。48医疗学识l 吸入气体的过滤吸入气体的过滤(细菌过滤）细菌过滤）l 吸入气体的加温加湿吸入气体的加温加湿l 气囊压力的维持：气囊压力的维持：20-30cmH2Ol 肺部痰液的引流与吸引：肺部痰液的引流与吸引：气道内吸气道内吸 引（吸痰管、纤支镜）引（吸痰管、纤支镜）气囊辅助呼吸促进痰液的移动气囊辅助呼吸促进痰液的移动 胸部物理疗法胸部物理疗法49医疗学识l清除大气道分泌物，刺激小支气管，防清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积止分泌物坠积l保持呼吸道通畅，减少气
20、道阻力保持呼吸道通畅，减少气道阻力l防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道l留取标本，有利于痰液性质的观察和细留取标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性菌培养的准确性50医疗学识l途径：经鼻、口、人工气道途径：经鼻、口、人工气道l在吸痰前后给予纯氧通气在吸痰前后给予纯氧通气l密切观察血氧饱和度和血循环状态密切观察血氧饱和度和血循环状态l吸痰管的旋转，在拇指和食指之间吸痰管的旋转，在拇指和食指之间l在痰多处停留以提高吸痰效果在痰多处停留以提高吸痰效果l可使用封闭式吸痰管可使用封闭式吸痰管l扣背扣背51医疗学识l吸痰时需注意的问题吸痰时需注意的问题1.吸痰前评估：症状、
21、体征、胸片吸痰前评估：症状、体征、胸片2.吸痰管的选择吸痰管的选择3.吸痰动作轻快、轻柔吸痰动作轻快、轻柔4.吸引压力、时间、深度的控制吸引压力、时间、深度的控制5.严格执行无菌操作严格执行无菌操作52医疗学识6.吸痰时要注意吸痰管插入是否顺利，遇吸痰时要注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力，应分析原因，不得粗暴操作有阻力，应分析原因，不得粗暴操作7.湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液8.吸痰后评价：呼吸音、血气、胸片吸痰后评价：呼吸音、血气、胸片9.吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量（痰液粘稠度分三度）
22、（痰液粘稠度分三度）53医疗学识l度（稀痰）：米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内度（稀痰）：米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留，提示气管滴药过量，要适度减少滴壁无痰液滞留，提示气管滴药过量，要适度减少滴药量。药量。l度（中度黏痰度（中度黏痰):痰液外观较痰液外观较度粘稠，吸痰后有度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。l度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲干净。大量痰
23、液，且不易被水冲干净。尤其对哮喘患者要注意：因患者呼吸快，出汗尤其对哮喘患者要注意：因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。现无痰的假象。54医疗学识l湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓，听诊气管内无大量痰鸣音和干啰音。呼痰栓，听诊气管内无大量痰鸣音和干啰音。呼吸通畅，病人安静。吸通畅，病人安静。l湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，气道内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下人机对抗，出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率血压等的改变。降及心率血压等的改变。l湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，听诊湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，病人可气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、氧饱和度下降等。搏、氧饱和度下降等。55医疗学识l评估评估l处理处理56医疗学识l评估评估l处理处理57医疗学识58医疗学识
