1、医疗机构医疗机构不良执业行为记分不良执业行为记分管理工作管理工作 法律依据法律依据 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、中中华人民共和国母婴保健法华人民共和国母婴保健法、医疗机构医疗机构管理条例管理条例、医疗机构校验管理办法医疗机构校验管理办法(试试行行)适用范围适用范围 不良执业行为指山东省境内的各级各不良执业行为指山东省境内的各级各类医疗机构，在医疗、预防、保健等医疗类医疗机构，在医疗、预防、保健等医疗服务过程中有违反有关法律、法规、规范、服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。技术操作规程等规定的行为。职责分工职责分工 省级卫生行政部门、中医药管理部
2、门主省级卫生行政部门、中医药管理部门主管全省医疗机构不良执业行为的记分管理管全省医疗机构不良执业行为的记分管理工作，并负责对各级卫生行政部门记分管工作，并负责对各级卫生行政部门记分管理工作进行指导和监督。理工作进行指导和监督。各级各类医疗机构的记分管理工作由核各级各类医疗机构的记分管理工作由核准其登记的卫生行政部门（以下简称登记准其登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。机关）负责。记分将作为医疗机构的登记机关记分将作为医疗机构的登记机关对其进行校验的重要依据。对其进行校验的重要依据。工作要求工作要求 各级卫生行政部门要按照分级管理和各级卫生行政部门要按照分级管理和属地管理相结合的原则，采
3、用日常监管、属地管理相结合的原则，采用日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行监督检查，合等多种形式，对医疗机构进行监督检查，每年督查至少一次。每年督查至少一次。工作分工工作分工 省卫生厅负责驻济省部属医疗机构的监督检查。省卫生厅负责驻济省部属医疗机构的监督检查。各市卫生局负责辖区内由省卫生厅发放各市卫生局负责辖区内由省卫生厅发放医疗机构执医疗机构执业许可证业许可证医疗机构的监督检查。医疗机构的监督检查。各区卫生行政部门负责辖区内除市卫生行政部门监督各区卫生行政部门负责辖区内除市卫生行政部门监督以外的其他医疗机构的监管。以外
4、的其他医疗机构的监管。省卫生厅同时采取对大型医疗机构巡查等方式加强省省卫生厅同时采取对大型医疗机构巡查等方式加强省厅发放厅发放医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证医疗机构的监督管理，对医疗机构的监督管理，对其他医疗机构进行随机抽查。其他医疗机构进行随机抽查。各级卫生部门对于监督检查中发现医疗机构的不良执各级卫生部门对于监督检查中发现医疗机构的不良执业行为，于检查结束后业行为，于检查结束后1515日内制作日内制作医疗机构不良执业行医疗机构不良执业行为记分通知书为记分通知书（以下简称（以下简称通知书通知书附件附件3 3），并及时移），并及时移交登记机关进行记分登记。交登记机关进行记分登记。记分管理
5、周期及程序记分管理周期及程序 医疗机构不良执业行为实行年度累积记分管理。从医医疗机构不良执业行为实行年度累积记分管理。从医疗机构取得疗机构取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证之月起计算，满之月起计算，满1212个个月为一个周期，期满后，该周期内的积分清除，重新开始月为一个周期，期满后，该周期内的积分清除，重新开始积分。积分。卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场监督笔录上做好记录，要求医疗机构行为的，应当在现场监督笔录上做好记录，要求医疗机构当事人及负责人签字确认，并告知医疗机构立即或者限期当事人及负责人签字确认，并告
6、知医疗机构立即或者限期改正。对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的改正。对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处理。不得以记分代替或降低卫生行政同时依法予以行政处理。不得以记分代替或降低卫生行政处罚。处罚。卫生行政部门应当在监督检查后的卫生行政部门应当在监督检查后的1515个工作日内制作个工作日内制作通知书通知书，并及时送达该医疗机构和登记机关。，并及时送达该医疗机构和登记机关。累积记分的相应处理：累积记分的相应处理：医疗机构在一个记分周期内，不良记分半年累积为医疗机构在一个记分周期内，不良记分半年累积为6 6分或年度累计为分或年度累计为1010分的，给予通报批评，
7、并限期整改；分的，给予通报批评，并限期整改；不良记分半年累积为不良记分半年累积为8 8分或年度累计为分或年度累计为1515分的，登记分的，登记机关在办理校验时，给予机关在办理校验时，给予1 1至至6 6个月的暂缓校验期；个月的暂缓校验期；不良记分半年累积超过不良记分半年累积超过1010分或年度累计超过分或年度累计超过2424分的，分的，以及在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积为以及在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积为6 6分的，认定其不能通过校验，降低医院等级并注销相应分的，认定其不能通过校验，降低医院等级并注销相应执业科目，直至注销其执业科目，直至注销其医疗机构执业许可证医
8、疗机构执业许可证。公示与处理：公示与处理：登记机关定期公示医疗机构不良执业行为记分情况。登记机关定期公示医疗机构不良执业行为记分情况。医疗机构不良执业行为年度累积记分为医疗机构不良执业行为年度累积记分为1010分及以上的，分及以上的，登记机关应当对该医疗机构提出警示，并及时将该医疗机登记机关应当对该医疗机构提出警示，并及时将该医疗机构记分情况告知其上级主管部门。构记分情况告知其上级主管部门。医疗机构不良执业行为积分达到医疗机构不良执业行为积分达到2424分时，登记机关以分时，登记机关以书面形式通知该医疗机构的上级主管部门，并建议对其法书面形式通知该医疗机构的上级主管部门，并建议对其法定代表人或
9、负责人进行诫勉谈话及相关法律知识的培训，定代表人或负责人进行诫勉谈话及相关法律知识的培训，督促其对不良执业行为进行整改。督促其对不良执业行为进行整改。医疗机构不良执业行为记分医疗机构不良执业行为记分项目及分值项目及分值 记记1 1分分（一）未经批准或者未按规定，使用未在本医疗机构内注册（一）未经批准或者未按规定，使用未在本医疗机构内注册的医师、护士从事诊疗活动的；的医师、护士从事诊疗活动的；（二）从事医疗美容、性病诊疗、放射诊疗、人类辅助生殖（二）从事医疗美容、性病诊疗、放射诊疗、人类辅助生殖等专项技术的工作人员不符合相关专业技术要求的；等专项技术的工作人员不符合相关专业技术要求的；（三）（三
10、）医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证正本未按规定悬挂在醒目位正本未按规定悬挂在醒目位置的；置的；（四）医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一（四）医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的；致的；（五）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；（五）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；（六）病历的印制、书写及管理不符合相关要求；（六）病历的印制、书写及管理不符合相关要求；（七）处方的印制、书写不符合相关要求；（七）处方的印制、书写不符合相关要求；（八）血液出入库等相关记录不健全或不规范的；（八）血液出入库等相关记录不健全或不规范的；（九）输血后血样、血袋的保存不
