1、1功能性胃肠病2临床思维的四大原则临床思维的四大原则概率论的原则：概率论的原则：先考虑常见病多发病，后考先考虑常见病多发病，后考虑少见病；虑少见病；先考虑器质性疾病；先考虑器质性疾病；后考虑功能性疾病；后考虑功能性疾病；先考虑良性疾病先考虑良性疾病，后考虑恶性疾病；，后考虑恶性疾病；一元论原则一元论原则(整体观）：整体观）：最后能用一种疾病，最后能用一种疾病，解释患者所有的临床症状、体征及辅助检查解释患者所有的临床症状、体征及辅助检查结果。结果。3功能性胃肠病功能性胃肠病【定义】【定义】IBDIBD：是一组是一组表现为慢性或反复发作性慢性或反复发作性的胃肠道症状，而无器质性改变的胃的胃肠道症状
2、，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，肠道功能性疾病，临床表现主要是胃临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状。因症肠、大肠、肛门）的相关症状。因症状不同而有不同命名。状不同而有不同命名。4功能性胃肠病功能性胃肠病 目前，我国采用罗马目前，我国采用罗马标准的功能标准的功能性胃肠病的命名分类。以性胃肠病的命名分类。以功能性消功能性消化不良化不良（Functional dyspepsia,Functional dyspepsia,FD),FD),肠易激综合征肠易激综合征(Irritable(Irritable bowel syndro
3、me,IBSbowel syndrome,IBS）多见。）多见。5 第一节第一节 功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsiafunctional dyspepsia，FDFD）功能性消化不良：（功能性消化不良：（functional functional dyspepsia,FDdyspepsia,FD），是指具有胃和），是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。无器质性疾病的一组临床综合征。6第一节第一节 功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsiafunctional dysp
4、epsia）功能性消化不良在临床上十分常见，功能性消化不良在临床上十分常见，几乎每个人一生中都曾有过消化不良几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状。欧美国家流行病学调查显示，的症状。欧美国家流行病学调查显示，普通人群中有消化不良症状者占普通人群中有消化不良症状者占19-19-41%41%，而我国的调查资料显示功能性消，而我国的调查资料显示功能性消化不良占消化内科专科门诊的化不良占消化内科专科门诊的50%50%左右左右。7 功能性消化不良的病因和发病机制至今功能性消化不良的病因和发病机制至今尚未清楚。尚未清楚。1.1.胃肠道动力障碍胃肠道动力障碍:包括胃排空延迟、包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协
5、调失常。胃十二指肠运动协调失常。2.2.内脏感觉过敏内脏感觉过敏:研究发现功能性研究发现功能性消化不良患者消化不良患者胃的感觉容量胃的感觉容量明显低于正明显低于正常人，内脏感觉过敏可能与外周感受器、常人，内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合的水平的异常有关。传入神经、中枢整合的水平的异常有关。病因和发病机制：病因和发病机制：8病因和发病机制病因和发病机制：3.3.胃底对食物的胃底对食物的容受性舒张功能容受性舒张功能下下降：常见于有早饱症状的患者。降：常见于有早饱症状的患者。4.4.精神和社会因素：一直被认为与精神和社会因素：一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。功能性消化不良
6、的发病有密切关系。调查表明，功能性消化不良患者存调查表明，功能性消化不良患者存在在个性异常，焦虑、抑郁积分个性异常，焦虑、抑郁积分显著显著高于正常人和十二指肠溃疡组。高于正常人和十二指肠溃疡组。9内脏敏感内脏敏感动力障碍动力障碍精神因素精神因素FD-HPFD-HP病因与机制病因与机制FD动力障动力障动动胃底对食物胃底对食物的容受性舒的容受性舒张功能下降张功能下降10临床表现临床表现 主要症状包括：主要症状包括：餐后饱胀和早饱、上腹痛、上腹部餐后饱胀和早饱、上腹痛、上腹部灼热感、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶灼热感、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐心、呕吐等。等。常以某一个或某一组症状为主，在常以
7、某一个或某一组症状为主，在病程中症状可发生变化，起病多缓慢，病程中症状可发生变化，起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。病程经年累月，呈持续性或反复发作。不少患者有饮食、精神等诱发因素。不少患者有饮食、精神等诱发因素。11临床表现临床表现 1.1.上腹痛：上腹痛：为常见症状。腹痛与为常见症状。腹痛与进食有关，表现为餐后痛。也有表进食有关，表现为餐后痛。也有表现为饥饿痛、进食后缓解，也可无现为饥饿痛、进食后缓解，也可无规律性。部分患者表现为上腹部灼规律性。部分患者表现为上腹部灼热感。需要与胃食管反流病的烧心热感。需要与胃食管反流病的烧心相鉴别。相鉴别。12临床表现临床表现 2.2.餐后饱
