1、PCI患者的血脂管理患者的血脂管理广州军区广州总医院广州军区广州总医院向定成向定成PCI患者为什么要控制血脂患者为什么要控制血脂?如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂?什么时候开始调脂治疗什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间调脂治疗应持续多长时间?PCI患者为什么要严格控制血脂患者为什么要严格控制血脂?PCTA术后：心血管事件危险性仍很高术后：心血管事件危险性仍很高1008060402001032547698111012术后年数术后年数MACE：主要不良心血管事件：主要不良心血管事件Roygrok PN et al.J Am Coll Cardiol
2、.1996;27:1669-1667无无MACE的受试者（）的受试者（）n死亡死亡n死亡死亡/心梗心梗n死亡死亡/心梗心梗/CABGn死亡死亡/心梗心梗/CABG/再次再次PTCAPCI并不能解决所有问题并不能解决所有问题 不稳定斑块不稳定斑块 不稳定血管不稳定血管 不稳定身体不稳定身体PCI术后血管炎症机制术后血管炎症机制动脉硬化动脉硬化炎症系统激活（局部或全身炎症系统激活（局部或全身易损斑块易损斑块PCI稳定斑块稳定斑块局部创伤局部创伤继发性炎症反应继发性炎症反应血管平滑肌细胞、内膜增生血管平滑肌细胞、内膜增生再狭窄再狭窄炎症细胞浸润（炎症细胞浸润（T细胞，细胞，粒细胞，巨噬细胞）粒细胞，
3、巨噬细胞）CRP/SAA/IL1增加增加Toutouzas et al.European Heart Journal.2004;25:1679-1687全身性血管病变全身性血管病变炎症与动脉粥样易损斑块炎症与动脉粥样易损斑块Adapted from Falk E,et al.Circulation.1995;92:657-671.相对危险性下降相对危险性下降RIKS-HIA-Cox RIKS-HIA-Cox 回归分析回归分析他汀及他汀及/或或 14 14天内进行血管再通术比较天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)400400300300200200100100
4、0 0累计死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00只有他汀治疗只有他汀治疗*(4,707)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p925 events)首要终点首要终点:死亡死亡,心梗心梗,不稳定性心绞痛入院不稳定性心绞痛入院,血管再通血管再通,或中风或中风 2x2析因设计析因设计:Gatifloxacin vs.placeboN Engl J Med 2004;350随访月数随访月数PROVE-ITPROVE-IT：主要终点结果：主要终点结果N Engl J Med 2004;35016%16%Anti-inflammatory eff
5、ects?PROVE-ITPROVE-IT：不同时间主要终点事件：不同时间主要终点事件阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg 更好更好 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5普伐他汀普伐他汀 40mg 更好更好 N Engl J Med 2004;350“辛伐他汀治疗的重要性辛伐他汀治疗的重要性:因为因为AMI而而实施过实施过PCI的缺血性心衰患者的缺血性心衰患者”研究研究 202名因名因AMI(左室射血分数左室射血分数40%)而实施过而实施过PCI的缺血性心衰患者的缺血性心衰患者 术后分组术后分组:辛伐他汀辛伐他汀40mg v.s.非辛伐他汀非辛伐他汀 随访随访1年年 辛伐他汀组心血管死亡下降辛
6、伐他汀组心血管死亡下降 25%冠状动脉再狭窄率下降冠状动脉再狭窄率下降 60%再次再次PCI手术降低手术降低 60%显著改善左室射血分数显著改善左室射血分数Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005
7、 619-622基线特点基线特点Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622脂谱变化脂谱变化Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀Prognostic Significa
8、nce of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622主要结果主要结果Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Fai
9、lure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622改善炎症状态改善炎症状态C反应蛋白反应蛋白Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Interven