11、符合相关规定的；（九）输血后血样、血袋的保存不符合相关规定的；（十）未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及定期（十）未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及定期考核的；考核的；（十一）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活（十一）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的；动的；（十二）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的；（十二）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的；（十三）因医患纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访（十三）因医患纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访3 3次（含次（含3 3次）以上的。次）以上的。记记2 2分分（一）未经变更登记，医疗机构改变名称、类别、性质、服
12、（一）未经变更登记，医疗机构改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象的；务方式、服务对象的；（二）未经变更登记（二）未经变更登记,医疗机构空设诊疗科目的；医疗机构空设诊疗科目的；（三）医疗机构不按规定申请校验的；（三）医疗机构不按规定申请校验的；（四）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；（四）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；（五）使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；（五）使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；（六）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的（六）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的(在乡、民族在乡、民族乡、镇医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据乡、镇医疗
13、、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外)；（七）使用未取得处方权的人员开具处方的；（七）使用未取得处方权的人员开具处方的；（八）使用未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的人员（八）使用未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的人员开具麻醉药品、第一类精神药品处方的；开具麻醉药品、第一类精神药品处方的；（九）使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责（九）使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工作的
14、；作的；（十）交叉配血不符合相关规定的；（十）交叉配血不符合相关规定的；（十一）输血科有过期试剂的；（十一）输血科有过期试剂的；（十二）其他违反临床用血有关规定的；（十二）其他违反临床用血有关规定的；（十三）实验室未按照规定参加室间质评的；（十三）实验室未按照规定参加室间质评的；（十四）实验室未开展室内质控或室内质控的开展不符合相（十四）实验室未开展室内质控或室内质控的开展不符合相关规定的；关规定的；（十五）实验室有过期试剂的；（十五）实验室有过期试剂的；（十六）其他违反医疗机构临床实验室有关规定的；（十六）其他违反医疗机构临床实验室有关规定的；（十七）未按规定执行消毒、隔离制度；（十七）未按
15、规定执行消毒、隔离制度；（十八）传染病防治管理不符合相关法律、法规等规定的；（十八）传染病防治管理不符合相关法律、法规等规定的；（十九）对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；（十九）对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；（二十）取得（二十）取得放射诊疗许可证放射诊疗许可证的医疗机构违反有关放射的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；诊疗相关规定和要求的；（二十一）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医（二十一）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；（二十二）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违二十二）
16、医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；反规定从事医疗卫生信息服务的；（二十三）篡改（二十三）篡改医疗广告审查证明医疗广告审查证明内容发布医疗广告以内容发布医疗广告以及被撤销及被撤销医疗广告审查证明医疗广告审查证明的；的；（二十四）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；（二十四）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；（二十五）因医患纠纷信访处置不当，发生（二十五）因医患纠纷信访处置不当，发生1 1起集体来省赴起集体来省赴京上访事件的；京上访事件的；（二十六）以雇佣（二十六）以雇佣“医托医托”等不正当方法招徕病人的；等不正当方法招徕病人的；（二十七）其他违反卫生行政规
17、章制度、诊疗规范、技术操（二十七）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的；作规范、各级各类人员岗位责任制的；（二十八）虽已实施准入，但设备、人员等基础条件达不到（二十八）虽已实施准入，但设备、人员等基础条件达不到技术准入相关标准的；技术准入相关标准的；（二十九）普通病房床位和护士的比例未达到（二十九）普通病房床位和护士的比例未达到1 1：0.40.4的。的。记记4 4分分（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变或增加执业地点的；（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变或增加执业地点的；（二）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展（二）未经许可，医疗机构以与其