8、胀或早饱、餐后饱胀或早饱、餐后饱胀餐后饱胀是指正常餐量即出是指正常餐量即出现饱胀感。现饱胀感。早饱早饱是指有饥饿感但进食后是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。不久即有饱感。13临床表现临床表现 3.不少患者同时伴有失眠、焦不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。中等精神症状。14临床表现临床表现无特异性！无特异性！腹痛，早饱饱胀感，腹痛，早饱饱胀感，上腹部烧灼感上腹部烧灼感纳差，腹胀、纳差，腹胀、嗳气、恶心呕吐、等嗳气、恶心呕吐、等不伴反酸与烧心，与排便无关！不伴反酸与烧心，与排便无关！15诊断和鉴别诊断和鉴别一、诊断标准一、诊断标准 1.1.有
9、上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀有上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种上，呈持续性或反复和早饱之一种或多种上，呈持续性或反复发作的慢性病程。罗马发作的慢性病程。罗马标准规定标准规定病程超病程超过半年，近过半年，近3 3个月个月来症状持续。来症状持续。2.2.上述症状排便后不能缓解（排除症状上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合症所致）由肠易激综合症所致）3.3.排除可解释症状的器质性疾病排除可解释症状的器质性疾病。16诊断诊断 根据临床特点，最新的罗马根据临床特点，最新的罗马标准将本标准将本病分为两个临床亚型：病分为两个临床亚型：上腹痛综合征上腹痛综合征（epigastric
10、epigastric pain syndrome,EPS):pain syndrome,EPS):上腹痛和（或）上腹痛和（或）上腹部灼热感。上腹部灼热感。餐后不适综合征餐后不适综合征（postprandial postprandial distress syndrome,PDS):distress syndrome,PDS):餐后饱胀或餐后饱胀或早饱。早饱。两型可有重叠。两型可有重叠。17这也是一个排它性诊断！（二）腹泻型IBS主要是缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。（二）腹泻型IBS伴有以下特点至少2项：（1）45岁以上，近期出现消化不良症状；由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖
11、尿病、肾脏病、结締组织病及精神病；这也是一个排它性诊断！第一节 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）IBD：是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状。腹泻与便秘交替型。（总是去安慰，常常去帮助，有时能治愈）；以下症状不是诊断所必须，但属于常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：尼扎替丁 150mg bid，150mg qNIBD：是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、
12、大肠、肛门）的相关症状。多潘立酮：10mg,tid粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；功能性消化不良的病因和发病机制至今尚未清楚。（阿米替林、地昔帕明）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断程序为此，在全面病史诊断程序为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，先采集和体格检查的基础上，先判断患者有无提示器质性疾病判断患者有无提示器质性疾病的的“报警症状和体征报警症状和体征”：18诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （1 1）4545岁以上，近期出现消化不良岁以上，近期出现消化不良症状；症状；（2 2）有消瘦、贫血、呕血、黑粪、）有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸、腹水征阳性吞咽
13、困难、腹部肿块、黄疸、腹水征阳性等；等；（3 3）消化不良症状进行性加重。）消化不良症状进行性加重。19诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 对有对有“报警症状和体征报警症状和体征”者，必须进行者，必须进行彻底检查直至找到病因。彻底检查直至找到病因。对年龄在对年龄在4545岁以下且无岁以下且无“报警症状报警症状和体征和体征”者，可选择基本的检查如血、者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部验、胃镜、腹部B B超超(肝、胆、胰肝、胆、胰)，或先，或先予经验性治疗予经验性治疗2 24 4周观察疗效，对诊断周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者