10、tion for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀改善左室射血分数改善左室射血分数Group I:辛伐他汀Group II:非辛伐他汀Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Interventi
11、on for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622LVEF变化变化Long-term(11-year)statin therapy following percutaneous coronary intervention improves clinical outcome and is not associated with increased malignancy 575 PCI:243 with Statins and 332 without st
12、atins,F/U 113 years all-cause mortality:8.2%vs 14.5%,P=0.023 and cardiac death:2.5%vs 6.9%,P=0.017 Hazard ratio:All-causes death:0.54,95%CI 0.29-0.99,P=0.048 Cardiac death:0.24,95%CI 0.07-0.80,P=0.02 Kasai T,Int J Cardiol.2006 Lescol Intervention Prevention Study(LIPS)substudy 首次PCI术后Tch 3.5-7.0 mmo
13、l/L,TG 4.5mmol/L 出院前随机分组：fluvastatin(n=844),安慰剂(n=833)，随访34年 Fluvastatin降低总MACE风险22%(P=0.01)其中DM202(120 fluvastatin,82 placebo)DM会增加MACE风险RR 1.78,95%CI 1.20-2,64,P=.0045 Fluvastatin使DM患者MACE风险降低51%，接近非DM患者。Am Heart J.2005 Feb;149(2):329-35.Early initiation of statin therapy in patients with acute my
14、ocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention 回顾性：回顾性：280 AMI后后12h内内PCI患者患者 他汀组他汀组(n=72)，术后一周开始服用他汀，非他汀组，术后一周开始服用他汀，非他汀组208例，基线例，基线LDL-C为为140 35 vs 118 28 mg/dl,p0.01，他汀组，他汀组CRP低于非他汀组，低于非他汀组，P=0.07。6个月造影及临床随访个月造影及临床随访 RS：29%vs23%,P=0.30 新发病变：新发病变：4%vs13%,P=0.07 LDL-C：NS CRP
15、：他汀组和无新发病变组显著低，且水溶和脂：他汀组和无新发病变组显著低，且水溶和脂溶性他汀无差别。溶性他汀无差别。J Cardiol.2004 Oct;44(4):131-40 ESTABLISH Study ACS介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影响。响。他汀组和非他汀组均为他汀组和非他汀组均为35例，其中两组中各有例，其中两组中各有24例有例有6个月个月IVUS对照对照 结果结果 LDL-C：-41.7%vs+0.7%,P3倍、TnI水平发生率比较：他汀组显著低于对照组 PCI术前使用他汀可减少PCI术中心肌损伤Am J Cardiol.2004 Dec
16、 1;94(11):1363-6.阿托伐他汀阿托伐他汀40 mg/日日 n=76首要终点首要终点:g心肌梗死发生率心肌梗死发生率g定义为术后定义为术后CK-MBCK-MB水平升高至正常上限的水平升高至正常上限的2 2倍以上倍以上ARMYDA 研究研究Circulation 2004;110:674-8153例择期接受例择期接受PCIPCI手术的患者手术的患者 无论基线血脂水平无论基线血脂水平随机、双盲随机、双盲安慰剂安慰剂 n=77预干预预干预 7 7 天天-PCI-PCIARMYDA 研究研究 首要终点：心肌梗死发生率首要终点：心肌梗死发生率（术后（术后CK-MBCK-MB水平升高至正常上水
17、平升高至正常上限的限的2 2倍以上）倍以上）（左图）（左图）术后术后CK-MBCK-MB水平升高至正常上限的水平升高至正常上限的1 1倍：倍：阿托伐他汀阿托伐他汀12%安慰剂安慰剂35%（p=0.001）Troponin阿托伐他汀阿托伐他汀20%安慰剂安慰剂 48%（p=0.0004）myoglobin 阿托伐他汀阿托伐他汀22%安慰剂安慰剂51%（p=0.0005）Circulation 2004;110:674-8心肌梗死发生率心肌梗死发生率 术后术后CK-MB水平升高至正常水平升高至正常上限的上限的2倍以上倍以上p=0.0252002-2003,Canada Statin therapy