18、他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；诊疗活动的；（三）使用未经注册的医师、护士、外籍医师从事诊疗活动（三）使用未经注册的医师、护士、外籍医师从事诊疗活动的；的；（四）使用未取得（四）使用未取得母婴保健技术考核合格证书母婴保健技术考核合格证书的人员从的人员从事母婴保健技术服务的；事母婴保健技术服务的；（五）出具虚假医学证明文件的；（五）出具虚假医学证明文件的；（六）未经批准擅自开展艾滋病初筛实验室或基因扩增实验（六）未经批准擅自开展艾滋病初筛实验室或基因扩增实验室的；室的；（七）未取得（七）未取得医疗广告审查证明医疗广告审查证明，擅自发布医疗广告，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座
19、、健康热线等形式发以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；布或变相发布医疗广告的；（八）未取得（八）未取得放射诊疗许可证放射诊疗许可证擅自开展放射诊疗服务的；擅自开展放射诊疗服务的；（九）未按规定配置、使用大型医用设备的；（九）未按规定配置、使用大型医用设备的；（十）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任（十）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的；的；(十一十一)隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；的；（十二）未按有关法律、法规及相关文件规定实施技术准入，（十二）未按有关法律、法规
20、及相关文件规定实施技术准入，擅自开展医疗技术的；擅自开展医疗技术的；（十三）全省护理服务示范病房床位和护士的比例未达到（十三）全省护理服务示范病房床位和护士的比例未达到1 1：0.60.6的。的。记记6 6分分（一）使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者（一）使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；职称的人员从事诊疗活动的；（二）转让、出借（二）转让、出借医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证或者借用、冒用或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；其他医疗机构名义从事诊疗活动的；（三）非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他（三）非营利性医疗机构
21、将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构人员或机构,承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；活动的；（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；（五）未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目（五）未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的；超出核准范围的；（六）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊（六）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；娠的；（七）未按卫生行政部门关于技术准入有关规定引进、实施医（七）未按卫生行政部门关于技术准入有关规定引进、实施医疗技术的；疗技术
22、的；（八）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、（八）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；失效药品或者违禁药品的；（九）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任；（九）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任；（十）发生重大安全责任事故的；（十）发生重大安全责任事故的；（十一）复用一次性医疗用品的；（十一）复用一次性医疗用品的；（十二）医院感染暴发事件的报告与处理不符合相关要求的；（十二）医院感染暴发事件的报告与处理不符合相关要求
23、的；记记1212分分（一）使用非法定血源或者非法采供血的；（一）使用非法定血源或者非法采供血的；（二）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；（二）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；（三）不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传染病传（三）不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传染病传播、流行或者其他严重后果的；播、流行或者其他严重后果的；（四）发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；（四）发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；（五）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行（五）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。为的。注意：注意：1 1、记分项目
24、涉及违规人员的，按每人、记分项目涉及违规人员的，按每人次记相应的分值。次记相应的分值。2 2、医疗机构不良执业行为给患者造成、医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响、整改不到位伤害或者造成不良社会影响、整改不到位的，卫生行政部门应当给予加倍记分。的，卫生行政部门应当给予加倍记分。3 3、违反其他有关规定的，可根据情况、违反其他有关规定的，可根据情况酌情扣分。酌情扣分。医疗机构不良执业行为记分通知书医疗机构不良执业行为记分通知书 ：本机关于本机关于 年年 月月 日查明你单位存在以下不日查明你单位存在以下不良执业行为：良执业行为：根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的有关规定，决定予以你单位不良执业记分有关规定，决定予以你单位不良执业记分 分。分。卫生行政部门（盖章）卫生行政部门（盖章）年年 月月 日日 备注：本通知书一式三份，一份存监督执法案备注：本通知书一式三份，一份存监督执法案卷，一份交登记机关存医疗机构不良执业行为档案，卷，一份交登记机关存医疗机构不良执业行为档案，一份交当事医疗机构。一份交当事医疗机构。谢谢 谢谢