14、有针对性地选择进一可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。步检查。20诊断诊断症状症状排除存在器质性病变排除存在器质性病变标准标准这是一个排它性诊断！这是一个排它性诊断！21鉴别诊断鉴别诊断需要鉴别的疾病包括：需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，如消化性溃疡、胃癌；如消化性溃疡、胃癌；各种肝胆胰疾病。各种肝胆胰疾病。由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结締组织病及精神病；如糖尿病、肾脏病、结締组织病及精神病；药物如非甾体消炎药所致的上消化道症状；药物如非甾体消炎药所致的上消化道症
15、状；胃食管反流病；胃食管反流病；IBSIBS。22治疗治疗 治疗原则治疗原则：主要是缓解症状、提高患者主要是缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。的生活质量为主要目的。强调综合治疗和个体化治疗强调综合治疗和个体化治疗原则。原则。23治疗治疗(一）一般治疗。一）一般治疗。戒烟，戒酒，避免非甾体消炎药。戒烟，戒酒，避免非甾体消炎药。养成良好的生活习惯、避免油腻及刺激性食养成良好的生活习惯、避免油腻及刺激性食物物;避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；少食多餐的方法；加强体育锻炼；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。要特别注意保持愉快的
16、心情和良好的心境。失眠、焦虑者可用镇静剂如黛利新失眠、焦虑者可用镇静剂如黛利新 。24治疗治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗无特效药，主要是经验性治疗 1.1.抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：适应于以上腹痛或上腹部灼热适应于以上腹痛或上腹部灼热感为主要表现者，可选用感为主要表现者，可选用H H2 2受体拮抗受体拮抗剂或质子泵抑制剂。剂或质子泵抑制剂。25 药药 物物 用用 法法 维持剂量维持剂量 西咪替丁西咪替丁 400mg bid400mg bid，400mg qN400mg qN （cimetidinecimetidine）雷尼替丁雷尼替丁 150mg bid 1
17、50mg bid，150mg qN150mg qN（ranitidineranitidine）法莫替丁法莫替丁 20mg bid 20mg bid，20mg qN 20mg qN（famotidinefamotidine）尼扎替丁尼扎替丁 150mg bid150mg bid，150mg qN 150mg qN（nizatidinenizatidine）副作用：精神异常、影响性功能、影响药物代谢副作用：精神异常、影响性功能、影响药物代谢26 （2 2）.药药 物物 用用 法法 维持剂量维持剂量奥美拉唑奥美拉唑 （omeprazoleomeprazole）20 mg bid 20mg qd20
18、mg bid 20mg qd兰索拉唑兰索拉唑 （lansoprazole lansoprazole）30 mg qd 30mg qd30 mg qd 30mg qd潘托拉唑潘托拉唑 （pantoprazole pantoprazole）40 mg qd 20mg qd40 mg qd 20mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 （rabeprazole rabeprazole）20 mg qd 10mg qd20 mg qd 10mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazolesomerprazol）40 mg qd 20mg qd40 mg qd 20mg qd副作用：副作用：headach
19、eheadache、diarrheadiarrhea、nauseanausea27上腹痛综合征（epigastric pain syndrome,EPS):上腹痛和（或）上腹部灼热感。功能性消化不良在临床上十分常见，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状。早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。西咪替丁 400mg bid，400mg qN精神和社会因素：一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，如消化性溃疡、胃癌；强调综合治疗和个体化治疗原则。欧美国家成人患病率为1020；多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。经详细的病史询问和系统的体格检查，当发现报警