18、 was prescribed in 78%of patients pre-PCI and increased to 92%at hospital discharge LDL level was 2.08 mmol/L for patients on statin therapy versus 2.40 mmol/L for those not on statins J Invasive Cardiol.2005 Oct;17(10):521.如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂?什么时候开始调脂治疗什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间调脂治疗应持续
19、多长时间?NCEPNCEP中期报告中期报告:高危患者的高危患者的LDL-CLDL-C目标和用药分界点目标和用药分界点*当使用降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降;*治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时;任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少;可选的LDL-C目标值;考虑用药选择.确诊CVD，且有:多项主要危险因素严重或控制不良的危险因素多项代谢综合症的危险因素急性冠脉综合征Grundy et al.Circulation.2004;110:227-239.80糖尿
20、病恶化患者血管再通术的预后糖尿病恶化患者血管再通术的预后JAMA.2005;293:1501-1508CABG围围手术期和手术期和长期存活长期存活率率PCI患者患者长期存活长期存活率率PCI患者患者再狭窄与再狭窄与重复血运重复血运重建需要重建需要糖尿病合并糖尿病合并CHD患者的冠脉斑块特征：患者的冠脉斑块特征：p尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干p血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累p动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差p糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者血管病
21、变缺乏良好的侧支循环p糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高 如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂?什么时候开始调脂治疗什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间调脂治疗应持续多长时间?他汀撤出他汀撤出:增加增加ACSACS患者心血管事件发生率患者心血管事件发生率Circulation 2002;105:1446-1542.ACS(MetaACS(Meta)分析结果分析结果JAMA.2006，295(17):2046-20561212项项RCT MetaRCT Meta分析分析显示显示ACS
22、ACS患者患者早期应用他汀治疗早期应用他汀治疗4 4个月个月内不减少总内不减少总死亡死亡,心血管死亡心血管死亡,心梗心梗,中风中风,血管再通血管再通,其结论与其结论与A-ZA-Z研究一致研究一致A to Z:A to Z:研究目的和设计研究目的和设计比较辛伐他汀早期开始强化治疗(Z40/80)和延迟一般治疗对急性冠脉综合症的作用 研究共24个月，主要终点:心血管死亡，心梗，中风，再发 ACS入院ZOCOR 80 mgZOCOR 20 mgZOCOR 40 mg安慰剂安慰剂RandomizationMo 4Mo 24Mo 1强化治疗强化治疗一般治疗一般治疗N=449705 days 连续连续12
23、小时稳定小时稳定强化导入强化导入JAMA.2004;292:1307-16.A to Z:LDL-C结果结果安安慰慰剂剂辛辛伐伐他他汀汀40安安慰慰剂剂辛辛伐伐他他汀汀80辛辛伐伐他他汀汀20辛辛伐伐他他汀汀80LDL-C,mg/dL时间时间辛伐他汀20:LDL-C下降至77mg/dL,100mg/dL辛伐他汀40:30天将LDL-C下降至68mg/dL,70mg/dL,-44%辛伐他汀80:LDL-C下降至62mg/dL,70mg/dL,-50%JAMA.2004;292:1307-16.JAMA.2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin 20 mg/dSim