20、征象：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块以及其他不能解释的症状和体征时，应进行相关的检查。尼扎替丁 150mg bid，150mg qNH2受体拮抗剂(H2RA)据认为肠道感染和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。欧美国家流行病学调查显示，普通人群中有消化不良症状者占19-41%，而我国的调查资料显示功能性消化不良占消化内科专科门诊的50%左右。粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；据临床特征可分为实现有效的医患关系的基础（1）洛哌丁胺（易蒙停），2mg，po,tid.胃肠道动力障碍:包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。部位不定，以下腹部和左下腹部多见，治疗治疗2.2.促
21、胃肠动力药促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状者。状者。多潘立酮：多潘立酮：10mg,tid10mg,tid莫沙必利：莫沙必利：5mg5mg，tidtid依托必利：依托必利：50mg,tid50mg,tid对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和胃对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和胃肠动力药可换用或合用。肠动力药可换用或合用。28治疗治疗 3.3.助消化药：复方消化酶制剂可助消化药：复方消化酶制剂可作为消化不良的辅助用药，改善作为消化不良的辅助用药，改善与进餐有关的上腹胀，食欲差等与进餐有关的上腹胀，食欲差等症状。症状。29治疗治疗4.4.抗抑郁治疗：上述症状治
22、疗效果抗抑郁治疗：上述症状治疗效果不佳而伴有精神症状明显者。不佳而伴有精神症状明显者。阿米替林阿米替林 25mg,tid25mg,tid或或 黛利新黛利新1 1片，片，bid.bid.从小剂量开始，注意药物的不从小剂量开始，注意药物的不良反应。良反应。30治疗治疗个个体体化化原原则则药物治疗药物治疗一般治疗一般治疗抑酸抑酸促动力促动力 助消化助消化 抗抑郁抗抑郁31第二节第二节 肠易激综合征肠易激综合征 定义定义:肠易激综合征肠易激综合征(irritable bowel(irritable bowel syndrome,IBS)syndrome,IBS)是一种以腹痛或腹部是一种以腹痛或腹部不适
23、伴排便习惯改变为特征而无器不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。质性病变的常见功能性肠病。32第二节第二节 肠易激综合征肠易激综合征该病是最常见的一种功能性肠道疾病。该病是最常见的一种功能性肠道疾病。欧美国家成人患病率为欧美国家成人患病率为10102020；我国；我国为为10%10%左右。左右。患者以中青年居多，患者以中青年居多，5050岁以后首次发病者岁以后首次发病者少见。少见。女性多见：男女比例：女性多见：男女比例：1 1：2 2，症状反复发生，症状反复发生，与其他功能性肠病有症状重叠与其他功能性肠病有症状重叠降低生活质量降低生活质量增加医疗费用增加医疗费用33第二节第二
24、节 肠易激综合征肠易激综合征临床上据排便特点和粪便形状可临床上据排便特点和粪便形状可分为分为腹泻型、便秘型和混合型腹泻型、便秘型和混合型。西方国家便秘型多见，我国西方国家便秘型多见，我国以腹以腹泻型泻型为主。为主。34第二节第二节 肠易激综合征肠易激综合征 病因和发病机制病因和发病机制 本病的病因及发病机制尚不清楚，与精本病的病因及发病机制尚不清楚，与精神因素有关。神因素有关。目前认为，目前认为，IBSIBS的病理生理学基础主要是的病理生理学基础主要是胃肠道动力异常胃肠道动力异常和和内脏感觉异常内脏感觉异常，而造成，而造成这些变化的机制尚未阐明。这些变化的机制尚未阐明。据认为据认为肠道感染肠道
25、感染和和精神心理障精神心理障碍是碍是IBSIBS发发病的重要因素。病的重要因素。351.1.胃肠动力学异常胃肠动力学异常2.2.内脏感觉异常内脏感觉异常3.3.肠道感染后肠道感染后4.4.胃肠道激素胃肠道激素5.5.精神心理障碍精神心理障碍 【病因和发病机制】【病因和发病机制】36内脏敏感内脏敏感动力障碍动力障碍精神因素精神因素感染感染病因与机制病因与机制激素激素IBS37症状严重而顽固者，经一般治疗与药物治疗无效者，应给与心理行为治疗，包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法与生物反馈治疗等。粪便排出过程异常（排便费力、排便紧迫感、排便不尽感）；（总是去安慰，常常去帮助，有时能治愈）；一元论原则(整
26、体观）：最后能用一种疾病，解释患者所有的临床症状、体征及辅助检查结果。第一节 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）（1）45岁以上，近期出现消化不良症状；功能性消化不良：（functional dyspepsia,FD），是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。（2）、甲基纤维素等容积性泻药。如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸杆菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，对腹泻腹胀有一定疗效药 物 用 法 维持剂量但全身状况却不受影响。要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。定义:肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种
27、以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。以下症状不是诊断所必须，但属于常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：餐后饱胀和早饱、上腹痛、上腹部灼热感、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。第一节 功能性消化不良（functional dyspepsia）西咪替丁 400mg bid，400mg qN常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状可发生变化，起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。药 物 用 法 维持剂量 IBS IBS的生理特征的生理特征 胃肠胃肠动力改变动力改变 内脏内脏高敏感性高敏感性脑脑-肠轴肠轴调控紊乱
28、调控紊乱自主神经、自主神经、激素变化激素变化遗传和环境遗传和环境胃肠感染后胃肠感染后心理社会心理社会IBSIBSDrossman DA et al.Gastroenterology,2002;123Drossman DA et al.Gastroenterology,2002;12338临床表现临床表现起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可达数年至数十年。但全身状况却病程可达数年至数十年。但全身状况却不受影响。不受影响。精神、饮食等因素常诱发症状复发或加精神、饮食等因素常诱发症状复发或加重。重。最主要的临床表现为最主要的临床表现为腹痛或腹部不适与腹痛或腹部不
29、适与排便习惯和粪便性状的改变排便习惯和粪便性状的改变。39【临床表现】【临床表现】（一）腹痛（一）腹痛 几乎所有几乎所有IBSIBS患者都有不同程度的腹痛，患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹部和左下腹部多见，部位不定，以下腹部和左下腹部多见，多在排便排气后缓解。多在排便排气后缓解。睡眠中痛醒者极少睡眠中痛醒者极少。40【临床表现】【临床表现】（二）腹泻型（二）腹泻型IBS IBS 排便较急，一般大便每日排便较急，一般大便每日3 35 5次左右，少次左右，少数严重发作期可达十数次。数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液
30、，部分患者粪质少而粘液样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。量很多。排便不影响睡眠。排便不影响睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。部分患者腹泻与便秘交替发生。41【临床表现】【临床表现】（三）便秘型（三）便秘型IBSIBS 排便困难，粪便干结，量少，排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。（四）其他消化道症状（四）其他消化道症状 多伴有腹胀感、可有排便不尽感、多伴有腹胀感、可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。良症状。42【临床表现】【临床表现】（五）全身症状（五）全身症状 相当部分患者可有
31、失眠、焦虑、抑郁、头相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。晕、头痛等精神症状。（六）体征（六）体征 无明显体征。可在相应部位有轻压痛。部无明显体征。可在相应部位有轻压痛。部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指诊可感到分患者可触及腊肠样肠管，直肠指诊可感到肛门痉挛，张力较高，可有触痛。肛门痉挛，张力较高，可有触痛。43临床表现临床表现腹腹痛痛腹腹泻泻便便秘秘全全身身症症状状其其它它44【临床表现】【临床表现】（七）分型（七）分型 据临床特征可分为据临床特征可分为 腹泻型、腹泻型、便秘型、便秘型、腹泻与便秘交替型腹泻与便秘交替型。45【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】目前使用罗马目前
32、使用罗马诊断标准，包括：诊断标准，包括：1.1.病程至少病程至少6 6个月且近个月且近3 3个月来持续存个月来持续存在腹部不适或腹痛。伴有以下特点至在腹部不适或腹痛。伴有以下特点至少少2 2项：项：排便后症状改善；排便后症状改善；发作时伴有排便频率的改变；发作时伴有排便频率的改变；发作时伴有粪便性状（外观）改变。发作时伴有粪便性状（外观）改变。46【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】2.2.以下症状不是诊断所必须，但属于常见症状，以下症状不是诊断所必须，但属于常见症状，这些症状越多越支持这些症状越多越支持IBSIBS的诊断：的诊断：排便频率异常（排便频率异常（3 3 次周或次周或3 3次日）；