24、vastatin 40/80 mg/d20150510Cumulativerate(%)4081216202411%RRRHR=0.89(0.76-1.04)P=0.14Aggrastat to Zocor Time from randomization(months)N=4497 with ACS25%RRRP=0.02A to ZA to Z：主要复合终点：主要复合终点Post-hocA to Z:CRPA to Z:CRP与与2 2年心血管事件年心血管事件根据在根据在3030天时的天时的hsCRPhsCRP 水平,累计的在2年时的心血管事件发生率 Circulation.2006;114
25、:281-288.ACS 30ACS 30天后按不同天后按不同hsCRPhsCRP的浓度呈现的累计总死亡率的浓度呈现的累计总死亡率 Circulation.2006;114:281-288.A to Z:CRPA to Z:CRP与与2 2年心血管事件年心血管事件CRP:CRP:来自来自A to ZA to Z的启示的启示 hsCRPhsCRP作为炎症强度指标作为炎症强度指标,不仅可以作为预后工具不仅可以作为预后工具,而且而且可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的指标的指标.A to Z A to Z 证实高剂量的他汀可以在证实高剂量
26、的他汀可以在ACSACS后后hsCRPhsCRP自然下降后自然下降后给予它进一步的降低给予它进一步的降低.下列临床因素可能与下列临床因素可能与ACSACS后后持续的炎症持续的炎症密切相关密切相关,如高龄如高龄,女性女性,持续吸烟持续吸烟,高血压和糖尿病高血压和糖尿病.CRPCRP可能是动脉粥样硬化的直接参与者可能是动脉粥样硬化的直接参与者,但能够通过治疗但能够通过治疗改善改善.调脂治疗的获益不能完全在短期体现调脂治疗的获益不能完全在短期体现.Circulation.2006;114:281-288.强化治疗的新思考强化治疗的新思考 ACS(MetaACS(Meta)提示提示ACSACS患者在开
27、始治疗后患者在开始治疗后4 4个月内个月内,治治疗组与对照组在总死亡疗组与对照组在总死亡,心血管死亡心血管死亡,心梗心梗,中风中风,血管再通血管再通,没有显著差异，其结论与没有显著差异，其结论与A-ZA-Z研究一致研究一致 “抗炎作用抗炎作用”与与”长期获益长期获益”相关相关 LDL-C70mg/dL,CRP2mg/lLDL-C70mg/dL,CRP2mg/l的患者预后更好的患者预后更好 CHDCHD合并合并DMDM的患者的强化治疗的患者的强化治疗,应关注应关注30-40%30-40%的的LDL-CLDL-C降幅降幅,更要关注临床研究的循证证据更要关注临床研究的循证证据.A to Z,PROV
28、E IT A to Z,PROVE IT 殊途同归殊途同归 LDL-C,CRP:LDL-C,CRP:低一点低一点,好一点好一点A to Z 4A to Z 4个月末时按个月末时按hsCRPhsCRP和和LDL-CLDL-C所达所达到的水平呈现的累计死亡率或心梗率到的水平呈现的累计死亡率或心梗率Circulation.2006;114:281-288.PROVE ITPROVE IT在在3030天时按天时按CRPCRP和和LDL-CLDL-C所达的水平呈所达的水平呈现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率N Engl J Med 2005;352:20-8
29、.(hsCRP:mg/L;LDL-C:mg/dL)强化降脂给病人带来更大的获益强化降脂给病人带来更大的获益试验时间试验时间LDL-C降低降低(mmol/)0.5(0.2-0.7)1.0(0.8-1.4)1.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.0265858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示）显示LDL-CLDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多）越多Law MR.BMJ,2003;326:1423
30、只要能充分降脂，任何剂量都是合理的；当然还需考虑安全性只要能充分降脂，任何剂量都是合理的；当然还需考虑安全性/经济效益经济效益小小 结结PCI患者的血脂控制患者的血脂控制 血管狭窄只是全身血管动脉硬化的局血管狭窄只是全身血管动脉硬化的局部表现部表现 PCI只是解决因血管狭窄所引起的紧只是解决因血管狭窄所引起的紧迫问题，并不能从病理生理机制上解迫问题，并不能从病理生理机制上解决动脉硬化的根本问题决动脉硬化的根本问题 防止动脉硬化的恶化和加重只能依赖防止动脉硬化的恶化和加重只能依赖多重危险因素的控制。多重危险因素的控制。PCI围术期积极的强化他汀治疗有利于降围术期积极的强化他汀治疗有利于降低低LDL-C水平及稳定斑块，是提高水平及稳定斑块，是提高PCI疗疗效、降低并发症和再狭窄率的重要措施。效、降低并发症和再狭窄率的重要措施。PCI患者的血脂干预应尽可能在术前开始，患者的血脂干预应尽可能在术前开始，术后应长期坚持，时间越长获益越大术后应长期坚持，时间越长获益越大PCI患者的血脂控制患者的血脂控制PCI并非冠心病的终结治疗并非冠心病的终结治疗,二级预防才仅仅开始。二级预防才仅仅开始。治疗尚未成功治疗尚未成功医患尚须努力医患尚须努力谢谢 谢谢 ！