33、次日）；粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；稀水粪）；粪便排出过程异常（排便费力、排便紧迫感、粪便排出过程异常（排便费力、排便紧迫感、排便不尽感）；排便不尽感）；排黏液便；排黏液便；腹胀。腹胀。47由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结締组织病及精神病；据认为肠道感染和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。（阿米替林、地昔帕明）Gastroenterology,2002;123（3）消化不良症状进行性加重。根据临床特点，最新的罗马标准将本病分为两个临床亚型：尼扎替丁 150mg bid，150mg qN教育患者养成良好的生活习
34、惯，饮食上避免诱发症状的食物，高纤维素饮食可改善便秘；对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和胃肠动力药可换用或合用。依托必利：50mg,tid（cimetidine）（cimetidine）发作时伴有排便频率的改变；因症状不同而有不同命名。莫沙必利：5mg，tid欧美国家成人患病率为1020；助消化药：复方消化酶制剂可作为消化不良的辅助用药，改善与进餐有关的上腹胀，食欲差等症状。目前使用罗马诊断标准，包括：对失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状者。【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】3.3.缺乏可解释症状的形态学改变缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常和生化异常。48【诊
35、断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴。别，其中应注意与常见的乳糖不耐受别，其中应注意与常见的乳糖不耐受鉴别。鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，特别是功能性便秘或药物不良反别，特别是功能性便秘或药物不良反应导致的便秘。应导致的便秘。49【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】诊断程序诊断程序 IBSIBS为排除性诊断，首先应判为排除性诊断，首先应判断患者有无器质性疾病。断患者有无器质性疾病。经详细的病史询问和系统的体
36、格检查，当经详细的病史询问和系统的体格检查，当发现报警征象：发现报警征象：发热、体重下降、便血或黑便、发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块贫血、腹部包块以及其他不能解释的症状和体以及其他不能解释的症状和体征时，应进行相关的检查。对新近出现症状的征时，应进行相关的检查。对新近出现症状的患者或症状逐渐加重、发作症状与以往不同、患者或症状逐渐加重、发作症状与以往不同、年龄年龄4040岁、有结直肠癌家族史者，建议常规岁、有结直肠癌家族史者，建议常规行结肠镜或行结肠镜或X X线钡剂灌肠检查。线钡剂灌肠检查。50 IBS IBS患者的患者的“报警症状报警症状”报报警警症症状状发热发热体重下降体重下降
37、 粪隐血粪隐血试验阳性试验阳性贫血贫血 肿瘤家族史肿瘤家族史筛查筛查粪隐血试验粪隐血试验血常规、血沉血常规、血沉异常体征异常体征美国胃肠病学会美国胃肠病学会IBSIBS诊治建议诊治建议Gastroenterology,2002,123:2105-2107Gastroenterology,2002,123:2105-210751诊断诊断症状症状排除存在器质性病变排除存在器质性病变标准标准这也是一个排它性诊断！这也是一个排它性诊断！52【治疗】【治疗】（一）一般治疗（一）一般治疗详细询问病史发现促发因素，祛除促发因素；详细询问病史发现促发因素，祛除促发因素；告知患者告知患者IBS的诊断，并详细解释
38、该病的性质，的诊断，并详细解释该病的性质，解除患者的顾虑，提高患者对治疗的信心。（解除患者的顾虑，提高患者对治疗的信心。（总总是去安慰，常常去帮助，有时能治愈）；是去安慰，常常去帮助，有时能治愈）；教育患者养成良好的生活习惯，饮食上避免诱发教育患者养成良好的生活习惯，饮食上避免诱发症状的食物，高纤维素饮食可改善便秘；症状的食物，高纤维素饮食可改善便秘；对失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。对失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。53治疗治疗个个体体化化原原则则药物治疗药物治疗一般治疗一般治疗解解痉痉止止泻泻促促动动力力泻泻药药内内脏脏感感觉觉其其它它心理与行为冶法心理与行为冶法54治疗治疗 （二）药物对症治
39、疗（二）药物对症治疗 1.1.胃肠解痉药胃肠解痉药 （1 1）、匹维溴按按：）、匹维溴按按：50mg,po,tid,50mg,po,tid,为胃肠道为胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，不良反应少。平滑肌的钙通道阻滞剂，不良反应少。（2)2)、阿托品阿托品 （2 2）、山莨菪碱（）、山莨菪碱（654-2654-2）（3 3）、东莨菪碱）、东莨菪碱 55治疗治疗2.2.止泻药止泻药 （1 1）洛哌丁胺（易蒙停），）洛哌丁胺（易蒙停），2mg2mg，po,tid.po,tid.（2 2）地芬诺脂）地芬诺脂3.3.泻药泻药:(1(1）、聚乙二醇电解质散、乳果糖、山梨醇等）、聚乙二醇电解质散、乳果糖、山梨醇等
40、渗透性轻泻剂。渗透性轻泻剂。（2 2）、甲基纤维素等容积性泻药。）、甲基纤维素等容积性泻药。56IBSIBS的药物治疗的药物治疗4.4.抗抑郁药抗抑郁药 抗抑郁药用于中抗抑郁药用于中-重度疼痛者重度疼痛者可改变肠道生理功能可改变肠道生理功能 （内脏敏感性、动力、分泌）（内脏敏感性、动力、分泌）剂量小于治疗抑郁症剂量小于治疗抑郁症常应用三环类抗抑郁药常应用三环类抗抑郁药 （阿米替林、地昔帕明）（阿米替林、地昔帕明）一般不推荐抗焦虑药（疗效差、躯体依赖一般不推荐抗焦虑药（疗效差、躯体依赖性、与其他药物、酒精等有相互作用性、与其他药物、酒精等有相互作用）。57上腹痛综合征（epigastric pa
41、in syndrome,EPS):上腹痛和（或）上腹部灼热感。IBS的生理特征餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感。以功能性消化不良（Functional dyspepsia,FD),肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS）多见。（nizatidine）（2）、甲基纤维素等容积性泻药。据认为肠道感染和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。IBD：是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状。餐后饱胀和早饱、上腹痛、上腹部灼热感、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等
42、。（1）45岁以上，近期出现消化不良症状；（2）、山莨菪碱（654-2）抗抑郁药用于中-重度疼痛者(1）、聚乙二醇电解质散、乳果糖、山梨醇等渗透性轻泻剂。胃底对食物的容受性舒张功能下降适应于以上腹痛或上腹部灼热感为主要表现者，可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。发作时伴有排便频率的改变；多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。内脏感觉过敏:研究发现功能性消化不良患者胃的感觉容量明显低于正常人，内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合的水平的异常有关。与其他功能性肠病有症状重叠实现有效的医患关系的基础IBSIBS的药物治疗的药物治疗5.5.肠道微生态制剂：肠道微生态制剂：如双歧杆菌、乳酸
43、杆菌、酪酸杆菌如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸杆菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，对等制剂，可纠正肠道菌群失调，对腹泻腹胀有一定疗效腹泻腹胀有一定疗效58治疗治疗（三）心理和行为治疗（三）心理和行为治疗症状严重而顽固者，经一般治疗症状严重而顽固者，经一般治疗与药物治疗无效者，应给与心理与药物治疗无效者，应给与心理行为治疗，包括心理治疗、认知行为治疗，包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法与生物反馈治疗治疗、催眠疗法与生物反馈治疗等。等。59西咪替丁 400mg bid，400mg qN一般不推荐抗焦虑药（疗效差、躯体依赖性、与其他药物、酒精等有相互作用）对失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。多带有粘液，部分患者粪质
44、少而粘液量很多。主要症状包括：一元论原则(整体观）：最后能用一种疾病，解释患者所有的临床症状、体征及辅助检查结果。上腹痛综合征（epigastric pain syndrome,EPS):上腹痛和（或）上腹部灼热感。第一节 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）（2）、山莨菪碱（654-2）依托必利：50mg,tid功能性消化不良的病因和发病机制至今尚未清楚。胃肠道动力障碍:包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。（3）消化不良症状进行性加重。美国胃肠病学会IBS诊治建议精神和社会因素：一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。依托必利：50mg,tid奥美拉唑（omeprazole）20 mg bid 20mg qd副作用：headache、diarrhea、nausea欧美国家流行病学调查显示，普通人群中有消化不良症状者占19-41%，而我国的调查资料显示功能性消化不良占消化内科专科门诊的50%左右。第二节 肠易激综合征实现有效的医患关系的基础实现有效的医患关系的基础 提高患者的对治疗的满意度提高患者的对治疗的满意度坚持治疗坚持治疗减轻患者的临床症状减轻患者的临床症状使患者获得健康结果，提高生活质量使患者获得健康结果，提高生活质量
